淺論宮頸環(huán)切術在宮頸高度鱗狀上皮內病變中的診治價值【摘要】目的：探討宮頸環(huán)切術在宮頸高度鱗狀上皮內病變中的診治價值，積累術后再處理經驗。方法：回顧性分析2004年12月至2007年12月，因宮頸HSIL在我院接受LEEP治療的503例患者的臨床病理資料及隨訪資料，宮頸CIN2級367例，CIN3級130例，原位癌2例，可疑原位癌及浸潤癌4例。結果：503例HSIL患者中，LEEP術前術后病理符合率為%；級別升高占%，其中檢出20例浸潤癌，占%。LEEP術后行子宮切除或宮頸癌根治術26例，病理轉陰9例，病變殘留8例，浸潤癌5例，病理不詳4例；病變持續(xù)存在4例，行第二次LEEP治愈；復發(fā)3例。LEEP治療HSIL的初次治愈率為%。結論：LEEP可彌補陰道鏡活檢的不足，減少宮頸浸潤癌的漏診；其次，通過LEEP標本的二次病理，防止過度治療，為部分患者保留子宮提供可能；對LEEP術后病理升級的患者，排除浸潤癌后，可進一步隨訪觀察。

【關鍵詞】宮頸環(huán)切術；HSIL；CIN；原位癌；治療

近年來，隨著宮頸細胞學和陰道鏡檢查的普及，宮頸上皮內瘤變的檢出率逐步增加，其治療方法也由傳統(tǒng)的冷刀錐切或子宮切除逐步轉為保守和簡單。宮頸環(huán)切術由于操作方便，患者無需住院，相對費用低廉，創(chuàng)面恢復快，標本能二次檢查等，在臨床上得到越來越廣泛的使用。本研究回顧性分析我院503例宮頸高度鱗狀上皮內病變患者采用LEEP治療的臨床病理資料及隨訪資料，探討LEEP在HSIL患者中的診治價值，積累術后再處理經驗。

1資料和方法

一般資料

收集2004年12月至2007年12月在我院門診因HSIL行LEEP治療資料完整的病例503例，患者均為已婚生育婦女，年齡23～72歲，≤35歲178例，36～49歲之間273例，≥50歲52例。每例患者術前常規(guī)行細胞學檢查和陰道鏡下多點活檢，病理檢查結果：CIN2級367例，CIN3級130例，原位癌2例，可疑原位癌及浸潤癌4例。

方法

月經干凈后3～7d，查陰道清潔度為1～2度，排除霉菌及滴蟲感染，常規(guī)碘伏消毒，宮頸表面碘溶液顯示病變范圍，采取“Cowboy環(huán)at”的步驟，距離病變邊緣3～5mm從9點處進線圈，切除宮頸移行區(qū)，再用小號環(huán)形線圈切除頸管組織，使錐深達18～20mm，術后創(chuàng)面呈圓錐形，球形電極點狀止血。切除標本標記后分為宮頸組織及宮頸管組織分袋送病理檢查。術后創(chuàng)面覆蓋呋喃西林粉，常規(guī)抗炎治療3～5d。

隨訪

術后第1、第2、第4、第8周隨訪創(chuàng)面愈合情況，術后3個月宮頸光滑者行TCT檢查，有肉芽增生或切緣病理不確定或術后病理升級者行陰道鏡下活檢。如未發(fā)現(xiàn)異常，則每半年復查一次宮頸細胞學，如連續(xù)2次細胞學未見異常，則每年復查宮頸細胞學。術后療效參照錢德英[1]的LEEP療效判斷：術后切除標本切緣發(fā)現(xiàn)CIN為手術殘留；術后半年無CIN病變?yōu)橹斡?；術后半年內仍有CIN為病變持續(xù)存在；術后半年后發(fā)現(xiàn)CIN為病變復發(fā)。病變持續(xù)存在和復發(fā)均經病理證實。隨訪滿12個月納入本資料。

統(tǒng)計學處理方法

采用x2檢驗。

2結果

手術情況

手術時間大多在2～15min，12例時間超過20min，均為術中出血，其中1例行宮頸縫合術。術中出血量大多在1～15mL之間，超過20mL有11例，最多達50mL。所有病例均未使用麻醉及鎮(zhèn)痛藥，部分患者訴下腹墜痛，但均能忍受，本組無因疼痛而終止手術者。術后有2例患者出現(xiàn)迷走神經反應，給予肌注阿托品針后好轉。

