?社區(qū)獲得性肺炎非重癥的護(hù)理查房V查房?jī)?nèi)容一.臨床資料疾病簡(jiǎn)析檢查及診斷治療原則及護(hù)理交流討論.臨床資料16床患者，男性，28歲，患者因“發(fā)熱、咳嗽6天”以“社區(qū)獲得性肺炎，非重癥”于2019年11月9號(hào)10:22步入病房。神志清，精神可。查體：T：40°C,P：100次/分，R：20次/分，BP125/79mmHgo既往體健。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，我院急診CT:右肺感染性病變，脂肪肝。查血：降鈣素原(PCT)0.944ng/ml;入院后給予內(nèi)科2級(jí)護(hù)理，清淡飲食，擬行纖維支氣管鏡檢查，西藥給予抗感染，平喘，祛痰，改善循環(huán)等藥物治療。中藥給予清熱化痰，止咳平喘溫服。

:?疾病簡(jiǎn)析:?疾病簡(jiǎn)析（二） .病因病機(jī)（三） ,臨床表現(xiàn)(一)定義肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一O由于細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類在臨床上應(yīng)用較為困難。根據(jù)肺炎感染的環(huán)境，目前將肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和醫(yī)院獲得性肺炎(HAP),社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。（一）.定義按病因分類從痰液或經(jīng)纖支鏡刷取物以及支氣管灌洗液的鏡檢和病原體培養(yǎng)，活檢肺組織以及血清學(xué)檢查等有助于辨明感染的病原體。（一）細(xì)菌性肺炎需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌，如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。需氧革蘭染色陰性菌，如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。（二） 病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。（三） 支原體肺炎由肺炎支氣體引起。（四） 真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。（五） 其他病原體所致肺炎如立克次體（如Q熱立克次體）、衣原體（如鸚鵡熱衣原體）、弓形體（如鼠弓形體）、原蟲(chóng)（如卡氐肺飽子蟲(chóng)）、寄生蟲(chóng)（如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng)）等。機(jī)體免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴發(fā)肺部卡氏肺包子蟲(chóng)、軍團(tuán)菌、鳥(niǎo)形分支桿菌、結(jié)核菌、弓形體等感染。（二）.病因病機(jī)正常的呼吸道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)黏液.纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞防御的完整性等）使氣管隆凸以下的呼吸道保持無(wú)菌。是否發(fā)生肺炎取決于兩個(gè)因素：病原體和宿主。如果病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)的損害，即可發(fā)生肺炎。（三）（三）.臨床表現(xiàn)（二）（二）.病因病機(jī)病原體可通過(guò)下列途徑引起肺炎：（1）空氣吸入；（2）血運(yùn)播散；（3）臨近感染部位蔓延；（4）上呼吸道定植菌的誤吸。肺炎還可通過(guò)誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過(guò)人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達(dá)下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)和功能均可恢復(fù)。臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀：社區(qū)獲得性肺炎的前驅(qū)癥狀較醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率高，常出現(xiàn)在肺炎發(fā)病初期，相當(dāng)一部分病人有明確的受涼或過(guò)度疲勞的誘因，其前驅(qū)癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。并非每一個(gè)社區(qū)獲得性肺炎患者都會(huì)有前驅(qū)癥狀，其發(fā)生率依病原體不同一般在30%?65%之間。臨床表現(xiàn)：全身毒血癥：絕大多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎患者都會(huì)不同程度地出現(xiàn)全身毒血癥樣癥狀，如畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭昏、頭痛、全身肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、體乏、飲食不佳、惡心、嘔吐；重癥患者還可出現(xiàn)神志障礙或精神癥狀。