靜脈麻醉臨床中應(yīng)用概述靜脈全身麻醉是指將一種或幾種藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法全憑靜脈麻醉（TIVA）是指所有麻醉用藥（包括鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥）均經(jīng)靜脈給藥的麻醉方法。是相對于吸入麻醉而言的TCI靶控輸注（TargetControlledInfusionTCI),利用計算機對藥物在體內(nèi)過程、效應(yīng)過程進行模擬，一種用藥方案TIVA是TCI技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)靜脈麻醉的歷史自1934年硫噴妥鈉在臨床麻醉開始應(yīng)用，其他靜脈麻醉藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥，肌肉松弛劑相繼研發(fā)和在臨床應(yīng)用，靜脈麻醉開創(chuàng)了新紀元依托咪醋(1972年)咪達哇侖(1976年)異丙酚(1977年)芬太尼(1964年)舒芬太尼(1974年)阿芬太尼(1976年)瑞芬太尼(1996年)泮庫溴銨(1968年)阿曲庫銨，維庫溴銨(1983年)羅庫溴銨(1996年)藥物投送系統(tǒng)的進展1628證實藥物可由靜脈血通過心臟泵入靜脈并分布全身臟器WillianHarvey1853發(fā)明注射AlexanderWood20世紀10年代發(fā)明了機械輸液泵20世紀40年代電子輸液泵問世1981

提出BET給藥方案，計算機輔助給藥技術(shù)誕生HelmutSchwilden1996第一個商業(yè)化靶控輸注泵DIPRIFUSOR出現(xiàn)Kenny

Gavin實施TIVA(TCI)的藥理學理論基礎(chǔ)藥代動力學模型生物相位概念時量相關(guān)半衰期藥物相互作用房室模型中央室和周邊室:根據(jù)藥物轉(zhuǎn)運速率的不同,機體內(nèi)又劃分一個或若干個房室，處于中心位置的房室叫中央室，其余各房室統(tǒng)稱為外周室中央室血供量大而分布容積小、分布速率快，藥物能迅速混合的部分，如血漿或肺循環(huán)周邊室血供量小而分布容積大、分布速率較慢外周室，如內(nèi)臟或肌肉及脂肪組織理論上講，房室越多，越符合生理特征，但是過多的房室會增加數(shù)學計算的復(fù)雜性，而采用二室或三室模型均可以對靜脈麻醉藥達到滿意的描述Keo排除K10V2外周室V3外周室V1中央室注射k13k31k21k12三室模型k12、k21、k13、k31：藥物按一級動力學轉(zhuǎn)運的速率常數(shù)

k10：藥物按一級動力學消除的速率常數(shù)藥物模型還有再循環(huán)模型、全身生理藥代動力學模型、混合藥代動力學模型、生理藥代藥效動力學模型等生物相概念（效應(yīng)室）大部藥物不能在血漿中發(fā)揮作用，在發(fā)揮療效之前必須轉(zhuǎn)運至作用部位（如受體、離子通道或酶等），這個部位即生物相位（或效應(yīng)室）這個概念可以預(yù)測藥物達到最大效果所需時間的能力與效應(yīng)室相關(guān)藥代動力學概念Ke0:為血漿和效應(yīng)室藥物濃度達平衡的速率常數(shù)t1/2Ke0:指藥物在血液和效應(yīng)部位達到50%平衡時所需的時間Ke0：大的藥物在血漿和效應(yīng)室間達平衡速度越快，相反平衡速度越慢t1/2Ke0越小，該藥物峰值效應(yīng)出現(xiàn)快了解靜脈麻醉藥的峰效應(yīng)時間對于合理的臨床用藥非常重要靜脈推注后效應(yīng)室藥物濃度與t1/2Ke0的關(guān)系隨著t1/2Ke0

的增加，效應(yīng)室藥物濃度達到峰濃度的時間也增加，峰值濃度也減小，藥物效應(yīng)滯后時間也增加莊心良等?，F(xiàn)代麻醉學（第3版，人民衛(wèi)生出版社）。380、974頁靜脈麻醉藥單次給藥后Keo和t1/2Keo

