體外循環(huán)下氣管腫瘤和肺癌切除術(shù)【摘要】目的總結(jié)體外循環(huán)下(extracorporealcirculation,ECC)施行氣管腫瘤和肺癌切除術(shù)的方法和經(jīng)驗。方法自1999年12月～2007年1月,對3例不能進行氣管插管的氣管腫瘤和肺癌患者實施ECC下腫瘤切除,第1例行根治性切除、隆突重建術(shù)；第2例行窗形姑息性切除；第3例行左全肺根治性切除術(shù)及左房部分切除成形術(shù)。ECC時間分別為168min、47min和67min。結(jié)果手術(shù)過程順利。第1例因ECC時間較長,術(shù)后滲血較多。2、3例患者康復(fù)順利,近期療效好。結(jié)論對不能進行氣管插管的氣管腫瘤患者及常規(guī)手術(shù)方法不可能切除的肺癌患者,可選擇在ECC下切除腫瘤。

【關(guān)鍵詞】體外循環(huán)；氣管腫瘤；肺癌；外科治療

Abstract:OBJECTIVEToreviewtheexperienceinresectionoftrachealtumorandlungcancerunderextracorporealcirculation(ECC).METHODSFromDec1999toJan2007,weresectedtwocasestrachealtumorandlungcancerpatientsbyapplicatingECCwithdifficultyintrachealtubeandonecaselungcancerpatientunderECC.Onecaseofpatientwasperformedradicalresectionoftrachealtumorandcaringreconstruction.Theothertwoweretakenfenestrationfortrachea.WeresectedonecasesoflungcancerwithdifficultyinconventionaloperationmethodsbyapplicatingECC.ThetimeofECCwere168minutes,47minutesand67minutes.RESULTSTheoperationswerefinishedsmoothly.OnepaienthadhematorrheapostoperationbecauseoflongerECCtime.Theothertwopatientsgetwellwithgoodcurativeeffectsinthenearfuture.CONCLUSIONECCcanbeusedfortheoperationoftrachealtumorwithdifficultyintrachealandlungcancerwithdifficultyinconventionaloperationmethods.

Keywords：Extracorporealcirculation;Trachealtumor;Lungcancer;Surgery

隨著體外循環(huán)(extracorporealcirculation,ECC)技術(shù)日趨成熟和完善，將ECC用于晚期肺癌手術(shù)及氣管腫瘤不能常規(guī)麻醉的情況,是將ECC技術(shù)運用到肺外科的最好典范。我院自1999年12月至2007年1月,成功地對2例因氣管嚴重梗阻不能實施氣管插管的氣管腫瘤患者實施急診ECC輔助下切除氣管腫瘤及1例常規(guī)手術(shù)方法不可能根治的晚期肺癌患者，在ECC下完成了肺癌根治術(shù)，回顧性的總結(jié)報告如下。

1資料與方法

臨床資料患者1:男47歲,因咳嗽、胸悶、氣促2月加重1周而由他院急診轉(zhuǎn)入。曾在當?shù)蒯t(yī)院被診斷為哮喘持續(xù)狀態(tài),經(jīng)治療后病情進一步加重。轉(zhuǎn)入時已呈淺昏迷狀態(tài),吸氣時呈三凹征,雙肺可聞及大量干羅音。CT示氣管下段有一內(nèi)生性腫瘤,侵犯隆突,管腔已基本完全阻塞。肺門部可見腫大淋巴結(jié)。

患者2:男40歲,因反復(fù)咳嗽、氣促7月余而由他院急診轉(zhuǎn)入。曾被他院診斷為支氣管哮喘,治療后無好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入時一般狀態(tài)較差,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,桶狀胸。CT示氣管中段內(nèi)生性腫物,縱隔淋巴結(jié)腫大。纖維支氣管鏡示氣管中段新生物突向管腔,管腔明顯狹窄,堵塞90%。

患者3：男53歲,因咳嗽、痰中帶血5個月，加重2個月入院。曾在當?shù)蒯t(yī)院診治，效果不理想。入院時一般狀態(tài)尚可，左肺呼吸音稍弱，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。CT示左肺中央型肺癌并左肺上葉阻塞性肺炎，下段肺不張；侵犯左心房；縱膈多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

