醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)_第4頁(yè)
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醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)一、鑒定申請(qǐng)人信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：郵箱：二、鑒定對(duì)象信息姓名：性別：年齡：就診時(shí)間：就診醫(yī)院：醫(yī)院科室：就診醫(yī)生：三、事故描述根據(jù)上述鑒定對(duì)象信息，申請(qǐng)人描述事故經(jīng)過(guò)。四、鑒定要求根據(jù)上述事故描述和事故經(jīng)過(guò)，申請(qǐng)鑒定下列問(wèn)題：事故是否存在責(zé)任方？事故是否存在醫(yī)療糾紛？事故是否存在醫(yī)療事故？五、附件申請(qǐng)人需要提供下列附件材料：事故發(fā)生時(shí)的相關(guān)病歷資料；主治醫(yī)師、護(hù)士記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等醫(yī)療相關(guān)影像及資料；鑒定申請(qǐng)人的相關(guān)證件、授權(quán)書(shū)等。六、申請(qǐng)人聲明申請(qǐng)人簽署并聲明：我保證所提供的申請(qǐng)資料真實(shí)、準(zhǔn)確，如有虛假，愿意承擔(dān)一切法律后果。七、申請(qǐng)人簽署申請(qǐng)人簽署：來(lái)源申請(qǐng)人簽名申請(qǐng)日期八、鑒定機(jī)構(gòu)意見(jiàn)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)鑒定要求進(jìn)行評(píng)估，并給出鑒定結(jié)論，包括但不限于：是否存在責(zé)任方；是否存在醫(yī)療糾紛；是否存在醫(yī)療事故；責(zé)任方、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故詳細(xì)情況；推薦解決方案。九、鑒定機(jī)構(gòu)簽署鑒定機(jī)構(gòu)簽署：鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)；鑒定人員姓名；鑒定日期。十、費(fèi)用鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人員的鑒定費(fèi)用由申請(qǐng)人承擔(dān)。十一、其他本申請(qǐng)書(shū)為鑒定機(jī)構(gòu)提供鑒定服務(wù)的基礎(chǔ)文件，申請(qǐng)人需認(rèn)真填寫(xiě)。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容不能代替鑒定機(jī)構(gòu)鑒定

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