Keo(min)t1/2Keo(min)效應(yīng)室達峰時間（min)阿芬太尼1.410.96（37%）1.0雷米芬太尼1.140.761.2依托咪酯1.52異丙酚0.2382.42.2舒芬太尼0.2273.05（20%）4.8咪達唑侖42.8芬太尼0.1474.7（17%）3.8

藥代動力學的幾個概念藥物的消除速率（RE）是指單位時間內(nèi)被機體消除的藥量血漿清除率（CL）是指單位時間內(nèi)血漿中的藥物被完全消除的血容量血漿清除率=藥物消除速率/血藥濃度（CL=RE/C），其單位是ml/min消除或轉(zhuǎn)運速率常數(shù)(k)，是藥物在單位時間內(nèi)消除或轉(zhuǎn)運的百分率（k=CL/Vd）消除半衰期（t1/2）為機體消除一半藥物所需的時間一級消除動力學中，t1/2=0.693/k，可以看出，t1/2值大小與CL成反比，而與Vd成正比時量相關(guān)半衰期即使是短效藥物如芬太尼反復(fù)應(yīng)用或劑量過大時，同樣存在藥物蓄積和蘇醒延遲問題Shafer發(fā)現(xiàn)某些靜脈麻醉藥當持續(xù)輸注一定時間后，中央室的藥物濃度下降速率隨持續(xù)給藥的時間的延長而減緩針對上述現(xiàn)象，Hughes等提出時-量相關(guān)半衰期（Context-SensitiveHalf-time）的概念時量相關(guān)半衰期t1/2cs（context-sensitivehalf-time,CSHT）指持續(xù)輸注某藥物一定時間后停止輸注效應(yīng)室濃度下降50%所需的時間，與消除半衰期不同，CSHT不是一定值，它隨藥物輸注劑量和時間的不同而不同反映了藥物輸注時間與停藥后病人蘇醒時間的關(guān)系，可預(yù)測停藥后的蘇醒時間，對于指導(dǎo)準確、合理地使用靜脈麻醉藥物具有重要意義幾種常見藥物的CSHTHughesMA,etal.Anesthesiology.1992;76(3):334-341.半衰期t1/2β丙泊酚咪唑安定硫噴妥鈉芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼t(yī)1/2β(min)2801733464621115779.5t1/2cs(min)1min22055553.71h1030752530203～53h155010010555253～58h357517528060453～5穩(wěn)態(tài)5080200300601003～5藥物的時量相半衰期與消除半衰期Cp50與Ce50Cp50

是使50%的病人對于切皮、氣管插管等傷害性刺激沒有體動反應(yīng)的血漿濃度。但這個概念沒有考慮到血漿與效應(yīng)室之間的延遲，在兩者濃度達到平衡以前，Cp50有很大的誤差Ce50是指防止50%病人對傷害刺激產(chǎn)生反應(yīng)的效應(yīng)室藥物濃度，當輸注時間足夠長時，血漿與效應(yīng)室藥物濃度可以達到平衡，此時Cp50=Ce50Ce/p50反應(yīng)了藥物作用的相對強度，相當于吸入麻醉藥的MAC。與MAC不同，當同時吸入幾種吸入麻醉劑時，其MAC值呈相加性；而不同類靜脈麻醉藥由于具有不同的作用受體和機制，所以靜脈麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用時，其麻醉強度不可能簡單的相加藥物不同效應(yīng)的Cp50(ng/ml)

抑制切皮反應(yīng)自主通氣IsoMAC

減少50%最低有效鎮(zhèn)痛濃度芬太尼4-62-31.670.5-1阿芬太尼200-300175-2255010-30舒芬太尼0.3-0.40.15-0.20.1450.025-0.5瑞芬太尼4-62-31.230.5-1聯(lián)合用藥藥代動力學影響相加作用：兩種藥物合用時的效應(yīng)為兩藥單用時的代數(shù)和。合用藥物作用于同一部位或受體并對這個部位或受體作用的內(nèi)在活性相等時，才可能產(chǎn)生相加作用協(xié)同作用：兩種藥物分別作用于不同部位或受體，使合用時效應(yīng)大于各藥單用效應(yīng)的總和敏感化作用：同時合用兩種藥物，其中一種藥物可以使受體或組織對另一種藥物敏感性增強拮抗作用：兩種藥物合用時引起藥效降低的現(xiàn)象，包括競爭性拮抗和非競爭性拮抗

