2023活動(dòng)平臺(tái)單牒置換襯墊脫位原因及治療（全文）膝單既置換術(shù)（UKA）是治療單間室膝關(guān)節(jié)疾病的有效手術(shù)方式，也是膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療〃金字塔〃中的重要組成部分。與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，UKA具有截骨量小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、本體感覺保留、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。早期UKA術(shù)后并發(fā)癥較多，隨著假體設(shè)計(jì)及手術(shù)器械的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，UKA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率逐年降低，目前UKA術(shù)后早期假體生存率接近全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。有研究表明,UKA術(shù)后假體5年生存率可達(dá)92.8%,10年生存率為88.6%,15年生存率可達(dá)84.1%o一項(xiàng)多中心研究表明牛津單段假體10年生存率可達(dá)到90%,認(rèn)為牛津單牌UKA具有優(yōu)良的中期假體生存率。UKA術(shù)后常見并發(fā)癥包括假體松動(dòng)、假體周圍感染、襯墊磨損及襯墊脫位等。與固定平臺(tái)UKA相比，活動(dòng)平臺(tái)UKA降低了假體磨損發(fā)生率，然而假體活動(dòng)度的增加也增大了術(shù)后襯墊脫位的風(fēng)險(xiǎn)。隨著假體設(shè)計(jì)、手術(shù)器械的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，UKA術(shù)后活動(dòng)襯墊脫位率逐年降低。有文獻(xiàn)報(bào)道，亞洲患者UKA術(shù)后襯墊脫位率顯著高于西方患者。一項(xiàng)分析表明,亞洲患者UKA術(shù)后總的襯墊脫位率為2.37%,其中韓國(guó)患者UKA術(shù)后襯墊脫位率高達(dá)4.50%,其他國(guó)家UKA術(shù)后襯墊脫位率為0.74%,大部分脫位發(fā)生在術(shù)后5年之內(nèi)，作者認(rèn)為韓國(guó)患者UKA術(shù)后襯墊脫位率高可能與患者術(shù)后盤腿及過度彎曲有關(guān)。研究表明，患者體重與術(shù)后襯墊脫位關(guān)系不大，手術(shù)側(cè)肢體外傷及屈曲膝關(guān)節(jié)的生活方式、術(shù)中失誤等因素與術(shù)后襯墊脫位密切相關(guān)。而患者體重、主刀醫(yī)師的手術(shù)量等因素與術(shù)后襯墊脫位關(guān)系不大。襯墊脫位的常見原因包括內(nèi)側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)曩松弛、骨贅、骨水泥與襯墊撞擊、假體位置安裝不良襯墊旋轉(zhuǎn)、襯墊磨損、屈伸不平衡、手術(shù)技術(shù)問題等。脫位的發(fā)生通常是多因素共同作用的結(jié)果。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)副韌帶對(duì)維持UKA術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定及預(yù)防襯墊脫位十分重要，術(shù)中應(yīng)該注意保護(hù)。在脛骨截骨時(shí)容易損傷內(nèi)側(cè)副韌帶深層及部分關(guān)節(jié)囊，失去韌帶的限制，在屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)襯墊容易向內(nèi)側(cè)脫出。相比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，內(nèi)側(cè)UKA手術(shù)范圍狹窄，內(nèi)側(cè)副韌帶在截骨時(shí)容易損傷。研究表明，術(shù)后襯墊脫位可能由慢性內(nèi)側(cè)副韌帶松弛所致，由于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的部分內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，并伴有由內(nèi)翻到外翻的過度矯正導(dǎo)致漸進(jìn)性的內(nèi)側(cè)副韌帶松弛。同時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶缺失后將明顯增加聚乙烯襯墊的壓力和磨損，并與術(shù)后不良結(jié)果相關(guān)。故進(jìn)行內(nèi)側(cè)UKA時(shí)應(yīng)注意保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶，當(dāng)損傷內(nèi)側(cè)副韌帶后預(yù)后不良。物理撞擊活動(dòng)平臺(tái)UKA術(shù)后襯墊脫位的另一個(gè)重要因素為假體與骨或骨水泥的撞擊。研究得出，假體位置的正確安裝是避免襯墊與假體撞擊、降低術(shù)后脫位率的關(guān)鍵因素。安裝脛骨假體時(shí)應(yīng)避免過度懸出，當(dāng)懸出超過2mm可能會(huì)增加假體與內(nèi)側(cè)副韌帶的撞擊，引起膝內(nèi)側(cè)痛及增加內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此在安裝假體時(shí)應(yīng)該注意清除阻擋假體的骨贅、骨水泥、半月殘角。假體位置安裝不良脛骨假體安裝太偏內(nèi)或過度外旋在膝關(guān)節(jié)屈曲過程中活動(dòng)襯墊容易碰撞到脛骨假體外側(cè)而增加脫位的風(fēng)險(xiǎn)。有研究得出類似的結(jié)論：活動(dòng)襯墊安裝與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)壁之間的距離增加會(huì)增加襯墊向前方脫位的風(fēng)險(xiǎn)。在脛骨假體后傾角方面，國(guó)內(nèi)團(tuán)隊(duì)觀察到脛骨假體后傾角在推薦范圍內(nèi)對(duì)襯墊脫位無明顯影響。另有研究表明，隨著脛骨后傾角的增大，接觸壓由脛骨近端前側(cè)向脛骨近端后側(cè)轉(zhuǎn)移，襯墊脫位風(fēng)險(xiǎn)增加。襯墊磨損活動(dòng)平臺(tái)UKA降低了襯墊磨損的發(fā)生率，由于襯墊磨損導(dǎo)致的脫位常發(fā)生于UKA術(shù)后晚期。屈伸不平衡活動(dòng)平臺(tái)UKA手術(shù)過程中應(yīng)保證伸直間隙與屈曲間隙相平衡，這是實(shí)現(xiàn)假體長(zhǎng)期生存和術(shù)后良好功能的重要前提。屈伸不平衡是UKA術(shù)后襯墊脫位的重要原因之一，有研究表明較緊的屈曲間隙會(huì)使墊片移位或者磨損，較松的屈伸間隙會(huì)導(dǎo)致墊片旋轉(zhuǎn)，最后導(dǎo)致襯墊脫位發(fā)生。關(guān)節(jié)間隙壓力過大可能導(dǎo)致假體松動(dòng)移位、襯墊脫位及外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。手術(shù)技術(shù)問題主要手術(shù)技術(shù)問題包括：截骨量不夠或截骨過多、牙刷鋸損傷脛骨后方皮質(zhì)、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、屈伸間隙不平衡、假體位置安裝不良、襯墊撞擊股骨既后方骨贅或殘留骨水泥等。因此，術(shù)者應(yīng)做到精確截骨和軟組織松解，在水平截骨時(shí)注意保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶，做好屈伸間隙平衡，避免過度清除脛骨平臺(tái)骨贅假體安裝避免過度懸出及內(nèi)移避免假體撞擊。脫位方向有研究表明前方及后方脫位較內(nèi)外側(cè)脫位更多，由于外側(cè)有脛骨阻擋，內(nèi)側(cè)有內(nèi)側(cè)副韌帶的保護(hù)，襯墊容易向前方或者后方脫位。由于牛津活動(dòng)襯墊前緣距離襯墊最低點(diǎn)5mm,后方比墊片最凹處高3mm,因此活動(dòng)襯墊更容易向前方脫位。UKA術(shù)后襯墊脫位的治療方法包括麻醉下手法復(fù)位、更換新的襯墊、更換為固定襯墊、采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行翻修等。更換襯墊或采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行翻修很難取舍，要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。典型病例：圖1患者，女，64歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，行活動(dòng)平

