心力衰竭患者的心律失常治療第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二一、非持續(xù)性室性、室上性心律失常

室早、非持續(xù)性室速、房早、短陣房速二、持續(xù)性室上性、室性心律失常

心房顫動持續(xù)性室速、室上速室顫第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二幾乎所有心衰患者均可記錄到室性心律失常(Holter)多形、成對室早87%(PVCs)非持續(xù)性室速54%(NSVT)(AJC1986,JACC1983)PVCs,NSVT的出現(xiàn)或增多伴死亡率↑(NEJM1986)抑制這些PVCs,NSVT可改善預(yù)后？第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等臨床試驗顯示：在缺血性心律失常治療中，I類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高上述現(xiàn)象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVT第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心律失常抑制與死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出現(xiàn)或增多是心衰加重或進(jìn)展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常藥物的致心律失常作用，對心肌及傳導(dǎo)的抑制，死亡率↑MessageandMessenger第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二尚未證實長期抗心律失常藥物治療可改善心衰預(yù)后對無癥狀、非持續(xù)性室性/室上性心律失常不主張積極抗心律失常藥物治療第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心衰合并心律失常的治療要點積極治療心力衰竭、原發(fā)病、誘因、糾正電介質(zhì)紊亂ACEI、β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用顯著降低猝死及總死亡率（與改善心室重構(gòu)有關(guān)）β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用顯著降低猝死率避免應(yīng)用Ⅰc類藥物第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心衰病人需積極治療的心律失常：心房顫動持續(xù)性快速室性、室上性心動過速第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心衰合并房顫危害：使心功能進(jìn)行性惡化腦栓塞年發(fā)生率16%（2%）治療策略：1.盡可能復(fù)律并維持竇性

不主張復(fù)律：不易維持藥物心肌抑制主張復(fù)律：心衰改善↓↓腦栓塞不必終身抗凝生活質(zhì)量↑胺碘酮（心肌抑制少）AF-HeFTStudy心力衰竭伴房顫RhythmvsRate2005年結(jié)束第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二2.如不宜轉(zhuǎn)復(fù)、或難以維持竇性，必需持續(xù)抗凝治療華法令I(lǐng)NR2-3抗血小板？藥物控制心室率洋地黃類為主CCB不宜用βB不同用法Clonidine?房室結(jié)消融+VVIR起搏，尤適用于心衰第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心衰合并持續(xù)性快速室性、室上性心律失常藥物治療Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類Ⅳ類？非藥物治療ICDCRT+ICD第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二Ⅰ類Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc鈉通道阻滯劑顯著↓心律失常猝死、死亡率↑↑鈉通道阻滯，顯著負(fù)性肌力作用(Na-Ca交換)鈉通道阻滯，O相上升速率↓，傳導(dǎo)↓

折返室內(nèi)阻滯致心律失常作用(尤其是心衰患者)除少數(shù)急診應(yīng)用外，一般不宜使用用推薦級別：Ⅲ級，B級證據(jù)第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二Ⅱ類b受體阻滯劑并不顯著↓心律失常（輕、中度改善），但猝死、死亡率↓↓單獨或聯(lián)合其他抗心律失常藥應(yīng)用（胺碘酮、Ⅰc,CAST）使用心衰耐受的劑量同時對心衰治療有益推薦級別：I，A級證據(jù)Ⅱa、c（聯(lián)合治療）第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二CAST亞組分析CAST總?cè)脒x病例：3549例Icvsplacebo亞組分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40％，長期治療IcvsplaceboBB組（516例）vs無BB組（1219例）2.5年KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二SurvivaltoCauseDeath1009080706050Percent

Survival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(97) 141(94) 70(90) 29(88) 19(88) Placebo,NoBB 582(100) 434(96) 285(92) 147(90) 81(84) 51(79) AntiA,BB 241(100) 186(96) 121(94) 59(89) 27(85) 13(85) AntiA,NoBB 627(100) 436(93) 283(86) 163(81) 84(77) 49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二SurvivaltoArrhythmicDeathorCardiacArrest1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96) 19(96) Placebo,NoBB 582(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86) AntiA,BB 241(100) 186(98) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88) AntiA,NoBB 627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二III類延長動作電位時間藥物------鉀通道阻滯Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等胺碘酮鈉通道阻滯（弱）鈣通道阻滯（弱）

a受體阻滯

b受體阻滯QT延長竇律↓AVN傳導(dǎo)↓血管擴(kuò)張第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二Ⅲ類胺碘酮等鉀通道阻滯劑有效控制心律失常降低心律失常死亡不增加猝死及總死亡率最低負(fù)性肌力作用——鈣離子內(nèi)流時程增加最低的致心律失常作用↓復(fù)極離散度↓早期后除極（Ca++)周圍阻力↓，后負(fù)荷↓b受體阻滯對心衰的有利作用不產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯胺碘酮在心衰心律失常治療中的優(yōu)勢作用VT，SVT（I，A）常規(guī)或預(yù)防應(yīng)用（Ⅲ，A）