給藥方法分類單次注入藥物隨時間呈指數(shù)衰減不能維持有效濃度血漿濃度與效應(yīng)部位濃度不平衡難以滿足長時間手術(shù)麻醉要求單次注藥后三室模型的血漿濃度變化在快速分布相，藥物從中央室（V1）向快速周邊室（V2）、慢速周邊室(V3)和體外轉(zhuǎn)運。在慢速分布相，藥物從V2向V1，以及從V1向V3和體外轉(zhuǎn)運。在終末相，藥物從V2和V3向V1轉(zhuǎn)運，從V1排出分次注入分次注入是指先靜脈注入較大劑量的靜脈麻醉藥，使達到適宜的麻醉深度后，再根據(jù)病人的反應(yīng)和手術(shù)的需要分次追加麻醉藥，以維持一定的麻醉深度靜脈麻醉發(fā)展的100多年來，分次注入給藥一直是靜脈麻醉給藥的主流技術(shù)，至今廣泛應(yīng)用于臨床它具有起效快、作用迅速及給藥方便等特點此方法血藥深度會出現(xiàn)鋸齒樣波動，病人的麻醉深淺也會因此而波動，顯然難以滿足臨床麻醉時效概念的要求靜脈給藥方法—反復(fù)單次給藥葉鐵虎、羅愛倫主編《靜脈麻醉藥》P266單次劑量給予后，迅速達到高峰的血藥濃度可能會超過實際的治療濃度，繼而下降的血藥濃度又很快會低于治療濃度，需要再一次的劑量來維持。而反復(fù)單次劑量的給予會出現(xiàn)鋸齒樣的濃度波動，造成麻醉忽深忽淺連續(xù)注入連續(xù)滴入或泵入，是指病人在麻醉誘導(dǎo)后，采用不同速度連續(xù)滴入或泵入靜脈麻醉藥的方法來維持麻醉深度本方法避免了分次給藥后血藥深度高峰和低谷的跌宕波動，不僅減少了麻醉藥效周期性的波動血漿濃度需4～5個半衰期，才能平穩(wěn)不適于麻醉誘導(dǎo)藥物容易過量蘇醒延遲持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥持續(xù)靜脈給藥達穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4-5個半衰期，芬太尼等藥物需15h以上達穩(wěn)態(tài)，不能滿足臨床麻醉誘導(dǎo)和維持。隨輸注時間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強度隨時調(diào)節(jié)血藥濃度。效應(yīng)室濃度“Bristol”方案10mg/kg/hr8mg/kg/hr6mg/kg/hr1mg/kg3μg/mlRobertFLetal.Anaesthesia.1988Mar;43Suppl:14-7.TCI輸注方法靶控輸注（TargetControlledInfusionTCI)是根據(jù)不同靜脈麻醉藥的藥代動力和藥效學，以及不同性別、不同年齡和不同體重病人的自身狀況，通過調(diào)節(jié)相應(yīng)的目標血藥濃度以控制麻醉濃度的計算機給藥靜脈給藥方法靶控輸注（TCI）治療窗靜脈全麻的優(yōu)點誘導(dǎo)迅速對呼吸道無刺激、病人舒適蘇醒較快蘇醒期惡心、嘔吐發(fā)生率低不燃燒、不爆炸無污染以及操作方便不需要特殊設(shè)備等其中無須經(jīng)氣道給藥和無污染是跟吸入麻醉相比最為突出的兩個優(yōu)點靜脈全麻的缺點可控性差：麻醉效應(yīng)的消除依賴于肝腎功能和機體內(nèi)環(huán)境存在與劑量相關(guān)的呼吸、循環(huán)抑制作用單種藥物無法達到理想麻醉狀態(tài)，需采取復(fù)合給藥藥物之間的相互作用可引起藥效學和藥動學發(fā)生變化，導(dǎo)致對麻醉效應(yīng)難預(yù)測性增大，或出現(xiàn)意外效應(yīng)得普利麻全靜脈麻醉10－8－6方案推注負荷劑量:1.5～2mg/kg6min后開始持續(xù)輸注10mg/kg/hr40min后減為8mg/kg/hr2hr后減為6mg/kg/hr此方案可維持血藥濃度于4g/mlTIVA實施方案得普利麻全靜脈麻醉9－7－5方案9－7－5方案:同10–8–6方案，血藥濃度維持3～3.5g/ml優(yōu)點：簡便、實用、對設(shè)備要求不高缺點：不能保證需要的靶濃度TIVA實施方案丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)：2-4ug/kg，可稀釋成10-20ml靜注0.05-0.25ug/kg/min計算機模擬證明丙泊酚最佳血漿濃度位2.55mg/kg/h＋瑞芬太尼0.2