麻醉及ECC方法靜脈注射肝素3～4mg/kg靜注后,ACT500s。例1、例2患者因氣管腫瘤造成氣管重度梗阻,不能進行常規(guī)氣管插管,分別在局麻下股動脈置入16Fr、20Fr插管作供血管,股靜脈插入28Fr導(dǎo)管作靜脈引流管建立ECC。接Sarns9000型體外循環(huán)機,西京中號鼓泡式氧合器,中號微栓過濾器,中號回流室建立股動脈-股靜脈部分ECC,灌注流量1300～2300ml/min，維持平均動脈壓60～80mmHg。進行部分ECC并自然降溫,迅速改善全身缺氧狀態(tài),手術(shù)完成后,行經(jīng)口氣管插管,復(fù)溫至正常溫度停ECC。例3患者采用常規(guī)支氣管插管靜吸復(fù)合麻醉后，肝素50mg靜脈注射，經(jīng)右側(cè)大腿根部游離股靜脈插管固定，改右側(cè)臥位左側(cè)開胸全身肝素化后行升主動脈插管及左肺動脈插管加股靜脈插管建立ECC。ECC降溫，手術(shù)完成后,復(fù)溫至正常溫度停ECC。采用StockertⅢ型體外循環(huán)機，希?、裥统扇四な窖鹾掀鳎筇栁⑺ㄟ^濾器，成人型超濾器，灌注流量～L/(min·m2)，維持平均動脈壓60～80mmHg，轉(zhuǎn)流中降溫,術(shù)中用4︰1的含血停跳液使心臟停跳，升主動阻斷后開始采用平衡超濾，心內(nèi)操作完成后，開放升主動脈使心臟復(fù)跳，復(fù)溫至正常溫度，輔助一段時間后停ECC。預(yù)充方法：例1預(yù)充血漿200ml,乳酸林格氏液1500ml；例2預(yù)充乳酸林格氏液1600ml,血漿400ml,5%碳酸氫鈉100ml,20%甘露醇50ml；例3預(yù)充乳酸林格氏液800ml，萬汶800ml，抑肽酶200萬單位，甲基強的松龍500mg。預(yù)充后均使Hct控制在～。維持合理的晶膠比。

手術(shù)方法患者1腫瘤位于氣管下段。經(jīng)右胸后外側(cè)切口開胸,發(fā)現(xiàn)腫瘤位于氣管下段,侵犯隆突和雙側(cè)主支氣管根部。先于腫瘤遠端切斷右主支氣管,臺上將氣管插管插入至右主支氣管遠端,接呼吸機進行通氣,逐漸停止ECC輔助。切除氣管下段及隆突、雙側(cè)主支氣管根部切除,總長度約6cm。先行左主支氣管和氣管端吻合,拔除右主支氣管插管,經(jīng)口氣管插管通氣,后行右主支氣管和左主支氣管端側(cè)吻合,并清掃肺門和縱隔腫大的淋巴結(jié)。因腫瘤外侵嚴重,顯露左主支氣管困難。

患者2腫瘤位于氣管中段。采用頸部Corker切口,術(shù)中探查見腫物上緣位于胸骨上切跡水平,外侵明顯,基底占氣管周徑的2/3,長約6cm,縱隔多組淋巴結(jié)腫大,無法行根治性切除,遂行氣管切開,經(jīng)臺上氣管插管進行通氣,停ECC,切除腔內(nèi)腫瘤,縫合氣管,經(jīng)口氣管插管通氣。

患者3腫瘤位于左肺門區(qū)，侵犯左心房。經(jīng)左第5肋間進胸，發(fā)現(xiàn)左上肺葉與胸壁有粘連，左肺門區(qū)腫物直徑5cm，左上肺部分實變，左肺門區(qū)腫物卡入左房，侵犯肺門部心包，隆突下、食管旁、主肺動脈窗有腫大淋巴結(jié)，先切斷左主支氣管、左肺動脈；全身肝素化后在ECC下，使心臟停跳，于距腫瘤～1cm處切開左房，環(huán)繞腫瘤切除受侵犯左房壁，移去左肺及突入左房內(nèi)腫瘤；左房壁切除約三分之一，以4個零的Prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉左房切口；停止ECC，修整左主支氣管殘端并縫閉，清掃淋巴結(jié)，止血關(guān)胸。