呼吸系統(tǒng)癥狀：即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難五大癥狀。肺外癥狀：肺尖部病變可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表現(xiàn)為腰背部疼痛，少數(shù)下葉肺感染刺激橫膈可出現(xiàn)上腹疼痛并向肩部放射，可同時(shí)有曖氣和呃逆。并發(fā)癥癥狀：社區(qū)獲得性肺炎的并發(fā)癥不多見(jiàn)，隨著大量強(qiáng)有力廣譜抗生素的應(yīng)用，出現(xiàn)并發(fā)癥的頻率還在繼續(xù)下降，但也并未完全消失。臨床上仍可見(jiàn)胸膜炎或膿胸、腦膜炎、心包膜炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎，經(jīng)血行早期播散還可引起關(guān)節(jié)炎、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎，重癥或敗血癥患者還可合并休克及多臟器功能衰竭。（三）.臨床表現(xiàn)6.肺部體征：社區(qū)獲得性肺炎的臨床體征隨病變的部位、大小及病程的不同和是否存在并發(fā)癥而表現(xiàn)不一。常見(jiàn)體征表現(xiàn)為以下4個(gè)方面。（1） 一般體征如體溫高、急性熱病容、呼吸急促或呼吸困難，重癥患者可有神志改變。（2） 肺部實(shí)變體征如病側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診發(fā)濁、呼吸音減低、語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)、病灶部位出現(xiàn)管性呼吸音及吸氣相濕啰音等。（3） 肺外體征如發(fā)紺、輕度黃疸、腹脹、上腹壓痛、單純皰疹等。此類體征臨床上相對(duì)少見(jiàn)。（4） 并發(fā)癥體征視具體的并發(fā)癥種類而異。三三.檢查及診斷⑴新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；⑵發(fā)熱；肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；WBC>10x109/L或<4x109/L,伴或不伴細(xì)胞核左移；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或問(wèn)質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1叩4項(xiàng)中任何I項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷痰是最方便且無(wú)創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范：⑴采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置4“C保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。實(shí)驗(yàn)室處理：挑取取膿性部分涂片作革蘭染色，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其它培養(yǎng)基(麥康凱)。涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值X線檢查：在肺炎的診斷中有兩個(gè)最主要的目的：一是證實(shí)有無(wú)肺炎存在，二是明確病變部位。肺炎的X線表現(xiàn)取決于病變部位（肺泡或肺間質(zhì)）、病變范圍（肺泡、小葉、肺段或大葉）、病變性質(zhì)（化膿性、非化膿性），以及病變的感染途徑（如血源性或氣源性），同時(shí)還與病因及病原體種類密切相關(guān)。因此，通過(guò)分析病變部位、范圍、形態(tài)及分布特點(diǎn)等，有時(shí)對(duì)推測(cè)病因及病原體種類有幫助。肺炎陰影的動(dòng)態(tài)改變對(duì)于肺炎與其他陰影的鑒別診斷有重要意義。四四.治療及護(hù)理1.抗生素抗感染治療止咳化痰治療（纖支鏡肺泡灌洗術(shù)）中藥清熱解毒4.其他對(duì)癥治療保持病室空氣清新，每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，溫度濕度適宜高熱護(hù)理高熱時(shí).臥床休息，鼓勵(lì)病人每日飲水大于2000ml,給予高熱量、高蛋白質(zhì)清淡易消化食物，體溫超過(guò)38.5°C時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫并防止虛脫，并觀察療效及不良反應(yīng)。呼吸困難的護(hù)理 動(dòng)態(tài)觀察呼吸狀況，判斷有無(wú)呼吸困難，?呼吸困難可引起病人煩躁、恐懼，應(yīng)做好心理護(hù)理,給病人有利于呼吸的體位，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑吸氧、應(yīng)用支氣管舒張劑、呼吸興奮劑等，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹担瑴?zhǔn)備好氣管插管和呼吸機(jī)等4.指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咳痰具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行2次短促的咳嗽,將痰從深部咳出。必要時(shí)吸痰。5.