ugμg/kg/min（TCI4.08ug∕L）,當用于3小時滴注時，蘇醒最快。7min神智恢復(fù)，如增加丙泊酚劑量則蘇醒延遲丙泊酚-舒芬太尼全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)劑量：舒芬太尼0.5-0.8μg/kg麻醉維持：舒芬太尼0.2-0.3μg/kg/h術(shù)后拔管者，手術(shù)結(jié)束前45-60分鐘停用舒芬太尼的治療指數(shù)比較好靶控輸注（TCI）TCI：靶控輸注（TargetControlledInfusionTCI)，是以藥代-藥效動力學理論為依據(jù)，利用計算機對藥物在體內(nèi)過程、效應(yīng)過程進行模擬，一種合理的用藥方案。通過控制藥物注射泵，實現(xiàn)藥物血漿濃度或效應(yīng)部位濃度穩(wěn)定于預(yù)期值，從而控制麻醉深度，并根據(jù)臨床需要隨時調(diào)整給藥的系統(tǒng)

如何進行TC的管理ITCI泵專用型泵:

Diprifusor”TCI系統(tǒng)是丙泊酚預(yù)充注射器（PFS）的專用型TCI泵通用型泵計算機-輸注泵TCI系統(tǒng)TCI泵內(nèi)設(shè)置的藥代動力學參數(shù)不同目前國內(nèi)外主要有四模式：Marsh、Shafer、Tackley

、Schutler藥動學模型藥代動力學模型主要與年齡、體重、性別等變量有關(guān)商業(yè)化的TCI泵的一般特征輸入病人詳細資料識別靶控藥物的濃度設(shè)置并調(diào)整靶濃度顯示要求的靶濃度持續(xù)顯示計算的血藥濃度變化顯示計算的效應(yīng)部位(腦)的藥物濃度預(yù)計達到靶濃度時間及病人清醒時間顯示輸注速率和使用藥物總量Graseby3500泵輸注泵如何實現(xiàn)TCI年齡：16-100歲體重：30-150公斤藥物靶濃度：0.1-15μg/ml靶濃度如超過10μg/ml，需經(jīng)確認后才有效輸入病人參數(shù)的范圍如何設(shè)定TCI的初始濃度設(shè)定目標濃度血漿靶控輸注:血漿藥物濃度為目標藥物濃度效應(yīng)室靶控輸注：效應(yīng)室藥物濃度為目標藥物濃度血漿靶控輸注的特點血漿濃度迅速上升至設(shè)定值效應(yīng)室濃度上升相對緩慢所需效應(yīng)產(chǎn)生明顯滯后適應(yīng)于老年人、心臟病及ASAⅢ-Ⅳ病人效應(yīng)室靶控輸注的特點效應(yīng)室濃度迅速達到設(shè)定值血漿濃度產(chǎn)生明顯的超射迅速產(chǎn)生預(yù)期的中樞效應(yīng)血漿濃度的超射可能對呼吸循環(huán)產(chǎn)生抑制效應(yīng)室靶控與血漿靶控輸注的比較血漿靶控與效應(yīng)室靶控輸注起效時間的比較丙泊酚靶控麻醉方案麻醉誘導(dǎo)

