（優(yōu)選）抗栓藥物簡介當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)血栓的形成

血栓形成的原因

血小板與凝血

凝血因子與凝血瀑布抗栓藥物分類

抗血小板藥物

抗凝藥物

溶栓藥物

降纖藥物當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)血栓的形成動態(tài)平衡凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)打破動態(tài)平衡是導(dǎo)致血栓形成的原因1.血液高凝狀態(tài)脫水，妊娠產(chǎn)后，手術(shù)后，高脂血癥（或高脂飲食），腎病綜合征，吸煙及腫瘤等。2.內(nèi)皮細(xì)胞受損靜脈內(nèi)膜炎癥、動脈粥樣硬化、風(fēng)濕性疾病、感染性疾?。?xì)菌性心內(nèi)膜炎）、心肌梗死等3.血液動力學(xué)改變長期制動、動脈瘤、心臟室壁瘤當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)CompanyLogo血管損傷血管內(nèi)皮下組織血管收縮血小板激活（粘附、聚集、釋放）凝血系統(tǒng)激活血小板止血栓（初步止血）纖維蛋白形成血凝塊形成（有效止血）生理性止血過程示意圖5-HTTXA2當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)血小板激活與血栓形成CompanyLogo當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)凝血因子I纖維蛋白原FibrinogenVIII抗血友病因子（AHF)

AntihemophilicfactorII凝血酶原ProthrombinIX血漿凝血激酶（PTC)PlasmathromboplastinIII組織凝血酶TissuethromboplastinX凝血酶原激酶原Strart-powerfactorIVCa2+XI血漿凝血激酶前質(zhì)(PTA)

PlasmathromboplastinprecursorsV前加速素ProaccelerinXII接觸因子HagemanfactorVII前轉(zhuǎn)變素ProconvertinXIII纖維蛋白穩(wěn)定因子Fibrinstabilizingfactor當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（接觸性血栓途徑）

外源性凝血系統(tǒng)（自身血栓途徑）

凝血機(jī)制—凝血瀑布XIIa血小板激活當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)血栓的類型動脈系統(tǒng)血栓形成

高度依賴血小板

抗血小板+抗凝治療靜脈系統(tǒng)血栓形成

對血小板依賴較低

抗凝治療為主心腔內(nèi)血栓形成

對血小板依賴介于動靜脈之間

高?；颊呖鼓委煘橹鳎臀；颊呖寡“逯委煯?dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)動脈血栓形成管腔小，壓力高，流速快，剪切應(yīng)力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓。動脈

TMPGI2預(yù)防和治療動脈系統(tǒng)血栓抗血小板+抗凝治療當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)靜脈血栓形成靜脈

TMPGI2預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主管腔大，壓力低，流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集，但易于觸發(fā)、激活、啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓。當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)抗血小板藥物CompanyLogo當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)抗血小板藥物的分類一、血小板膜受體拮抗劑血小板ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹定、替格瑞洛、腺苷膠原受體拮抗劑：GKWEWGGPK九肽5-羥色胺受體拮抗劑：沙格雷酯腎上腺素能受體拮抗劑：β受體拮抗劑當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)抗血小板藥物的分類二、影響花生四烯酸代謝的藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林、消炎痛、保泰松TXA2合成酶抑制劑：奧扎格雷鈉、咪唑類藥物血栓素A2（TXA2）受體拮抗劑：塞曲司特當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)抗血小板藥物的分類三、升高血小板內(nèi)cAMP的藥物腺苷酸環(huán)化酶抑制劑：前列腺素E、PGI2（依前列醇）、貝前列素鈉磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑（培達(dá)）、雙嘧達(dá)莫當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)抗血小板藥物的分類四、纖維蛋白酶受體（Ⅱb/Ⅲa受體）拮抗劑（作用最強(qiáng)的抗血小板藥物）非肽類：拉米非班、替羅非班合成肽：依替巴肽抗血小板單克隆抗體：阿昔單抗五、其他鈣拮抗劑、硝酸類藥物、維生素E、PFA拮抗劑等。當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)CompanyLogo當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)抗凝藥物CompanyLogo當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)抗凝藥物的分類普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝葵鈉維生素K拮抗劑Xa因子拮抗劑IIa因子拮抗劑當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)常用肝素類藥物的對比名稱劑量抗Xa／抗Ⅱa生物利用度劑型低分子肝素鈉（吉派林）0.5ml：5000U＞1.5—水針劑低分子肝素鈣（速碧林）0.4ml：4100U0.6ml：6150U3.689.6水針劑低分子肝素鈣（立邁青）5000U4.092.1粉針劑依諾肝素鈉（克賽）0.4ml：4000U0.6ml：6000U3.891.0水針劑達(dá)肝素鈉（法安明）0.2ml：5000U1.985.0水針劑磺達(dá)肝癸鈉（安卓）0.5ml：2.5mgXa因子拮抗劑—水針劑當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)磺達(dá)肝葵鈉的作用機(jī)理間接的Xa因子拮抗劑其抗血栓活性是抗凝血酶III介導(dǎo)的對因子Xa選擇性抑制的結(jié)果。而對因子Xa的中和作用打斷了凝血級聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增長。當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)肝素/低分子肝素的局限性肝素（靜脈注射給藥）靜脈注射給藥使得長期應(yīng)用和/或家庭應(yīng)用變得不現(xiàn)實(shí)有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險需要監(jiān)測血小板計數(shù)長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險低分子肝素皮下注射給藥有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)華法林的作用機(jī)理華法林是香豆素類抗凝劑，在體內(nèi)有對抗維生素K的作用。可以抑制維生素K參與的凝血因子II、VII、IX、X在肝臟的合成。當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)VitK拮抗劑的局限性藥理學(xué)性質(zhì)復(fù)雜治療窗窄—很難保持在治療劑量范圍內(nèi)與很多藥物和食物之間存在相互作用起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效劑量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定劑量）大出血和微小出血風(fēng)險當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)直接凝血酶抑制劑：阿加曲班直接滅活凝血酶（因子IIa）的活性，對凝血酶產(chǎn)生沒有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生治療劑量下對血小板功能無影響，不導(dǎo)致血小板減少癥當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)直接凝血酶抑制劑：比伐盧定是水蛭素來源的水蛭肽-1，無需抗凝血酶，可抑制血塊連接凝血酶，不與血漿蛋白結(jié)合，可發(fā)揮穩(wěn)定的抗凝作用，也不引起血栓性血小板減少性紫癜。當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)理想抗凝藥的特點(diǎn)口服療效可預(yù)測治療窗寬固定劑量無需監(jiān)測與食物、藥物相互作用小當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)新型口服抗凝藥口服的Xa因子抑制劑