疼痛的護(hù)理胸疼者如頻繁的干咳，遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)咳；胸痛時(shí)可取患側(cè)臥位。因發(fā)熱引起全身肌肉疼痛者，可給予按摩，并囑多飲水，以利代謝產(chǎn)物的排泄。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。6.潛在并發(fā)癥■一感染性休克的護(hù)理定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察面色、神志、肢體末端溫度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆如有異常立即匯報(bào)醫(yī)生并配合搶救：如放置休克體位、吸氧、補(bǔ)充血容量、遵醫(yī)囑使用血管活性藥物及抗生素等，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、血電解質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。五五.交流問(wèn)答四四.治療及護(hù)理健康指導(dǎo)：向病人及家屬講解CAP的病因和誘因。注意休息，勞逸結(jié)合，防止過(guò)度疲勞。積極參加體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)。避免受涼、淋雨、酗酒。吸煙者勸導(dǎo)戒煙。有皮膚癰、癰、感染、毛囊炎、蜂窩組織炎者應(yīng)及時(shí)治療,尤其是免疫功能低下者（糖尿病、血液病、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡等）和COPD、支氣管擴(kuò)張者。慢性病、長(zhǎng)期臥床、年老體弱者，應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背，咳出痰液。65歲以上人群和具有其他疾病的高危人群建議接種多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗1、 高熱病人的護(hù)理2、 如何協(xié)助患者有效排痰?（一）、高熱病人的護(hù)理1、病室環(huán)境：高熱病人的病室溫度要適宜，不可過(guò)高亦不可過(guò)低，過(guò)高易使體溫上升，過(guò)低易復(fù)感外邪而加重病情o室溫可保持在20°C?22°C.并且要保持一定的濕度，高熱病人口咽容易干燥,冬天可在暖氣上放一盆清水，使其蒸發(fā)以濕潤(rùn)空氣,有條件可使用加濕器.另外，還要保持病室空氣新鮮,周圍環(huán)境安靜，避免噪聲影響病人休息.室內(nèi)光線應(yīng)柔和，避免強(qiáng)光刺激.2.飲食護(hù)理⑴高熱病人的飲食宜清淡、細(xì)軟易消化，以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜。⑵病人口渴時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)多飲水或果汁，如西瓜汁、梨汁、桔汁等。汗出較多應(yīng)注意補(bǔ)充水分，可用鮮蘆根煎湯代茶飲或給淡鹽水，不能飲水者，應(yīng)用鼻飼揉法或靜脈輸液等方法補(bǔ)充津液的消耗，以免脫水。⑶高熱病人應(yīng)忌食油膩、辛辣、厚味食品。熱病初愈，飲食仍以清淡稀軟為主，逐漸恢復(fù)正常飲食，但要注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，要少食多餐?？蛇x擇瘦肉、蛋類、新鮮蔬菜、水果等五五.交流問(wèn)答3、 服藥護(hù)理肺炎高熱病人起病急、病勢(shì)重、變化快，如按常規(guī)每天服1劑，效果不明顯，可每天服2?3劑，每2?4小時(shí)1次.服藥困難時(shí)，可將藥液濃煎以減少藥量，或用鼻飼給藥法灌服.服藥后要密切觀察用藥后的反應(yīng).降溫的護(hù)理⑴物理降溫法可采用冰袋冷敷頭部或腹股溝等部位，或用中藥煎湯擦浴，如石膏水擦浴、或用溫水、乙醇擦浴，冰水灌腸等方法。降溫過(guò)程中要密切觀察體溫下降情況以及病情變化，以免體溫驟降而致虛脫，冷療過(guò)程中注意皮膚、陰囊有無(wú)凍傷，以及末梢循環(huán)情況，半小時(shí)測(cè)體溫1次，使體溫降至38°C?38?5°C為宜。⑵針刺法可選用大椎、曲池、合谷、風(fēng)池等穴，用毫針刺法或十宣放血法降溫。⑶刮冊(cè)法中暑高熱病人，可在兩肋部、夾脊部、肘窩等部位進(jìn)行刮冊(cè)。⑷藥物降溫選用柴胡、金銀花、黃苓、大青葉等中藥煎飲或用注射劑，如柴胡注射液、黃苓注射液等、中成藥可選用紫雪丹、牛黃清心丸等。⑸中藥灌腸法根據(jù)病情可給予中藥煎湯灌腸通便，也能夠降溫退熱。健康指導(dǎo)：（1） 注意四時(shí)氣候的變化，隨時(shí)增減衣被，防寒保暖，避免外邪侵襲。（2） 注意鍛煉身體以增強(qiáng)體質(zhì)，平素易于感冒者可進(jìn)行耐寒鍛煉，自夏天開(kāi)始，堅(jiān)持冷水浴，持之以恒，可收良效O（3） 體質(zhì)虛弱者，可打太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。（4） 積極治療原發(fā)病。2、如何協(xié)助患者有效排痰？在臨床中應(yīng)很好地把握“濕、翻、拍、咳”四字訣。促進(jìn)痰液稀釋，利于咳出，并防止肺泡萎縮及肺不張。濕一一濕化呼吸道。①增加液體攝入②增加室內(nèi)濕度③霧化吸入。翻一一勤翻身。有利于痰液排出，防止肺泡萎縮和肺不張，起到體位引流的作用。拍一一拍背。拍背掌握正確的方法，注意：飯后1小時(shí)內(nèi)不宜拍背，