PAGEPAGE10頁(yè)第九單元常見(jiàn)急危重癥心臟驟停概念病因診斷概念心臟驟停（SCA）是指心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止，射血功能驟然喪失，是臨床最危急的情況之一。病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最常見(jiàn)。既往有原發(fā)性室顫或室撲史，無(wú)脈性持續(xù)性室速史，頻發(fā)性與復(fù)雜性室性快速心律失常史，左室射血分?jǐn)?shù)低于30%或有明顯心力衰竭，有QT素。診斷診斷-心臟驟停的判斷主要依據(jù)突然意識(shí)喪失；心音或大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失；心電圖呈現(xiàn)：心室顫動(dòng)、室性自主心律（）或心室停搏（線或偶有P）。在上述3條主要診斷依據(jù)中，以心電圖的診斷最為可靠，但臨床很難做到。為爭(zhēng)取時(shí)間，單憑第2條就可以決定開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇（CPR）。次要依據(jù)雙側(cè)瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失；自主呼吸完全消失，或先呈嘆息或點(diǎn)頭狀呼吸，隨后自主呼吸消失；口唇、甲床等末梢部位出現(xiàn)發(fā)紺。心肺復(fù)蘇初級(jí)心肺復(fù)蘇：包括暢通氣道、人工呼吸和人工胸外按壓簡(jiǎn)稱(chēng)為ABC。暢通氣道：仰頭舉頦法及仰頭抬頸法。人工呼吸氣管內(nèi)插管：是建立人工通氣的最好方法?？趯?duì)口（鼻）呼吸：每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒以上，通氣的頻率為每分鐘8～10次，開(kāi)始應(yīng)先連續(xù)吹氣2次。其他：口對(duì)面罩呼吸、呼吸球囊面罩裝置等5秒，將A-B-C302胸骨下陷＞5cm然后放松。胸外按壓頻率：至少100次/分胸外心臟按壓與人工呼吸的比例為30∶2。進(jìn)行5個(gè)周期的CPR除顫3BLS2顫。院外除顫：強(qiáng)調(diào)自動(dòng)體外除顫器（AED）的使用。院內(nèi)除顫：首選非同步直流電擊除顫。將兩電極分別置于胸骨右緣第2肋間和心尖部左乳頭外側(cè)，使電極中心在腋前線上。成年人一般300～360J。暫時(shí)不能立即除顫者，可進(jìn)行心前區(qū)捶擊（1～2次）。電除顫效果不佳時(shí)，靜脈注射腎上腺素，將細(xì)顫變?yōu)榇诸潱僦貜?fù)電除顫。高級(jí)心肺復(fù)蘇：在BLS的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)律、建立人工氣道、藥物治療和復(fù)蘇后治療等。心室顫動(dòng)的處理電擊除顫：電擊后立即從胸外按壓開(kāi)始繼續(xù)進(jìn)行CPR2分鐘，再檢查心律，如需要可再次電擊。如果電擊后室顫終止，但稍后室顫又復(fù)發(fā)，可按前次能量再次電擊；室顫/室速持續(xù)復(fù)發(fā)者，繼續(xù)CPR，氣管插管，開(kāi)放靜脈通道；可藥物治療，如利多卡因或胺碘酮。每次用藥30～60秒后除顫，除顫能量不超過(guò)360J；腎上腺素使用；電擊除顫最大到360J（可重復(fù)1次）；無(wú)脈性電活動(dòng)/：立即進(jìn)行CPR2化繼續(xù)循環(huán)進(jìn)行上述搶救措施。一旦有應(yīng)用搶救藥品的條件時(shí)，應(yīng)給予腎上腺素或血管加壓素，不推薦使用阿托品。患者皮膚色澤改善；瞳孔回縮；意識(shí)恢復(fù)。復(fù)蘇藥物腎上腺素：首選藥物；胺碘酮：用于難治性室顫和室速；異丙腎上腺素：僅適用于緩慢性心律失常；碳酸氫鈉：用于電除顫復(fù)律和氣管插管后酸中毒持續(xù)存在時(shí)，循環(huán)停止＞2分鐘者。給藥途徑品和利多卡因還可經(jīng)氣管內(nèi)給藥。盡量避免心內(nèi)注射。心臟搏動(dòng)恢復(fù)后處理維持有效循環(huán)：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等藥物治療。維持有效呼吸：使用機(jī)械通氣和吸氧治療。防治腦缺氧和腦水腫：腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇能否最后成功的關(guān)鍵。維持腦灌注壓：使平均動(dòng)脈壓不低于110mmHg。25～35mmHg，PaO2100mmHg維持正常或偏低的體溫輕度低溫（33℃～35℃）。但心臟驟停復(fù)蘇后不宜誘導(dǎo)過(guò)低溫。脫水。高壓氧治療。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡防治急性腎衰竭。臨床表現(xiàn)診斷而發(fā)生全身微循環(huán)功能障礙的一種危急重癥。原因分類(lèi)常見(jiàn)原發(fā)病低血容量失血性休克消化道大出血、異位妊?