第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二胺碘酮不顯負(fù)性肌力的原因：胺碘酮的鈣通道阻滯作用強(qiáng)度小于非二氫吡啶類鈣拮抗劑胺碘酮對肥大心肌細(xì)胞的鈣通道阻滯作用弱于正常心肌細(xì)胞延長APD，對鈣通道的阻滯作用被APD延長所抵消因此，胺碘酮可安全應(yīng)用于心力衰竭的患者！第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二GESICA試驗?zāi)康模涸u價低劑量胺碘酮治療對嚴(yán)重CHF患者的臨床療效方法：516例CHF患者（LVEF≤35%）分為二組，胺碘酮組N=260，負(fù)荷量:600mg/d，×12天維持量:300mg/d，2年隨訪：2年第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二GESICA試驗結(jié)果：胺碘酮顯著↓總死亡率28%，↓因心衰惡化死亡危險23%；↓因心衰住院的危險31%；改善心功能至少一個級別。結(jié)論：首次證明胺碘酮可早期﹑持續(xù)﹑杰出地降低嚴(yán)重CHF患者死亡率和住院率。

THELANCETSaturday20August,1994;Vol344No8921P493-98

第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二CHFSTATCHF存活者抗心律失常藥物治療研究對象：674例CHF患者LVEF≤40%，心胸比＞50%，LVED≥55mm，多形性VP≥10次/h。（336vs338)研究觀察的終點：主要的終點：總死亡率，心臟原因?qū)е碌拟来我K點：LVEF的情況；抑制室性心律失常的情況Circulation,1996,93:2128第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二CHF-STAT研究方法第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二CHFSTAT結(jié)果：胺碘酮可降低室性心律失常的發(fā)生率，對非缺血性心衰有改善生存的趨勢（P＝0.07)，且提高LVEF。但在↓總死亡率和猝死率方面無顯著差異。心衰患者合并持續(xù)性心動過速是高危狀態(tài)，急性期血流動力學(xué)不穩(wěn)定者須立即電復(fù)律，血流動力學(xué)穩(wěn)定者可以胺碘酮靜脈注射

Circulation,1996,93:2128第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二胺碘酮應(yīng)用于心衰合并心律失常的評價：胺碘酮是具有多通道阻滯電生理特性的廣譜抗心律失常藥，有一定的抗心肌缺血和擴(kuò)血管作用，并有抗交感神經(jīng)，對心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活調(diào)節(jié)有作用，因而無加重心衰竭作用，在一定范圍內(nèi)，對器質(zhì)性心臟病變的心力衰竭是安全的，有效減少心源性猝死。第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二胺碘酮在心衰患者中的使用方法：心衰患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速房性/室性心律失常

負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

——負(fù)荷：150mg，5%葡萄糖稀釋，>10分鐘緩慢注入

——維持：1mg/min×6h；后以0.5mg/min×18h

——第一個24h內(nèi)用藥一般為1200mg—1500mg

——最高不超過2200mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可追加負(fù)荷150mgiv數(shù)次靜脈胺碘酮的使用一般為3～4天第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心衰伴室速/室顫時搶救的應(yīng)用方法2－3次電擊除顫和血管加壓藥物無效時，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫如仍無效可于10－15分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），負(fù)荷量可追加數(shù)次注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二心衰并心律失?；颊邞?yīng)用胺碘酮的注意事項心功能的抑制？胺碘酮雖然基本不帶負(fù)性肌力作用，但由于其本身具有非競爭性受體阻滯作用和輕度Ca通道阻滯作用，所以對極嚴(yán)重的心衰患者（心功能4級的高齡患者）仍需監(jiān)測，避免其在某些敏感患者中可能加重心衰引起循環(huán)衰竭。第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二肝功能的檢測心衰患者由于體循環(huán)淤血，肝臟缺血缺氧，肝功能更容易受到抗心律失常藥物的影響而造成肝損。胺碘酮引起的肝功能輕度異常（>2倍正常上限）發(fā)生率為11.5%，顯著異常（>10倍正常上限）的發(fā)生率為1.1%肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的3.6±2.4天肝功能損害者減量或停藥,并給予保肝治療后可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二其他心衰患者一般會使用洋地黃類等藥物，由于其代謝途徑與胺碘酮一樣都是經(jīng)過CYP450，與胺碘酮合用時容易會造成洋地黃類藥物在體內(nèi)蓄積引起中毒，所以在此種情況下，洋地黃類藥物需減量應(yīng)用。心衰時自主神經(jīng)系統(tǒng)和RAS系統(tǒng)的活