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文檔簡介

個人醫(yī)療救助申請書尊敬的醫(yī)療救助申請人：你好！為您提供醫(yī)療救助是我們的責任所在，也是我們的企業(yè)社會責任。由于您當前的經濟困難狀況，我們非常關注您的健康情況，為您提供必要的醫(yī)療救助是我們義不容辭的責任。為了更好地了解您的情況，請您先填寫以下個人信息：個人基本信息姓名：年齡：性別：身份證號：聯(lián)系電話：家庭住址：疾病診斷信息疾病名稱：疾病診斷時間：就診醫(yī)院名稱：就診醫(yī)生姓名：醫(yī)院出具的病歷資料：家庭經濟狀況家庭人口數：家庭年收入：家庭資產狀況：醫(yī)療救助申請原因申請救助的原因：申請救助的金額：請在以上欄目中填寫真實有效的信息，并且簽名確認。我確認以上所有信息均為真實有效，并且我同意將相關資料提供給醫(yī)院或救助機構，并同意按照醫(yī)院或救助機構的要求進行審核和處理。如有任何不實情況，本人愿意承擔相關法律責任。申請人簽名：__________日期：____年___月___日注意事項請務必在申請表上填寫真實信息，如有虛假信息，將無法獲得醫(yī)療救助。請?zhí)峁┫嚓P的病歷資料、醫(yī)院證明等證明材料。本申請書僅為醫(yī)療救助申請，無法保證一定能獲得救助。申請流程中我們會對您提交的信息和資料進行審核，申請結果將通過電話、短信、郵件等方式通知您。謝謝您的配合和信

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