疫毒痢中毒型菌痢第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三一、概述痢疾：是因外感時(shí)邪疫毒，內(nèi)傷飲食而致邪蘊(yùn)腸道，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。臨床辨證分型：濕熱痢、疫毒痢、寒濕痢、虛寒痢、休息痢第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三

痢疾：古代稱之為“腸澼”、“滯下”《傷寒論》《金匱要略》中，對痢疾分類——赤血痢、赤痢、血痢、膿血痢、冷痢、熱痢、休息痢等7種。疫毒痢，始見于宋·陳自明《婦人大全良方》，又稱為“疫痢”、“時(shí)疫痢”。第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三疫毒?。焊惺軡駸嵋叨?，蘊(yùn)結(jié)腸胃，耗氣損血，病情危重，具有傳染性的急性痢疾。起病急驟，病勢兇險(xiǎn)、傳變快、易傳染，臨床上多見高熱、神昏、抽搞，脫證等危險(xiǎn)證候，而其痢下，嘔吐并不一定嚴(yán)重，易誤診導(dǎo)致失治、死亡，故屬于中醫(yī)內(nèi)科常見急癥之一。第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三臨床病象：起病先呈高熱神昏、抽搐、喘促，面青灰肢冷，繼見下利赤白膿血或經(jīng)灌腸發(fā)現(xiàn)膿血便。發(fā)病急驟、壯熱煩渴、腹痛劇烈、嘔吐厭食、下痢膿血，里急后重明顯；（臨床少見）。病位：陽明腸胃病性：邪實(shí)為主，發(fā)病急、病程短傳染性：一年四季均可發(fā)病，但以夏秋季節(jié)為最多，發(fā)病的年齡段來看，10歲以下兒童更易發(fā)生，是最常見的腸道傳染病之一。有較強(qiáng)的傳染性，常為同一地區(qū)多人發(fā)病，也有呈散在發(fā)病者，傳播途徑——食物、水源、蒼蠅。第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三痢疾——細(xì)菌性痢疾急性菌痢慢性菌痢輕型普通型中毒性——疫毒痢（中醫(yī)）慢性隱匿型慢性遷延型急性發(fā)作型第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三二、病因病機(jī)：（一）病因：疫毒痢是具有傳染性的外感病證之一，外感病因分為六淫邪毒和疫癘邪毒，疫毒痢主要的病因應(yīng)是外感時(shí)邪疫毒，分為兩方面：1、感受濕熱之邪：多發(fā)于夏秋之交，氣候正值熱郁濕蒸之際，濕熱之邪內(nèi)侵人體，蘊(yùn)于腸腑，這是本病發(fā)生的重要因素。2、感受疫毒之邪：疫毒者，指具有強(qiáng)烈傳染性的致病邪氣?！耙甙O之氣，最為重毒”、“疫氣乃異氣也，不在六氣正化之中”。此時(shí)，若適逢饑餓、勞累、著涼，或久病正虛，脾胃稟賦虛弱者，則更易誘發(fā)第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三（二）病機(jī)1、濕熱疫毒，蘊(yùn)結(jié)腸胃濕熱疫毒之邪，從口而入，直趨中道，蘊(yùn)結(jié)腸胃，潛伏膜原，邪正相爭，熱毒內(nèi)熾——高熱煩渴。邪毒與氣血搏結(jié)，導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，通降不利、大腸傳導(dǎo)失司，則見——腹痛、惡心嘔吐、里急后重，大便次數(shù)增多。邪毒內(nèi)積，熏灼腸道，脈絡(luò)受傷，氣血凝滯，損及腸腑脂膜，腐敗化為膿血——下利膿血便。第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三2、邪毒熾盛，內(nèi)陷心肝——是疫毒痢最主要的病機(jī)，熱毒極盛，充斥三焦，彌漫氣血。（1）疫毒內(nèi)陷心包，蒙閉心神——神昏。（2）熱盛化火，內(nèi)竄營分，進(jìn)迫厥陰、少陽，引動(dòng)肝風(fēng)，疫毒極盛，化風(fēng)上擾——抽搐。（3）耗竭氣陰，陽氣暴脫——脫證（4）陰陽離決——死亡以上四點(diǎn)正是疫毒痢作為危急重癥的關(guān)鍵體現(xiàn)，也是其最主要的病機(jī)，也正是這四種變證，使疫毒痢成為臨床的危急重癥。第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三三、診斷與鑒別診斷：（一）中醫(yī)診斷：從病因病機(jī)——推出診斷（二）西醫(yī)：重點(diǎn)、補(bǔ)充1、細(xì)菌性痢疾：是由志賀菌引起的常見急性腸道傳染病，以結(jié)腸粘膜化膿性潰瘍性炎癥為主要病變，以發(fā)熱、腹瀉、腹痛、里急后重、粘液膿血便為主要臨床表現(xiàn)，可伴發(fā)熱及全身毒血癥癥狀。病原菌為志賀菌，又稱痢疾桿菌，屬志賀菌屬，毒力最強(qiáng)。第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三痢疾桿菌釋放