<55歲,初始濃度4to8μg/ml術(shù)前用藥,初始濃度4μg/ml無術(shù)前用藥,初始濃度6μg/ml上述濃度誘導(dǎo)時間60～120秒>55歲或ASAIII～IV,降低初始濃度ASA3or老病人的誘導(dǎo)誘導(dǎo)原則血漿靶控：PropofolCp1μg/ml開始，監(jiān)測血壓、心率等待效應(yīng)室濃度升高每次增加PropofolCp0.5μg/ml，直到病人意識消失“Diprifusor”TCI麻醉3ug/ml4ug/ml5ug/ml

病人術(shù)前用地西潘，摘自Anesthesia,1992;47:55140%75%90%初始靶濃度對誘導(dǎo)成功的影響“Diprifusor”TCI麻醉Adequate

22.5%Adequate

22.8%Good74.7%Good72.5%Poor2.5%Poor5.0%HuttonPetal.1995

n=79n=80‘Diprifusor’TCIManualcontrol誘導(dǎo)質(zhì)量誘導(dǎo)不良事件注射痛循環(huán)產(chǎn)生抑制:與年齡、疾病、初始濃度有關(guān)體動：初始濃度有關(guān)譫妄：初始濃度有關(guān)

通過復(fù)合用藥可以避免其發(fā)生或降低發(fā)生率丙泊酚靶控麻醉方案麻醉維持血漿靶濃度通常設(shè)定在3-6μg/ml，常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥1小手術(shù) *1.5-4.5μg/ml2大手術(shù) *

2.5-6μg/ml2不同人群推薦維持用靶濃度ASAⅠ-Ⅱ3.5-5.3μg/ml3心臟病人或ASAⅢ-Ⅳ2.8-3.4μg/ml3年齡>55歲3.5μg/ml3維持麻醉所需靶濃度可隨輔助用藥量而改變11.得普利麻說明書2.米勒麻醉學，第六版，p3283.‘Diprifusor’TCI產(chǎn)品專輯45頁*復(fù)合66%氧化亞氮麻醉維持根據(jù)BIS值、血壓、手術(shù)刺激強弱、患者反應(yīng)等改變靶濃度靶濃度在血漿與效應(yīng)部位獲得平衡有2～3分鐘的延遲，尤其老年及ASAⅢ或Ⅳ級病人，在決定改變血漿靶濃度設(shè)置前應(yīng)有足夠的時間待目前靶濃度出現(xiàn)相應(yīng)效應(yīng)后，再根據(jù)麻醉深度進一步調(diào)整丙泊酚靶控麻醉方案.‘Diprifusor’TCI產(chǎn)品專輯45頁丙泊酚靶控麻醉方案蘇醒：預(yù)蘇醒時的丙泊酚濃度一般為1.0～2.0g/ml，并因維持期間的鎮(zhèn)痛藥劑量而異1.得普利麻產(chǎn)品說明書其它藥物對丙泊酚TCI濃度的影響利多卡因能增強異丙酚鎮(zhèn)靜催眠作用，單用異丙酚時患者睫毛反射、意識消失時Cp50分別為1.78、3.17μg/ml，利多卡因血藥濃度1.25～4.3μg/ml時睫毛反射消失Cp50約降低42.1%咪唑安定與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，可減少其用量，使異丙酚效應(yīng)室濃度下降50%丙泊酚復(fù)合吸入麻醉藥時表現(xiàn)為相加作用阿片類藥物與異丙酚間存在明顯的協(xié)同作用，且輸入濃度越大，協(xié)同作用也越明顯但阿片類藥物有封頂效應(yīng)效應(yīng)室濃度95﹪置信區(qū)間芬太尼(6.47±0.83)ng/ml(4.84～8.10)ng/ml瑞芬太尼(6.33±1.05)ng?ml-1(4.27～8.39)ng/ml舒芬太尼(0.69+0.16)ng/ml(0.38～1.00)ng/ml其它因素對丙泊酚TCI濃度的影響肝臟疾病心臟手術(shù)甲狀腺功能亢進體溫狀態(tài)失血性休克血液稀釋經(jīng)藥途徑、丙泊酚的濃度等性別對異丙酚的藥物代謝動力學及藥效學有顯著影響年齡顯著影響藥物代謝動力學體重是非常重要的影響藥代動力學參數(shù)的因素。成年肥胖患者相對于平均體重成年人，異丙酚麻醉時絕對劑量增加，但體重標準化后劑量較小阿片類藥物手控輸注