臺(tái)UKAA.術(shù)前右膝正、側(cè)位X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄；B.術(shù)后1

周右膝正、側(cè)位片X線片顯示假體位置良好；C.術(shù)后6個(gè)月下蹲站立

后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，右膝正、側(cè)位X線片提示襯墊向前方脫出；D.

更換新的原厚度襯墊+內(nèi)側(cè)副韌帶錨釘固定術(shù)后1個(gè)月，右膝正、側(cè)位

X線片顯示襯墊位置良好，假體對(duì)位恢復(fù)正常典型病例：圖2患者，女，60歲，左膝單間室骨關(guān)節(jié)炎，行活動(dòng)平臺(tái)UKAA.術(shù)前左膝正、側(cè)位X線片顯示內(nèi)側(cè)間隙變窄；B.術(shù)前左膝MRI提示左膝關(guān)節(jié)退行性病變，內(nèi)側(cè)軟骨磨損；C.術(shù)后1周左膝正、側(cè)位X線片顯示假體位置良好；D.術(shù)后12個(gè)月后因外傷摔倒后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，左膝正、側(cè)位X線片可見襯墊向后外方脫位；E.術(shù)后12個(gè)月左膝矢狀位及冠狀位數(shù)字化體層融合成像提示襯墊向后外方脫位；F.全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)后2周左膝正、側(cè)位X線片顯示假體位置良好活動(dòng)平臺(tái)UKA可取得令人滿意的臨床效果，術(shù)后襯墊脫位率較低，脫位原因主要與術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、假體位置安裝不良、襯墊撞擊、襯墊磨損等有關(guān)。治療方法包括麻醉下手法復(fù)位、更換新的襯墊、更換為固定襯墊、采用全膝關(guān)節(jié)置