利伐沙班、阿哌沙班口服的直接凝血酶抑制劑

達(dá)比加群酯當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)利伐沙班（Rivaroxaban拜瑞妥）主要參數(shù)1.分子量4362.作用位點(diǎn)Xa因子3.達(dá)到峰值所需時間3h(2~4h)4.半衰期5~13h5.生物利用度(%)806.代謝1/3腎臟(原形)1/3腎臟(活性代謝產(chǎn)物)1/3膽汁7.對凝血指標(biāo)的影響PT（）、APTT8.劑量10mgqdp.o當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)利伐沙班特殊情況下的應(yīng)用

性別、年齡

(>18y)、體重10mgqdp.o

不用調(diào)整劑量。

腎損害輕度(CCr50–80mL/min)或中度

(CCr30–49mL/min)腎損害，不用調(diào)整劑量嚴(yán)重(CCr15–29mL/min)腎損害，和中度腎損害患者應(yīng)慎用。CCr<

15mL/min的患者不推薦使用。肝損害肝病伴凝血障礙和臨床相關(guān)性出血危險者禁用。中度肝損害(ChildPugh

B)的肝硬化患者，若無相關(guān)凝血障礙，可慎用。其它肝病患者不需劑量調(diào)整。不能合并用藥強(qiáng)的CYP3A4誘導(dǎo)劑：Rifampicin唑類抗真菌藥

：除FluconazoleHIV-蛋白酶抑制劑當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)幾種常用藥物藥物獲批的劑量及適應(yīng)癥根據(jù)腎功能減量（EMA批準(zhǔn)）老年人的特殊考慮或既往發(fā)生卒中者阿司匹林75-100mgqd（血管事件的二級預(yù)防）一級預(yù)防：未確定獲益＞風(fēng)險氯吡格雷75mgqd維持（ACS、PCI）年齡≧75歲接受溶栓的STEMI患者，不推薦300mg負(fù)荷劑量替格瑞洛90mgbid維持（ACS）患COPD/哮喘或嚴(yán)重竇房結(jié)疾病慎用，既往有腦出血禁用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑體重調(diào)整的靜脈注射+靜滴，劑量根據(jù)分子量而不同（高危ACS）替羅非班：若CrCl＜30ml/min，靜滴量減半年齡≧70歲者慎用，30天內(nèi)有腦出血或缺血性卒中者禁用替羅非班，溶栓的STEMI患者禁用當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)藥物獲批的劑量及適應(yīng)癥根據(jù)腎功能減量（EMA批準(zhǔn)）老年人的特殊考慮或既往發(fā)生卒中者維生素K拮抗劑：華法林根據(jù)INR調(diào)整劑量（房顫、VTE、機(jī)械瓣膜置入）老年人需密切監(jiān)測達(dá)比加群110mgbid（不能用于VTE）150mgbid（非瓣膜病房顫，VTE）若CrCl＜30ml/min禁用對于年齡≧75歲的患者，110mgbid顱外大出血發(fā)生率并不顯著低于華法林，150mgbid發(fā)生率更高利伐沙班20mgqd（VTE前21天15mgbid）（非瓣膜病房顫，VTE）若CrCl為15-49ml/min，給予15mg若CrCl＜15ml/min禁用不需根據(jù)年齡調(diào)整劑量比伐盧定0.75mg/kg靜推+1.75mg/kg/h靜滴4小時（接受PCI的ACS患者）若CrCl為30-59ml/min，靜滴減至1.4mg/h若CrCl＜30ml/min禁用CompanyLogo當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)幾種常用藥物藥物獲批的劑量及適應(yīng)癥根據(jù)腎功能減量（EMA批準(zhǔn)）老年人的特殊考慮或既往發(fā)生卒中者普通肝素（UFH）根據(jù)APTT調(diào)整（ACS、PCI、VTE）可用于嚴(yán)重腎功能損傷者（CrCl＜15ml/min）低分子肝素（LMWHs）根據(jù)分子量和適應(yīng)癥調(diào)整（ACS、PCI、VTE）若CrCl＜30ml/min應(yīng)減量（如bid減為qd）年齡≧75歲者由1mg/kgbid減量至0.75mg/kg；溶栓者不能給予30mg靜推磺達(dá)肝癸鈉2.5mgqd（ACS、VTE）若ACS患者CrCl為20-50ml/min，可考慮給予1.5mgqd，若CrCl＜20ml/min禁用CompanyLoCrgo當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期一\10點(diǎn)溶栓藥物第一代溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶第二代溶栓藥物：重組織型