2結(jié)果

3例患者手術(shù)過程均順利。術(shù)后患者均采用呼吸機輔助通氣,及時吸痰。患者1因病情危重,手術(shù)難度大,手術(shù)和ECC時間均較長,部分ECC時間長達168min。術(shù)后出現(xiàn)引流量過多,二次開胸,發(fā)現(xiàn)氣管周圍廣泛滲血,止血困難,用長碘仿紗條壓迫,并引出體外,48h后逐漸拔出,1周后拔氣管插管。纖支鏡復(fù)查見吻合口愈合良好。術(shù)后病理示低分化鱗癌?；颊?、3部分ECC時間47min和67min。患者3平衡超濾時間45min，濾液2500ml。術(shù)后恢復(fù)順利,2d后拔氣管插管,無明顯不適。患者2術(shù)后病理示B細胞濾泡型非何杰金氏淋巴瘤,氣管粘膜性炎伴鱗狀上皮化生。患者3術(shù)后病理示低分化鱗癌；支氣管殘端未見癌；左心外膜轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌；淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。3例患者均根據(jù)病理類型系統(tǒng)性放、化療。

3討論

ECC是進行心內(nèi)直視手術(shù)的必備技術(shù),能進行氣體交換、調(diào)整體溫、提供無血手術(shù)野和回收術(shù)中失血、稀釋血液、改善微循環(huán)等眾多優(yōu)點,因而被越來越廣泛地應(yīng)用［1］。自1965年Nevile等［2］報道ECC在胸外科的應(yīng)用以來,隨著ECC技術(shù)的日益成熟,已被成功地應(yīng)用于許多需要阻斷血流或提供有效氣體交換的復(fù)雜的外科手術(shù)中［3-4］,使過去單純胸外科無法切除的部分肺癌和氣管腫瘤等的手術(shù)切除得以實現(xiàn)，有效地降低手術(shù)風險,順利完成復(fù)雜的外科手術(shù),擴大了手術(shù)范圍。

ECC下氣管腫瘤的切除大部分氣管腫瘤患者能經(jīng)口氣管插管途徑進行有效通氣。但對氣管腫瘤造成氣管高度梗阻的患者,因其呼吸極度困難,不能平臥行氣管插管或氣管切開,或因氣管梗阻嚴重,難以插入合適口徑的氣管導(dǎo)管,還可因氣管內(nèi)腫瘤存在,氣管插管時有造成腫瘤脫落引起窒息的危險;多數(shù)患者因此不得不放棄外科手術(shù)治療的機會。對這類氣管腫瘤患者,建立ECC是達到麻醉、腫瘤切除、呼吸道重建的唯一選擇。采用股動脈、股靜脈插管ECC下氣管腫瘤切除,方法簡單,便于操作,損傷小,可快速建立ECC。主要優(yōu)點有:①避免氣管插管出現(xiàn)意外,為安全插管創(chuàng)造條件;②保證正常氣體交換,避免窒息出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致室顫或心搏驟停；③防止腦缺氧、腦水腫；④術(shù)中失血可回輸。股動、靜脈插管ECC中應(yīng)注意：①灌注流量和靜脈引流量要適當；②ECC中不用降溫,保持竇性心律，或應(yīng)用亞低溫(鼻咽溫度33℃～34℃)，有利于肺保護，盡可能避免低溫導(dǎo)致心律失常；③ACT在480s以上,防血栓形成;④根據(jù)病情、體重、手術(shù)時間選擇氧合器,盡可能應(yīng)用膜式氧合器。原則是減少預(yù)充液,避免過度稀釋;并適當加入白蛋白等膠體液,提高膠體滲透壓,以利術(shù)后心、肺功能恢復(fù)；⑤由于創(chuàng)傷大、出血多，要注意術(shù)中、術(shù)后滲血的預(yù)防和處理,積極應(yīng)用保護血液或止血藥物；⑥建立ECC后可作氣管插管靜吸復(fù)合麻醉,氣管腫瘤切除后行單肺或雙肺通氣，盡量縮短ECC時間；⑦ECC中如靜脈插管脫出，可改為心房引流［5-6］。本組第1例因氣管下段腫瘤外侵嚴重，術(shù)中顯露左主支氣管困難，ECC時間長達168min，造成術(shù)后創(chuàng)面滲血過多，需要二次開胸手術(shù)止血。所以應(yīng)當盡快經(jīng)氣管或支氣管插管進行氣體交換,盡量縮短ECC時間,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。第2例患者即采用這一方法氣管切開后,通過臺上氣管插管供氧,停ECC,將ECC時間縮短至47min,術(shù)后恢復(fù)順利。

