經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI)是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術(shù)。主要包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、支架置入術(shù)、定向性斑塊旋切術(shù)(DCA)、斑塊旋切吸引術(shù)(TEC)、斑塊旋磨術(shù)及激光血管成形等。本章重點介紹PCI的基本技術(shù)--PTCA和支架置入術(shù)?！具m應(yīng)證】確定PCI的適應(yīng)證主要是權(quán)衡其收益和風(fēng)險。收益大于風(fēng)險即可為相對適應(yīng)證，反之則為相對禁忌證。權(quán)衡收益和風(fēng)險須考慮下列因素：①患者全身情況能否耐受操作；②心肌缺血嚴(yán)重程度；③病變形態(tài)、特征，手術(shù)操作成功的可能性；④處理并發(fā)癥的能力；⑤遠期效果；⑥費用。1．穩(wěn)定性勞力型心絞痛(1)藥物治療后仍有癥狀、并有缺血證據(jù)，狹窄≥50%、單支或多支病變患者。(2)癥狀雖不嚴(yán)重或無明顯癥狀，但負(fù)荷試驗顯示廣泛心肌缺血，病變治療成功把握性大，手術(shù)風(fēng)險低。(3)PCI后再狹窄病變。(4)左主干病變不宜冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)者。(5)CABG術(shù)后：CABG術(shù)后移植血管局限性狹窄，近遠端吻合口病變或自身血管新發(fā)生的病變導(dǎo)致心絞痛或有客觀缺血證據(jù)者。(6)有外科手術(shù)禁忌或要經(jīng)歷大的非心臟手術(shù)的冠心病患者。2．無ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛及非Q波心肌梗死）對高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定的患者提倡早期介入治療。3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接PCI①ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI，發(fā)病在12h內(nèi)，能在就診后90min內(nèi)由有經(jīng)驗的術(shù)者開始球囊擴張者。②ST段抬高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI，發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心源性休克，可在休克發(fā)生18h內(nèi)由有經(jīng)驗的術(shù)者行PCI者。③AMI發(fā)病12h內(nèi)有嚴(yán)重心力衰竭和（或）肺水腫（Killip3級）患者。④AMI發(fā)病12---24h伴有嚴(yán)重心力衰竭、血流動力學(xué)或心電不穩(wěn)定或有持續(xù)心肌缺血癥狀者。⑤適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的AMI患者。(2)溶栓后補救性PCI①溶栓后仍有明顯胸痛，或合并嚴(yán)重心力衰竭、肺水腫或心電不穩(wěn)定者。②溶栓后仍有或新發(fā)生心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。(3)急性期后的PCI①有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或再梗死征象者。②心源性休克或持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。③左室射血分?jǐn)?shù)<40%、左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失常患者。④急性期曾有過心力衰竭者。⑤對溶栓治療后的患者，均可考慮冠狀動脈造影對閉塞的梗死相關(guān)動脈或嚴(yán)重狹窄病變行PCI(若無缺血證據(jù)，建議在數(shù)天或數(shù)周后進行)。⑥非Q波心肌梗死患者。【相對禁忌證】1．病變狹窄程度<50%，且無明確客觀缺血證據(jù)。2．左主干狹窄伴多支病變。3．過于彌漫的狹窄病變。4．在無血流動力學(xué)受損的AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行PCI；AMI發(fā)病已超過12h，無心肌缺血癥狀，且心電圖及血流動力學(xué)穩(wěn)定者不應(yīng)行PCI?！静僮鞣椒ā?．術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前用藥及準(zhǔn)備①術(shù)前應(yīng)繼續(xù)口服原有抗心絞痛藥物。