外毒素——腸粘膜上皮細(xì)胞缺血、變性、壞死，形成潰瘍(腹痛、腹瀉、膿血便)

內(nèi)毒素——引起全身毒血癥休克

腦水腫

第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三發(fā)病機(jī)理：內(nèi)毒素性休克——冷休克——低排高阻性休克——心排出量↓，外周血管阻力↑——微血管痙攣——腦缺氧——腦水腫微小血管痙攣所致的急性微循環(huán)障礙是發(fā)病的病理基礎(chǔ)。細(xì)菌性痢疾：輕型普通型中毒型第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三2、中毒型痢疾：人體受志賀菌感染后，在細(xì)菌及其內(nèi)毒素的作用下，體機(jī)發(fā)生一系列的病理生理變化，微小血管痙攣所致的急性微循環(huán)障礙是發(fā)病的病理基礎(chǔ)。全身中毒癥狀與腸道病變程度不一致，雖有毒血癥癥狀，但腸道炎癥反應(yīng)極輕，微血管痙攣、缺血和缺氧，導(dǎo)致DIC、重要臟器衰竭、腦水腫、腦疝。此型多見于2-7歲體質(zhì)較好的兒童，起病急驟，病初即可有高熱、精神萎糜、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而淺表、反復(fù)驚厥、神志不清、皮膚花紋，可出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭，但腸道癥狀往往較輕，甚至無腹痛與腹瀉，常需直腸拭子或生理鹽水灌腸采集大便，經(jīng)檢查才發(fā)現(xiàn)粘液膿血便，鏡下可見大量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞。第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)：1、休克型：主要表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭，皮膚花紋，口唇青紫，血壓明顯下降或測不出，伴不同程度意識(shí)障礙。2、腦型（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦部癥狀為主，腦水腫，顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦疝，臨床表現(xiàn)主要為驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期：嗜睡、煩燥、頻繁驚厥、血壓升高，瞳孔忽大忽小，兩側(cè)大小不等，對光反身遲鈍或消失，呼吸深淺不勻，節(jié)律不整，可呈嘆息樣呼吸，最后減慢以至停頓。3、混合型：是預(yù)后最兇險(xiǎn)的一種，具有循環(huán)衰竭與呼吸衰竭的綜合表現(xiàn)。第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三綜上，中毒型痢疾以重度毒血癥、休克、中毒性腦炎為主要癥狀，在菌痢流行季節(jié)，凡突然發(fā)熱、驚厥而無其他癥狀的患者，必須考慮到中毒型菌痢的可能，應(yīng)盡早用肛拭取標(biāo)本或以鹽水灌腸取材作涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)，易誤診。菌痢糞便檢查：無糞質(zhì)、量少，呈鮮紅粘凍狀，無臭味，鏡檢——大量膿C、RBC、吞噬C，培養(yǎng)可見致病菌。第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三三、鑒別診斷1、阿米巴痢疾：起病較緩，發(fā)熱不高，少有毒血癥，里急后重較輕，大便次數(shù)少，腹痛多在右側(cè)（近端結(jié)腸和盲腸為主），大便色暗紅，呈果醬樣，有腐臭。鏡檢——僅見少許WBC、RBC，可找到阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡檢，粘膜大多正常，可有散在潰瘍，易并發(fā)肝膿腫。2、急性壞死性腸炎：可有發(fā)熱、譫語、昏迷、休克等癥狀，腹瀉血便，一般無粘液，腹痛是主要癥狀，臍周或左中上腹為主（病變在小腸），大便檢查：RBC為主，WBC少，培養(yǎng)無致病菌生長。3、流行性乙型腦炎：本病表現(xiàn)與中毒型菌痢中的腦型相似，由乙型腦炎病毒引起，臨床現(xiàn)現(xiàn)為高熱、驚厥、意識(shí)障礙等，很少出現(xiàn)休克，但菌痢發(fā)病更急，多在1天內(nèi)出現(xiàn)，進(jìn)展迅猛，易并發(fā)休克，鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)可以區(qū)別。第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三4、霍亂：烈性腸道傳染病，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、循環(huán)衰竭，表現(xiàn)腹痛不寧、不吐下瀉，瀉下物清稀如米泔色，大便檢查：找到霍亂弧菌，動(dòng)力試驗(yàn)（十）。（甲類）5、沙門菌性胃腸炎：沙門菌屬感染。有不潔飲食（尤其是動(dòng)物性食物）史，而大便檢查及WBC計(jì)數(shù)基本正常時(shí)應(yīng)疑為本病，從排泄物及可疑食物中可分離出病原菌，起病急，開始惡心、嘔吐，隨后腹絞痛，腹瀉常為水樣，量多，很少或沒有糞質(zhì)，偶爾呈粘液或膿性，大便日數(shù)次至數(shù)十次，常發(fā)熱，時(shí)間較長。第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三四、論治：（一）治療原則：疫毒痢的病位在腸胃，六腑以通為用，治療原則——通因通用“通腑瀉毒”為其大法。金元·劉河間對本病提出“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”的原則，故早期可配以活血行氣止痛之藥。而后期多配以涼血開竅之藥，禁用鎮(zhèn)靜安神法，以防邪毒滯留。第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三（二）急救處理1、針灸2、刮痧3、藥物灌腸：白頭翁湯灌腸；葛根芩蓮湯、雙黃連注射液；生大黃30g，急煎15分鐘灌腸，有殺菌作用。4、針劑：臨床應(yīng)用廣泛，可根據(jù)病性，選用中藥針劑。（1）發(fā)熱、神昏譫語、昏迷為主，宜清熱解毒，醒腦開竅：清開靈、醒腦靜（2）痙厥為主，宜熄風(fēng)止痙。（3）面色蒼白，四肢厥冷，汗出喘促，脈微欲絕等內(nèi)閉外脫癥者，宜回陽救逆固脫：參附針、生脈針。5、中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、玉樞丹、獨(dú)參湯、參附湯頻服。第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三（三）辨證治療1、熱毒熾盛2、熱毒內(nèi)閉3、熱毒動(dòng)風(fēng)（四）中藥的現(xiàn)代藥理研究：多為單味藥研究馬齒莧：有明顯的殺滅痢疾桿菌的作用，為首選藥物白頭翁：有殺菌作用，且有鎮(zhèn)驚、鎮(zhèn)痛、抗痙攣的作用。白頭翁湯：黃芩、黃連、黃柏均有抗痢疾桿菌的作用，故臨床首選方劑。其他藥：白芍、苦參、石榴皮——臨床多例觀察穿心蓮、秦艽、山楂、大青葉、金銀花、前胡、白木耳、地錦草、鳳尾草、第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三（五）西醫(yī)治療：采用綜合性搶救措施1、抗菌治療：氟喹諾酮類：有良好的殺菌作用，毒副少，為首選。氨芐西林：常用，近年多用，多聯(lián)合慶大霉素、丁胺卡那，用藥原則——靜脈、聯(lián)合、足量（5-7天）。復(fù)方磺胺：過去首選，耐藥，毒副作用大。