破裂、產(chǎn)后大出血、動(dòng)脈瘤及血管畸形破裂等原因分類(lèi)常見(jiàn)原發(fā)病低血容量失血性休克消化道大出血、異位妊?破裂、產(chǎn)后大出血、動(dòng)脈瘤及血管畸形破裂等失液性休克創(chuàng)傷性休克心源性休克心臟壓塞性休克嚴(yán)重?zé)齻?、急性腹膜炎、腸梗阻、嚴(yán)重嘔吐及腹瀉等嚴(yán)重骨折、擠壓傷、大手術(shù)等急性心肌梗死、肺栓塞、急性重癥心肌炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重心律失常等大量心包積液、心包內(nèi)出血、張力性氣胸等血管功能失常感染性重癥肺炎、中毒性菌痢、化膿性膽管炎、創(chuàng)面感染、流行性腦脊髓膜炎、休克過(guò)敏性休克細(xì)胞性休克流行性出血熱等藥物、食物、異種蛋白等過(guò)敏創(chuàng)傷、劇痛、脊髓損傷、麻醉、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、大量放胸腹水等氫化物、殺蟲(chóng)劑、生物素中毒、缺氧、低血糖等各期休克的臨床表現(xiàn)臨床休克早期表現(xiàn)（微血管痙攣期）面色蒼白、四肢冰涼、出冷

休克期（微血管擴(kuò)張期）

休克晚期（微循環(huán)衰竭期）全身汗、口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺神志清，伴有輕度興奮，煩

全身皮膚青紫、發(fā)涼、口全身靜脈塌陷，皮膚發(fā)紺甚至出現(xiàn)花干明顯、淺靜脈萎陷 斑，四肢厥冷，冷汗淋漓神志 表情淡漠、反應(yīng)遲躁不安大多正常，脈壓可有明顯減收縮壓進(jìn)行性下降至血壓（見(jiàn)于大失血60～80mmHg

不清甚至昏迷血壓極低甚至測(cè)不到呼吸深而快可出現(xiàn)呼吸衰竭呼吸衰竭，嚴(yán)重低氧血癥，酸中毒脈搏細(xì)速細(xì)弱脈搏細(xì)弱體溫正?；蛏唧w溫不升尿量減少少尿甚至無(wú)尿無(wú)尿；急性腎衰竭心音心音低鈍器官衰竭呈單音全身出血傾向：上消化道、泌尿道、肺、腎上腺等出血多器官功能衰竭：急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、肝衰竭、腦功能障礙等臨床表現(xiàn)臨床體征精神狀態(tài)：反映腦組織灌注情況。肢體溫度、色澤：反映體表灌流情況。脈搏：休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)＜0.5表示無(wú)休克；1～1.5表示存在休克；＞2表示休克嚴(yán)重。血流動(dòng)力學(xué)血壓：收縮壓＜80mmHg，脈壓＜20mmHg，是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克轉(zhuǎn)好。中心靜脈壓：中心靜脈壓＜5mmH2O時(shí)，表示血容量不足。肺動(dòng)脈楔壓：肺水腫時(shí)＞30mmHg。心電圖：血容量不足及缺氧均會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速。腎功能：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí)，表示休克已糾正。呼吸功能。生化指標(biāo)。微循環(huán)灌注體表溫度與肛溫差：休克時(shí)增至1℃～3℃，二者相差值愈大，預(yù)后愈差；紅細(xì)胞比容：末梢血比中心靜脈血的紅細(xì)胞比容大3幅度；甲皺微循環(huán)：小動(dòng)脈痙攣、毛細(xì)血管缺血，甲皺蒼白或色暗紅。診斷要點(diǎn)①有誘發(fā)休克的誘因；②意識(shí)障礙；③脈搏細(xì)速＞100次/分或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓征，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml/h；⑦高血壓患者收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30%以上。符合第①條及②③④條中的兩項(xiàng)和⑤⑥⑦條中的1項(xiàng)即可診斷。分期診斷臨床上按照休克的發(fā)展經(jīng)過(guò)及病情輕重，分為3期。治療病因防治緊急處理平臥體位，或頭胸與下肢均抬高20°～30°；保暖，鎮(zhèn)靜，少搬動(dòng)；2～4L/min建立靜脈通道；監(jiān)測(cè)生命體征、心肺功能、血流動(dòng)力學(xué)和心電圖，抗休克治療補(bǔ)充血容量：輸液強(qiáng)調(diào)及時(shí)和盡早。開(kāi)始用晶體液1000～2000ml，然后補(bǔ)充膠體液，晶體液與膠體液之比為3∶1，膠體液輸入量一般不超過(guò)1500～2000ml。中、重度休克應(yīng)輸部分全血。判斷補(bǔ)液量充分的指標(biāo)為：收縮壓正?；蚪咏?，脈壓＞30mmHg；CVP升高＞12cmH2O；尿量≥30ml/h；臨床癥狀好轉(zhuǎn)如神志恢復(fù)，皮膚、黏膜紅潤(rùn)、溫暖等。糾正電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)。