經(jīng)典word整理文檔，僅參考，轉(zhuǎn)Word此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！臨沂城投集團新冠疫情防控員工每日匯報年1月新版]1.您的單位：[單選題]*城投集團本部城建集團供應(yīng)鏈公司體育產(chǎn)業(yè)集團文旅集團臨沂中交建科蒙山旅游集團城投思索（含智慧城市）城投富海臨沂中裕燃氣臨沂昆侖能源國發(fā)礦業(yè)集團其他單位_________________*2.您的姓名：[填空題]*_________________________________3.您的健康狀況、疫情接觸史情況、疫苗接種情況、目前所在地狀態(tài)同前日是否發(fā)生變化，請如實填報。[單選題]*無變化，同之前一樣有變化，需要說明4.請?zhí)顚懩慕】禒顩r。如果存在題項中相應(yīng)的健康癥狀，請在選項后進行簡單說明。[單選題]*新型冠狀病毒肺炎無癥狀感染者發(fā)高燒，請注明最高體溫_________________*發(fā)低燒，請注明最高體溫_________________*有其他感冒癥狀，請說明_________________*非感冒癥狀，但身體有其他不適_________________*身體健康，無異常5.您是否為新型冠狀病毒肺炎的接觸者？包括密切接觸者、次密切接觸者（密切接觸者的密切接觸者）和一般接觸者等情況。單選題]*是否6.您屬于下列哪種情形？[單選題]*密切接觸者次密切接觸者一般接觸者其他情況請說明_________________*7.請詳細描述接觸過程，務(wù)必填寫清楚時間地點等內(nèi)容。[填空題]*_________________________________8.據(jù)您所知，您的家人或者近鄰，是否有被確診、疑似癥狀被隔離或為密切接觸者的情況？如存在，請在選項后注明具體情況。[單選題]*是的，本小區(qū)有此類情況。_________________*家人及近鄰無此類情況。認(rèn)識的人中有此類情況，但近半月內(nèi)，未有接觸情形。_________________*不傳謠，確實沒有認(rèn)識的人有此類情況。9.您的疫苗接種情況：[單選題]*已完成加強針（第三針）接種已接種第二針疫苗已接種第一針疫苗尚未接種疫苗10.請?zhí)顚懩壳八诘丶盃顟B(tài)。若住院請在選項后注明醫(yī)院名稱；若身在外地請在選項后注明所在地。[單選題]*請按照目前本人的實際所在地，以及工作、休息、行程規(guī)劃等回答。在臨沂（含縣區(qū)），在崗在外地，即將返回臨沂_________________*在外地，無法返回臨沂（含駐外工作）_________________*在外地，醫(yī)院接受治療_________________*其他情況請說明_________________*11.近兩周，您是否有過外出行程？[單選題]*如您近期有內(nèi)蒙古自治區(qū)（呼和浩特市、包頭市）、天津空港經(jīng)濟區(qū)、黑龍江?。u西市、牡丹江市、黑河市）、廣東?。ㄉ钲谑?、東莞市）、廣西防城港市、江蘇蘇州、云南?。t河自治州、臨滄市鎮(zhèn)康縣、德宏自治州）、四川成都、湖北武漢、上海市（普陀區(qū)、松江區(qū)、嘉定區(qū)）、吉林（延邊琿春市、吉林豐滿區(qū)、昌邑區(qū)）、山東青島（萊西市、黃島區(qū)）、河北邢臺旅居史，請如實報告，并詳細填寫問卷。是否12.您所到的地方是否是高風(fēng)險疫情地區(qū)或中風(fēng)險疫情地區(qū)？[]*是否13.請詳細描述外出的行程，包括外出時間和地點（若前日已詳細填報且無變化，可填寫同前日）。[填空題]*_________________________________14.您所到地方的疫情風(fēng)險等級：[單選題]*高風(fēng)險中風(fēng)險15.請描述具體行程。務(wù)必詳細寫清楚行程日期及所到地點（若前日已詳細填報且無變化，可填報同前日）。[填空題]*_________________________________16.請上傳您健康碼的行程截圖。具體操作流程為：打開微信小程序健康通行卡”——點擊健康碼出示”——打開近14天行程查詢”——輸入手機號及驗證碼即可顯示14天內(nèi)到訪地信息——返回電子健康碼頁面，截圖并上傳至本題下方。[上傳文件題]*17.您是否做過核酸檢測？[單選題]*已做過核酸檢測暫未進行核酸檢測18.請?zhí)顚懩暮怂釞z測情況：[矩陣多選題]第一次第二次第三次□□19.其他你認(rèn)為有必要告知的情況，不限于因為疫情你遇到的困難和以上問題未包含的情形等。（如沒有可不填寫）[填空題]_________________________________20.