芬太尼EC50-EC95

阿芬太尼EC50-EC95舒芬太尼EC50-EC95瑞芬太尼EC50-EC95

（1.1-1.6ng/ml）（90-130ng/ml）（0.14-0.20ng/ml）（4.7-8.0ng/ml） 誘導(dǎo) 3μg/kg25-35μg/kg0.15-0.25μg/kg1.5-2μg/kg30s靜注30s靜注30s靜注30s靜注輸注1 1.5-2.5μg/kg/h50-75μg/kg/h此后13-22μg/kg/h

輸注30min輸注30min

0.15-0.22μg/kg/h輸注20min 輸注2 1.3--2μg/kg/h此后輸注到150min30-42.5μg/kg/h不變11.5-19μg/kg/h輸注3此后0.7-1.4μg/kg/h不變不變不變 P-TCI異丙酚EC50-EC95異丙酚EC50-EC95異丙酚EC50-EC95異丙酚EC50-EC953.4--5.4μg/ml3.2-4.4μg/ml3.3-4.5μg/ml2.5-2.8μg/ml恢復(fù)時間13-56min12-37min 13-35min7-11min輸注方案用途濃度范圍(μg/ml)誘導(dǎo)和插管誘導(dǎo)和插管無術(shù)前藥4-8誘導(dǎo)和插管有術(shù)前藥2-6麻醉維持（復(fù)合67%N2O）

小手術(shù)1.5-4.5大手術(shù)3-6蘇醒<1.5定向力恢復(fù)<1.2鎮(zhèn)靜0.5-1.5丙泊酚TCI的常用濃度范圍

雙通道TCI—靶控藥物濃度0.3ng/ml舒芬太尼效應(yīng)濃度用于插管，0.2ng/ml舒芬太尼效應(yīng)濃度用于術(shù)中維持，復(fù)合4mg/mL的丙泊酚是最優(yōu)的麻醉方案，可維持術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定和快速的復(fù)蘇

Anesth

Analg1990,70:8-15.雙通道TCI—靶控藥物濃度Propofol+RemifentanilPropofol+SufentanilInduction3.0～3.5μg/ml4～8ng/ml3.0～4.0μg/ml0.25～0.3ng/mlMaintenance2.5～3.0μg/ml4～8ng/ml3.0～4.0μg/ml0.14～0.23ng/mlEmergence＜1～1.5μg/mg＜2ng/ml＜1～1.5μg/mg＜0.06～0.08ng/ml雙通道TCI—蘇醒期Propofol+Remifentanil手術(shù)結(jié)束15～30min，給予鎮(zhèn)痛藥手術(shù)結(jié)束前15min，BIS50～70Propofol