陰道鏡下多點活檢與LEEP術后病理對照

見表1。367例CIN2級病變中術前術后病理一致者141例，占%；術后病理診斷級別升高64例，占%，檢出原位癌3例，浸潤癌12例；術后病理診斷級別降低162例，占%，其中退化為慢性宮頸炎的有100例，占%。130例CIN3級中術前、術后病理一致者49例，占%；術后病理升級10例，占%，其中原位癌4例，浸潤癌6例；術后病理降級71例，占%，其中退化為慢性宮頸炎14例，占%。CIN3級患者LEEP術后病理退化為慢性宮頸炎的比例明顯低于CIN2級患者比例，差異有顯著性。說明LEEP術前CIN級別越高，術后退化為慢性炎的可能性越小。2例原位癌及4例可疑浸潤癌患者，術后2例病理降級為CIN，2例仍為原位癌，2例升級為浸潤癌。

LEEP術后再手術26例

367例LEEP術前病理為CIN2的患者，有14例LEEP術后病理升級為原位癌或浸潤癌，行相應的全子宮切除或宮頸癌根治術。術后病理結果顯示5例宮頸未見殘留病灶，僅為LEEP術后肉芽增生及炎癥反應；3例顯示有不同級別的CIN殘留；1例顯示原位癌累腺；1例顯示宮頸鱗癌累及深肌層伴淋巴轉移；其余4例在外院手術，病理不詳。2例術后病理未升級的患者因合并子宮肌瘤要求行全子宮切除，術后病理1例為宮頸原位癌累腺，1例為宮頸慢性炎。130例LEEP術前病理為CIN3的患者，有7例術后病理升級行相應的全子宮切除術或宮頸癌根治術，術后病理提示2例為慢性炎伴肉芽形成，2例CIN殘留，3例鱗癌，其中1例伴淋巴轉移。2例原位癌患者行LEEP術后，1例病理升級為早期浸潤癌行擴大全子宮切除術，術后無病灶殘留；另1例病理仍為原位癌而行全子宮切除術，術后病理提示病灶殘留。4例可疑浸潤癌患者檢出1例浸潤癌，行宮頸癌根治術。

術后隨訪

503例患者均隨訪滿12個月。術后CIN持續(xù)存在4例，行第2次LEEP，現(xiàn)已分別隨訪10、12、18及18個月無復發(fā)。術后復發(fā)3例，1例為術后16個月TCT提示不典型鱗狀上皮細胞，病理證實為CIN3累腺，行全子宮切除術。2例術后24個月復查細胞學異常，病理證實為CIN，CIN1的患者行第2次LEEP，現(xiàn)術后8個月無復發(fā)；CIN2的患者因合并子宮肌瘤行全子宮切除術，術后病灶殘留為CIN3。LEEP術后病理升級為早浸的1例39歲患者及升級為原位癌的1例27歲患者拒絕進一步手術，分別隨訪了18個月、26個月無復發(fā)。4例可疑原位癌或浸潤癌患者中，LEEP術后2例為CIN2，其中1例37歲患者，已隨訪30個月，無復發(fā)；另1例患者已72歲，患有糖尿病及高血壓病，已隨訪39個月無復發(fā)；原位癌1例，26歲，隨訪37個月，已妊娠足月分娩1子。本組LEEP治療HSIL的初次治愈率為%，復發(fā)率為%。

3討論

LEEP的診治價值

LEEP最早于20世紀80年代在英國發(fā)展起來，國內從90年代中期開始陸續(xù)應用LEEP治療宮頸病變。本組503例HSIL患者接受LEEP治療后組織學檢查結果與陰道鏡下組織學符合率為%，級別升高為%，其中檢出20例浸潤癌，占%，這說明陰道鏡下多點活檢不能檢出所有的宮頸浸潤癌，而LEEP可將大塊組織送檢，避免了這部分宮頸癌患者的漏診，彌補了陰道鏡的不足，也給臨床醫(yī)生做出下一步合適的治療提供了更為可靠的依據(jù)。本資料中LEEP治療HSIL的初次治愈率為%，與錢德英等[1]報道相似。本組資料中LEEP術后病理級別下降率比較高，占%，可能與陰道鏡下病變已被去除有關，也可能與病理標本取材有關，因LEEP標本相對于冷刀錐切標本而言比較細碎，因而定位比較困難。但是，LEEP術后病理的二次確診避免了相當部分HSIL的過度治療。以往宮頸原位癌及重度不典型增生3級通常行全子宮切除術，近年隨著觀念的更新及患者的心理生理需求，越來越多的年長患者要求保留子宮，LEEP的應用為該類患者提供保留子宮的機會，也為有合并癥的患者提供了選擇機會。本組1例72歲的可疑早浸癌患者接受了LEEP術，術后病理降級為CIN2，未予進一步處理，現(xiàn)隨訪39個月無復發(fā)，就是一個很好的例子。因此，作者認為對于任何年齡的HSIL患者，術后如能很好隨訪，可以采用LEEP治療。