ECC下肺癌的切除中央型肺癌發(fā)展到中晚期易侵及肺門周圍心臟及大血管,多數(shù)侵及肺動脈、主動脈和腔靜脈而無法切除,過去對這類病變均視為外科禁忌證。近年來,國內(nèi)外的一些學(xué)者嘗試將ECC用于肺癌的外科治療,取得了非常好的治療效果［7-8］。ECC下根治肺癌具有以下優(yōu)點:①ECC下施行手術(shù),心臟和肺均無血流,對侵犯心臟大血管的晚期肺癌,可在無血條件下切除。還可避免常規(guī)方法易導(dǎo)致意外性大出血的不足;②術(shù)中無需換氣,可將支氣管任意開放,施行較復(fù)雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術(shù);③可避免手術(shù)鉗阻斷下的操作,減少剝離壓迫腫瘤或應(yīng)用手術(shù)器械而導(dǎo)致的腫瘤細胞血行性播散的機會;④提高手術(shù)成功率,減少并發(fā)癥。⑤減少術(shù)中失血，節(jié)約庫血用量。⑥超濾的應(yīng)用，可以濾去體內(nèi)過多的水分，利于心肺功能的保護。ECC的建立及管理:ECC及肺癌根治術(shù)可造成術(shù)后肺功能不全,宜選用膜式氧合器,一般采用胸主動脈插管加右心房腔管,也可用股動脈插管加右心房腔管,便于處理主動脈病變。也可用股動脈一股靜脈插管。ECC中流量2.2～2.8L/(min·m2),維持平均動脈壓60～80mmHg。注意加強心機保護。常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓、鼻咽溫度、尿量和性狀、血氣分析、混合靜脈血氧飽和度及血漿離子等。本組第3例患者麻醉采用支氣管內(nèi)插管全麻，支氣管內(nèi)插管單肺通氣，方便手術(shù)操作及主動脈插管、肺動脈插管。ECC采用主動脈插管、肺動脈插管加股靜脈插管，一方面可保證足夠的灌注流量，避免了重要生命器官的損傷；另一方面也可保證足夠的引流量，避免了心臟過度膨脹及術(shù)野不清晰。術(shù)中采用平衡超濾，既可以濾去過多的水分，又可以濾除部分炎性介質(zhì)等，對心肺功能起到一定的保護作用。本組第3例患者ECC時間67min，平衡超濾時間45min，濾液2500ml，患者術(shù)后恢復(fù)順利。

ECC常見并發(fā)癥出血、急性肺功能衰竭、急性腎功能衰竭、低心輸出量綜合征等,應(yīng)及早發(fā)現(xiàn),及時治療［9］。

總之,ECC技術(shù)在氣管腫瘤及肺癌等手術(shù)中的應(yīng)用，有效地降低了常規(guī)方法無法切除的氣管腫瘤及難治性肺癌的死亡率，擴大了手術(shù)的適應(yīng)證，獲得了很好的近期和遠期效果。目前ECC技術(shù)越來越多地應(yīng)用在非心臟手術(shù)中，給外科手術(shù)和患者提供了

［1］李佳春，江朝光，李功宋，等.體外循環(huán)技術(shù)用于非心臟外科手術(shù)8例［J］.中華胸心血管外科雜志，1995，11(2)：65-66.

［2］NevilleWE,LangstonHT,CorrellN,etal,Cardiopulmonarybypassduringpulmonarysurgery:preliminaryreport［J］.JThoracCardiovascSurg,1965,50:265-276.

［3］范士志，李志平，陳建明，等.體外轉(zhuǎn)流技術(shù)在局部晚期肺癌侵犯心臟大血管切除重建中