Ce＜1～1.5μg/mg，Remifentanil

Ce

＜2ng/ml，病人清醒，不疼，不影響自主呼吸Propofol+Sufentanil手術(shù)結(jié)束30min，Sufentanil

Ce減至0.06～0.08ng/mlPropofol

Ce＜1～1.5μg/mg，Sufentanil

Ce

＜0.08ng/ml，病人清醒，不疼，不影響自主呼吸輸注時間

*prop/fenprop/alf

prop/suf

prop/remi

15minCoptimal

4.51/1.894.18/1314.52/0.232.81/7.61

蘇醒時間min13.312.313.37.560minCoptimal

4.48/1.644.49/1144.14/1.202.70/7.71

蘇醒時間min20.92018.89.4300minCoptimal

5.30/1.294.40/1184.18/0.202.63/8.01

蘇醒時間min41.331.228.510.8*Prop：μg/ml，opioid

：ng/ml

Ce95最佳效應(yīng)室濃度OverallresultsfromclinicaltrialprogrammeTCI麻醉中出現(xiàn)的不良事件循環(huán)抑制:大量的臨床研究中得到檢驗,總體結(jié)果是,MAP下降12%～26%,平均舒張壓下降16%～28%,,與手控輸注的下降度相似術(shù)中知曉:病人的個體差異,高危人群優(yōu)化靶控輸注(OTCI)OTCI(optimizedtarget-controlledinfusion)是對傳統(tǒng)開環(huán)TCI進行改良后的輸注模式，OTCI引入了人為調(diào)控的概念。結(jié)合意識、BIS及心率、血壓反映的信息，麻醉醫(yī)生可以為當前病人設(shè)定最適的藥物濃度，從而達到能滿足個體化平衡的麻醉深度如何確定OTCI的目標濃度

OAA/S評分為判斷標準：臨床應(yīng)用丙泊酚時，通常以睫毛反射消失和／或呼之不應(yīng)為意識消失的指標，并認為是鎮(zhèn)靜程度滿意的標志BIS為判斷標準：意識消失、腦電雙頻指數(shù)（BIS）達50時的丙泊酚靶濃度AEP為判斷標準：應(yīng)同時觀察各項指標以綜合判斷個體鎮(zhèn)靜深度TCI在其它方面的應(yīng)用TCI與鎮(zhèn)痛最適合用于TCI的藥物必須具有在血-腦之間快速平衡的特點阿芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼均符合TCI要求，均可用于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛TCI與病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)相結(jié)合實施鎮(zhèn)痛，病人通過手控按鈕控制TCI藥物靶濃度的增減以達到更為理想的鎮(zhèn)痛效果TCI與自控鎮(zhèn)靜該技術(shù)的優(yōu)點是起效和恢復(fù)迅速、根據(jù)病人緊張焦慮的程度快速達到病人滿意的鎮(zhèn)靜水平、安全可靠研究結(jié)果表明，最適合鎮(zhèn)靜的異丙酚平均靶濃度為0.8～0.9μg/ml，89%病人愿意再次應(yīng)用該技術(shù)TCI麻醉的注意事項及個人體會（1）TCI是一個輸注系統(tǒng)，是用內(nèi)嵌了藥代動力學參數(shù)軟件的輸注設(shè)備進行給藥的一個裝置。因此，TCI的精度取決于軟件的精度和機械泵的精度。TCI的系統(tǒng)性能一般要求偏離度<15%，精確度<30%，即可應(yīng)用于臨床TCI預(yù)期濃度與實測濃度間就存在一定的誤差，主要取決于TCI系統(tǒng)的性能計算機驅(qū)動的微量泵的準確性藥代動力學模型數(shù)學化的精度藥代動力學參數(shù)的選擇。其中藥代動力學參數(shù)是影響TCI系統(tǒng)準確性的最主要因素TCI麻醉的注意事項及個人體會（2）藥代動力學參數(shù)來源于作為樣本的小群體，與臨床應(yīng)用最為密切的變量就是體重，最多加入年齡這決定了現(xiàn)有的TCI并非先進的符合個體化的先進的輸注系統(tǒng)。要想完善藥代動力學函數(shù)，必須包含年齡、體重、性別、肝腎功能、容量狀態(tài)、人種等指標