應(yīng)用血管活性藥：外周血管擴(kuò)張（高排低阻型休克）時(shí)可酌情選用血管收縮劑；外周血管痙攣（低排高阻型休克）時(shí)宜用血管擴(kuò)張劑；擬腎上腺素類(lèi)：多巴胺；多巴酚丁胺，常用于心源性休克；異丙腎上腺素；腎上腺素，禁用于心源性休克；去甲腎上腺素；間羥胺腎上腺素能α受體阻滯劑：常用酚妥拉明及酚芐明。茛菪類(lèi)（抗膽堿類(lèi)）：包括阿托品、東茛菪堿和654-2（ft茛菪堿）等，主要用于感染性休克。其他：硝普鈉，氯丙嗪，血管緊張素胺，糖皮質(zhì)激素。維護(hù)臟器功能增強(qiáng)心肌收縮：常用毛花苷C、多巴酚丁胺；維護(hù)腎功能：持續(xù)少尿時(shí)，快速靜脈注射20急性腎功能不全，予透析治療或相應(yīng)處理；防治腦水腫：常用20%甘露醇快速靜脈滴注；DIC的治療：在抗休克綜合治療的基礎(chǔ)上盡早給予肝素或活血化瘀中藥制劑。概念病因診斷是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的急危癥。上消化道大出血是指在短時(shí)期內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%。病因最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍，其次是食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜損害及胃癌等。消化系統(tǒng)疾病強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)性損傷。胃部疾?。何笣?、急性胃黏膜損傷、胃黏膜脫垂、胃癌、胃血管病變及胃憩室等。十二指腸疾病：十二指腸潰瘍、十二指腸炎、憩室、腫瘤等。肝膽疾病：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊或膽管癌、肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。胰腺疾病：急性出血壞死性胰腺炎、胰腺腫瘤。全身性疾?。貉苄约膊?；血液??；急性感染；應(yīng)激性潰瘍；結(jié)締組織??；尿毒癥。臨床表現(xiàn)嘔血和黑便：上消化道大出血的特征性表現(xiàn)。失血性周?chē)h(huán)衰竭：表現(xiàn)為頭昏、心悸、出汗、乏力、黑曚、口渴、心率加快、血壓降低等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克。發(fā)熱2438.53～5貧血：急性失血后貧血。氮質(zhì)血癥：大多在出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，3～4天后降至正常。診斷大出血診斷的確定：根據(jù)嘔血、黑便和失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，內(nèi)鏡及選擇性動(dòng)脈造影等檢查，可作出上消化道大出血的診斷。估計(jì)出血量成人每天消化道出血量達(dá)5～10ml，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；每天出血量＞50ml，出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml，可引起嘔血；一次性出血量＞400ml，可引起全身癥狀如煩躁、心悸、頭暈、出汗等；數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量＞1000ml（循環(huán)血容量的20%），可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)；數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量＞1500ml（循環(huán)血容量的30%），發(fā)生失代償性休克。判斷是否繼續(xù)出血反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后又惡化；血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高；在體液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。病因診斷胃鏡：首選檢查，必要時(shí)應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。進(jìn)行。X2周以上和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。治療一般治療血及黑便情況。補(bǔ)充血容量：盡快建立有效的靜脈輸液通道緊急輸血指征是：患者改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降＞25%）；且輸血量適中，以免門(mén)靜脈壓力增高導(dǎo)致再出血，或誘發(fā)肝性腦病。止血治療食管胃底靜脈曲張破裂大出藥物止血硝酸甘油等預(yù)防食管曲張靜脈曲張出血停止后再次出血。