由于抗菌素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，故在抗菌方面應(yīng)多發(fā)揮中醫(yī)中藥優(yōu)勢。第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三2、抗休克治療：主要是感染性休克微小血管痙攣所致的急性微循環(huán)障礙是中毒型菌痢的發(fā)病機(jī)理，應(yīng)使用擴(kuò)張血管藥物。（1）補(bǔ)充血容量：快速補(bǔ)充，是搶救成敗的關(guān)鍵，G·N·S、平衡液、低右、代血漿（2）糾正酸中毒：NaHCO3。（3）血管活性藥物：擴(kuò)血管藥物，首選山莨菪堿654-2，解除微血管痙攣，改善微循環(huán)，10mg靜推或靜滴，廣泛應(yīng)用。阿托品：作用快，但毒性反應(yīng)大，易阿托品化。伴呼吸衰竭者，加用莨菪類藥物更好。酚妥拉明5-10mg靜滴。第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三注：①在使用血管擴(kuò)張劑的初期多出現(xiàn)BP↓，臨床上多加用血管收縮劑多巴胺或間羥胺以提升BP。②必須補(bǔ)充血容量，否則擴(kuò)張劑會(huì)加劇BP↓，甚至加重休克。③必須及時(shí)糾酸，一切血管活性藥物在酸性環(huán)境下均不能發(fā)揮作用。④納絡(luò)酮：近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)資料報(bào)道，應(yīng)用該藥治療頑固性感染性休克取得很好療效，0.4mg-0.8mgV推，可重復(fù)。第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三3、治療呼吸衰竭：脫水劑、呼吸興奮劑。4、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：大劑量、短療程、盡早使用。5、降溫治療：迅速降溫是防止病情進(jìn)一步加重的重要措施，高熱易致驚厥，反復(fù)持續(xù)驚厥導(dǎo)致腦水腫、呼衰。T保持在37℃，中醫(yī)藥的優(yōu)勢。6、亞冬眠療法：高熱、反復(fù)驚厥者——止驚、控制腦水腫、糾正呼衰，減少組織耗氧，改善微循