TCI麻醉的注意事項及個人體會（3）開環(huán)TCI與閉環(huán)TCI

設(shè)定靶濃度后，TCI能自動達到并維持穩(wěn)定的靶濃度，但是臨床麻醉深度及手術(shù)刺激的改變都需要不斷調(diào)整所設(shè)定的濃度，目前的TCI系統(tǒng)卻不能完成這項工作如果效應(yīng)信息能反饋給靶控系統(tǒng)并自動完成濃度的調(diào)節(jié)即可形成所謂的閉合環(huán)路麻醉（closed-loopcontrolofanesthesia）閉環(huán)TCI以各種不同腦電圖的衍生指標對丙泊酚靶控輸注進行反饋控制，調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度，維持丙泊酚血液濃度恒定，保證鎮(zhèn)靜和麻醉安全血流動力學食道下端平滑肌收縮心率變異腦電分析誘發(fā)電位商用閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)已研制完成，但閉環(huán)靶控能否成為未來麻醉的主流尚有爭議TCI麻醉的注意事項及個人體會（4）一定要選擇適合的病人和手術(shù)必須熟悉掌握靶控藥物的藥代-藥效學（濃度-效應(yīng)關(guān)系，Ce/p50和Ce/p95有效濃度范圍，藥物的起效時間，達峰時間，當聯(lián)合用藥時不同藥物作用的峰效應(yīng)、峰濃度的差異，藥物不良反應(yīng)的濃度、峰作用時間等）一定要從麻醉開始就使用靶控輸注，而不要中途加用靶控輸注（由于靶控輸注有負荷量）TCI系統(tǒng)需要根據(jù)手術(shù)需要進行調(diào)節(jié)。在手術(shù)的不同階段需要設(shè)置合理的目標濃度，因此在誘導(dǎo)、切皮、探查等重要步驟要增加濃度

靶控裝置具有自動補償功能（即換藥后可以自動補充換藥期間的藥量），不需要手動追加或增大靶濃度手術(shù)結(jié)束前根據(jù)手術(shù)進程和藥物的T1/2cs選擇停止輸注的時機，不宜過早注意靜脈通路的通暢和注射泵的工作狀態(tài)，一旦靜脈阻塞或注射泵有故障，病人會發(fā)生術(shù)中知曉丙泊酚在嬰幼兒麻醉中的應(yīng)用既往丙泊酚用于3歲以下的嬰幼兒的藥理學知識有限，許多國家不允許在這個年齡范圍應(yīng)用丙泊酚歐洲于2002年6月18日增加了靜安新適應(yīng)證,可用于4周-3歲嬰幼兒的全麻新西蘭的報告:甚至在早產(chǎn)兒中應(yīng)用丙泊酚只有內(nèi)置了小兒藥代動力學參數(shù)的裝置，才能做小兒TCI小兒：誘導(dǎo)和維持的劑量，根據(jù)年齡和體質(zhì)量調(diào)整8歲以上2.5mg/kg誘導(dǎo)，8歲以下>2.5mg/kg單次靜注，但ASA3~4級宜減量維持：1%分次靜注或每小時9~15mg/kg輸注小兒不宜于鎮(zhèn)靜為目的重癥肌無力患者由于神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜受損和功能性膽堿能受體減少，對非去極化肌松藥非常敏感，可縮短其起效時問、增強肌松作用和延遲，肌松恢復(fù)吸入藥物可以加重肌松作用Persistenttrain-of-fourfadeinmyastheniagravispatientsaftersevoflurane

anaesthesiaBritishJournalofAnaesthesia100(5):724–30(2008)大部分采用TIVA、TCI或TIVA與硬膜外麻醉、TCI與硬膜外麻醉實例TCI異丙酚復(fù)合阿片藥物用于MG患者誘導(dǎo)MG患者在不使用肌松藥和復(fù)合氣管內(nèi)表面麻醉的情況下完成氣管插管，丙泊酚血漿靶濃度為3.5μg／ml時，舒芬太尼半數(shù)有效效應(yīng)室靶濃度為0.23ng／ml臨床麻醉學雜志，2008，24，143~4MG患者在不使用肌松藥和復(fù)合氣管內(nèi)表面麻醉的情況下完成氣管插管，丙泊酚血漿靶濃度為4.0μg／ml瑞芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的Ce50為2.2ng/ml，其95％CI為2.0～

2.3ng/ml；抑制氣管插管反應(yīng)的Ce95為3.0ng/ml，其95％CI為2.8～

3.5ng/ml中華麻醉學雜志，2009，29，118~120TCI異丙