氣囊壓迫止血：適用于藥物治療失敗或無(wú)手術(shù)指征者。內(nèi)鏡治療硬化栓塞療法：是控制食管靜脈曲張破裂出血的重要方法；食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈肝穿刺肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)。手術(shù)治療非靜脈曲張破裂大出血：最常見(jiàn)于消化性潰瘍。提高胃內(nèi)pH值：應(yīng)用西咪替丁、雷尼替丁或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等。局部止血措施：冰鹽水洗胃；胃內(nèi)注入去甲腎上腺素溶液。內(nèi)鏡下止血：在出血部位附近注射高滲鹽水、無(wú)水乙醇、1∶10000腎上腺素溶液或凝血酶溶液等；也可選擇在內(nèi)鏡下用激光、高頻電灼、熱探頭或微波等熱凝固方法進(jìn)行止血。手術(shù)治療指征：24嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療后仍不止血；近期曾有多次反復(fù)出血；合并幽門(mén)梗阻、胃穿孔或疑有癌變者。概述病因診斷原則治療原則為急性中毒。病因包括職業(yè)性中毒；生活性中毒。診斷原則體的氣味，皮膚黏膜顏色、出汗情況、有無(wú)皮疹，觀察瞳孔大小，并進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查。輔助檢查：留取可疑毒物及嘔吐物、血液、尿液等含毒物，快速送檢。診斷性治療。治療原則一般處理清除未吸收的毒物口服中毒：催吐；洗胃；導(dǎo)瀉，常用硫酸鈉、硫酸鎂、甘露醇等；灌腸。皮膚、黏膜吸收中毒：立即應(yīng)用清水或能溶解毒物的溶劑徹底洗滌接觸毒物部位。吸入中毒：立即將患者移離中毒現(xiàn)場(chǎng)，吸氧。嚴(yán)重患者應(yīng)用呼吸興奮劑或進(jìn)行人工呼吸。1緩毒物吸收。促進(jìn)吸收的毒物排出利尿：快速輸液并應(yīng)用呋塞米，或應(yīng)用20%甘露醇。合并有肺水腫患者慎用或禁用。吸氧。用于苯丙胺等中毒。其他：血液透析、血漿置換等。應(yīng)用特效解毒劑。對(duì)癥治療。急性一氧化碳中毒病因與中毒機(jī)制病因：生活性中毒；生產(chǎn)性中毒。中毒機(jī)制：正常的攜氧能力，導(dǎo)致機(jī)體組織器官缺氧。輕度中毒10%～20%，病人感覺(jué)頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力中度中毒血液中碳氧血紅蛋白濃度30%～40%。除上述癥狀外,尚可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、意識(shí)模糊，老是感覺(jué)睡不醒、困倦乏力，采取有效措施，很少留下后遺癥。重度中毒牙關(guān)緊閉，全身抽動(dòng)，大小便失禁，面色口唇呈現(xiàn)櫻紅色，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部有羅音，體溫可能上升。診斷。治療一般處理。糾正吸氧：關(guān)鍵性治療。應(yīng)用面罩吸入純氧，條件允許吸入含5%二氧化碳的氧氣。高壓氧艙治療為最有效的治療方法。防治腦水腫：應(yīng)用25%甘露醇或/和糖皮質(zhì)激素、利尿劑治療?；杳曰颊哳^部冰敷降溫。對(duì)癥處理急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒病因與中毒機(jī)制病因：職業(yè)性中毒；生活性中毒。中毒機(jī)制：有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥以其磷酸根與膽堿酯酶的活性部分緊密結(jié)合，形成穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力，從而導(dǎo)致體內(nèi)膽堿能神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿蓄積過(guò)多。臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣表現(xiàn)（M樣癥狀）為出現(xiàn)最早的表現(xiàn)。平滑肌痙攣：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁等。心臟抑制：表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩。瞳孔括約肌收縮：表現(xiàn)為瞳孔縮小呈針尖樣。煙堿樣表現(xiàn)樣癥狀痙攣、抽搐，表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、頸項(xiàng)強(qiáng)直，伴有脈搏加速、血壓升高、心律失常等，隨后出現(xiàn)肌力減退、癱瘓，嚴(yán)重時(shí)因呼吸肌麻痹出現(xiàn)周?chē)院粑ソ?，部分患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)等，