②抗血小板制劑：術(shù)前3d開始口服阿司匹林100～300mg/d，對未服用過阿司匹林而須急診PCI者應(yīng)于治療前立即給予300mg水溶性制劑口服。對計劃行支架置人術(shù)者還應(yīng)口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷應(yīng)于6h前服用負(fù)荷劑量300mg（急診PCI可于術(shù)前立即服用），此后每日75mg；噻氯匹定由于起效慢，應(yīng)于術(shù)前72h開始給予250mg，2/d，2周后改為250mg，1/d。噻氯匹定的嚴(yán)重不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少癥，必須定期復(fù)查血象。急性冠狀動脈綜合征的介入治療（包括急性ST段高心肌梗死）還可合用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥。③對合并慢性腎功能不全的患者應(yīng)于術(shù)前2～3h開始持續(xù)靜脈滴注生理鹽水或5%葡萄糖lOOml/h，直至術(shù)后10h或出現(xiàn)充足尿量。對給予充足血容量后仍尿少或合并左心功能不全患者可給予適量呋塞米靜脈注射。④患者術(shù)前應(yīng)備皮、行碘過敏試驗、接患者入導(dǎo)管室前可酌情給予鎮(zhèn)靜劑。⑤醫(yī)生應(yīng)全面了解患者臨床情況，向患者和（或）家屬解釋操作的大致過程及須與醫(yī)師配合的事項，并簽署知情同意書。(2)器材的選擇①引導(dǎo)導(dǎo)管：常用Juakins型引導(dǎo)導(dǎo)管。左冠狀動脈介入治療時，為了增強導(dǎo)管支撐力還可選用AmplatzL、XB、EBU等類型導(dǎo)管。右冠狀動脈呈鉤形向上時，為增強導(dǎo)管支撐力可選用AmplatzL型引導(dǎo)導(dǎo)管，但操作須十分謹(jǐn)慎，因較易發(fā)生血管開口部及近端夾層。經(jīng)橈動脈穿刺途徑者，還可選用一些特殊類型引導(dǎo)導(dǎo)管。②導(dǎo)引鋼絲：按尖端的軟硬程度，可分為柔軟鋼絲、中等硬度鋼絲和標(biāo)準(zhǔn)硬度鋼絲三種類型。一般非閉塞性病變或急性血栓性病變可首選柔軟鋼絲，對慢性閉塞性病變可試用中等硬度鋼絲或標(biāo)準(zhǔn)硬度鋼絲。若不成功，對有經(jīng)驗的術(shù)者可使用專門用于慢性閉塞性病變的尖端變銳的硬鋼絲，以利于通過病變。此外，還有帶親水涂層的鋼絲，適于嚴(yán)重不規(guī)則狹窄及部分慢性完全閉塞病變；加強支持(ex-trasupport)鋼絲，適用于嚴(yán)重紆曲的血管狹窄病變。在使用時，導(dǎo)引鋼絲尖端應(yīng)根據(jù)血管走向、血管直徑及病變特點彎成適當(dāng)角度，以利于進入血管并通過病變。③球囊導(dǎo)管：直徑1.5～4.0mm，長度20ram者最常用，也有短球囊和長球囊，可根據(jù)病變長度進行選擇。球囊由于材料不同，其特性不同，可分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性球囊和低順應(yīng)性球囊。這些球囊在一定壓力（命名壓）下達到指定的直徑，以后對進一步增加壓力引起的直徑增加程度不一，術(shù)者必須對所使用的球囊特性有精確的了解。④支架：多由醫(yī)用不銹鋼制成，按支架釋放方式，可分為自膨脹型支架和球囊擴張型支架，后者按支架的基本設(shè)計又可分為管狀裂隙支架、環(huán)狀支架和纏繞形支及退化的大隱靜脈旁路移植血管病變的介入治療及斑塊旋磨術(shù)治療時，可造成嚴(yán)重后果。應(yīng)立即在冠狀動脈內(nèi)、注入硝酸甘油或鈣拮抗藥（用法及劑量見冠狀動脈痙攣），也可試用腺苷冠狀動脈內(nèi)注射。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，除用升壓藥物外，應(yīng)立即開始主動脈內(nèi)球囊反搏。無再流的預(yù)防：對富含血栓的病變可考慮術(shù)前開始應(yīng)用血小板GPⅡb/Ilia受體拮抗藥，術(shù)中可使用遠端保護裝置。8．冠狀動脈破裂或穿孔大多由于導(dǎo)引鋼絲穿破冠狀動脈所致，少數(shù)由于球囊導(dǎo)管或支架造成，在治療完全閉塞病變時較易發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)立即用球囊在穿孔處近端低壓擴張，阻斷血流，預(yù)防心臟壓塞發(fā)生，并應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，對小的穿孔多可奏效。無效時，對直徑>3ram、附近無大分支的血管穿孔或破裂可考慮置入帶膜支架，封閉穿孔部位。若已出現(xiàn)心臟壓塞，應(yīng)擴充血容量，并行心包穿刺引流，對經(jīng)上