LEEP的操作要點及注意事項

LEEP的操作方法主要有Cowboy環(huán)at法和直線法。作者在臨床操作中認為，對于宮頸病變面積大于1/2宮頸時，最好采用Cowboy環(huán)at法，從9點進線圈，先逆時針環(huán)形切除宮頸轉化區(qū)，再換成小號線圈，切除宮頸管組織，分別標記留作病理標本。部分患者宮頸表面的病變并不嚴重，但宮頸管內凹凸不平，可加行宮頸管搔刮，并將小號線圈自制成三角形線圈，切除宮頸管內病變，使創(chuàng)面呈圓錐狀，術后創(chuàng)面易恢復為正常宮頸形態(tài)。由于宮頸上皮內瘤變所指的病變僅局限于上皮層，不必切除過多的肌層，一則創(chuàng)面過深容易出血，本組有11例術中出血超過20mL，最多達50mL；二則易致創(chuàng)面呈圓柱狀，影響愈合。對于宮頸病變面積小于1/2宮頸時，可采用直線法，用大中號線圈直接從9點進3點出，錐形切除病變區(qū)域。對于陰道壁過度松弛患者，可將剪去頭端的避孕套套于窺器外面，擋開陰道側壁黏膜，避免傷及陰道壁。

LEEP術后再處理方式的選擇

由于對剩余宮頸中殘存病變的檢出和程度難以預測，因而對術后病理升級或切緣不確定的患者進一步采用何種處理方式目前尚有爭議。有作者提出對切緣陽性的CIN患者均施行子宮切除術，這明顯存在治療過度的問題。BerckandNovak婦科學中提出切緣為CIN3的患者，如合并其他婦科問題需要切除子宮者可施行子宮切除術。本組LEEP術后行子宮切除26例，除4例外院手術病理不詳外，22例中9例術后病理陰性，8例不同程度CIN殘留，5例浸潤癌，說明%的患者的確需要進一步處理；而有%的患者經LEEP治療切凈了病灶，這部分患者存在過度治療。切緣陽性是否一定有病灶殘留？切緣陰性是否真的切凈了病灶？有作者報道稱，錐切切緣陽性和陰性再次術后的宮頸殘存病灶分別為80%(8/10)和%(9/13)，還是相當高的。一項meta分析顯示錐切切緣陰性再次發(fā)生宮頸高級別病變?yōu)?%，而切緣陽性復發(fā)率為18%，認為切緣CIN不凈是再次發(fā)生高級別病變的潛在高危因素，建議錐切術后至少隨訪10年。本組資料顯示CIN復發(fā)率小于1%，且復發(fā)仍為CIN。因此，作者認為LEEP術后病理升級，宮頸管有累及，但排除浸潤癌，可在創(chuàng)面愈合后8～12周行陰道鏡下再次活檢及宮頸管搔刮，視病理結果再作相應的處理。此外，還可結合HPV檢測來隨訪。

LEEP用于治療宮頸原位癌的價值

本組共有10例宮頸原位癌患者，3例年輕患者LEEP術后做了隨訪，未見復發(fā)，最長的已隨訪37個月；7例LEEP術后采用了子宮切除術，病理提示5例未見病灶殘留，2例殘留，其中1例殘留系64歲絕經后婦女，可能與絕經后宮頸萎縮，鱗柱交界內移，導致切除范圍不足有關。本組LEEP治療原位癌的成功率為80%。但也有作者報道LEEP術后病灶殘留率還是相當高的。51例宮頸原位癌患者行LEEP術后再行子宮全切術，術后組織學顯示殘留病灶≥CIN2級者占%，并見1例早期浸潤癌。因此，作者認為對于年輕有生育要求、碘試驗病變范圍小于整個宮頸的2/3、陰道鏡檢查滿意者可行LEEP術，術后密切隨訪。對于絕經婦女、或年齡大于40歲、或病變范圍大于整個宮頸的2/3、無條件隨訪者以全子宮切除為宜。本組資料顯示LEEP術后殘留率比較低，但因例數(shù)少，尚待積累經驗。

總之，合理使用LEEP術彌補了陰道鏡下活檢的局限性，避免了一部分宮頸癌的漏診。另外，只要正確掌握LEEP治療的適應證，規(guī)范手術操作，注意術前術后病理觀察，LEEP是治療宮頸HSIL安全有效的方法，它阻斷了CIN的進一步發(fā)展。對合適的原位癌患者可嘗試LEEP治療，但術后必須嚴密隨訪。對LEEP術后病理升級的HSIL患者，只要排除浸潤癌，可在術后8～12周再行陰道鏡檢查，視病理結果再作相應處理。

【參考文獻】

[1]錢德英,岑堅敏,黃志宏,等.子宮頸電環(huán)切除術對203例宮頸上皮內瘤變的療效研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，19(8):473?75.

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