創(chuàng)傷

traumawarwound

現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快難處理，易漏診致殘率、死亡率高

致殘率高死亡率高死亡常有三個高峰：早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷,心臟和大血管傷,高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時，多因窒息、休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、嚴重感染、MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡。

難處理易漏診傷情錯綜復(fù)雜，涉及多器官多部位，觀察和待診時間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、昏迷、不能準確表達。客觀上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，救護人員專業(yè)性所限，對其它學(xué)科的知識不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達12～50%，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊?。

傷情重范圍廣

可同時傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個或多個部位。可同時存在開放性和閉合性的多種類型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時，傷情可明顯加重，且90%有低氧血癥。

休克多變化快休克約占71.2%～84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。

傷因復(fù)雜

直接的：槍彈、彈片傷，（穿透效應(yīng)：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接的：擠壓傷，墜落傷，砸傷。臨床表現(xiàn)相同，病因不同Conceptionandclassification損傷（injury）：各種致傷因子造成的組織器官的結(jié)構(gòu)破壞與功能障礙創(chuàng)傷（trauma）：主要是指機械力作用于人體所造成的損傷創(chuàng)傷分類(classification)致傷原因：銳器、鈍器、火器、切線力、沖擊力、核放射等受傷部位：顱腦、頜面頸部、胸部、腹部、脊柱脊髓、骨盆和會陰部、上下肢創(chuàng)傷傷情輕重：組織器官破壞的程度及對局部遠全身機能的影響按損傷器官的個數(shù)分類創(chuàng)傷分類：有無傷口(wound)開放性創(chuàng)傷Openedinjury刺傷-pricking-wound擦傷-abrasion切割傷-incised-wound撕裂傷-laceration火器傷firearmwound

閉合性創(chuàng)傷

Closedinjury挫傷-contusion扭傷-sprain震蕩傷-loncussion擠壓傷-crushinjur其它閉合傷病理(pathogeny)1、局部---創(chuàng)傷性炎癥(inflammation)2、全身神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)(reaction)代謝的變化(metabolismchange)免疫反應(yīng)功能變化(immunity)局部反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥組織破壞、細胞受損。炎癥介質(zhì)等釋放局部小血管短時間收縮，很快擴張血管壁通透性增高，血漿和血細胞滲出白細胞游走，初為中性粒細胞，繼而為單核細胞(在血管外成為巨噬細胞)細菌污染、異物存留或有較多壞死組織，炎癥反應(yīng)更嚴重創(chuàng)傷性炎癥的意義對組織修復(fù)有積極作用：吞噬和殺滅細菌；清除局部的組織碎片、死菌和異物；血漿纖維蛋白能在組織間隙內(nèi)起支架作用；局部血流量增加，為增生細胞提供充分的營養(yǎng)。過度的炎癥反應(yīng)可因大量血漿滲出使血容量減少，組織內(nèi)壓過高，局部血循環(huán)受阻，組織破壞產(chǎn)物和細胞碎片入血后可損害其他器官。全身反應(yīng)體溫改變神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化代謝變化免疫功能的變化發(fā)熱發(fā)熱原因炎性介質(zhì)作用于體溫中樞體溫中樞受損下丘腦—垂體后葉軸細胞外液滲透壓增高、疼痛、缺氧、情緒緊張等均可刺激ADH增多加速腎遠曲管和集合小管水分重吸收。維持循環(huán)血量和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定ACTH-腎上腺皮質(zhì)激素的意義促進葡萄糖異生，血糖增高促進脂肪分解，產(chǎn)生能量參與兒茶酚胺對血管功能的調(diào)節(jié)，維持血壓抑制炎癥反應(yīng)，減少血管滲出抑制白細胞活動，穩(wěn)定溶酶體膜，減輕炎癥的損害作用。腎素—醛固酮系統(tǒng)心輸出量或循環(huán)血量減少，腎素分泌增多，形成血管緊張素I、Ⅱ，降低腎濾過率以維持循環(huán)血量。增強交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的升壓反應(yīng)，并促使腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮。醛固酮使遠端腎小管保Na+排(K+)和(H+)，保存體內(nèi)水分。在失血、體液喪失等有效灌流量降低時，對恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用。代謝變化靜息能量消耗增加分解代謝增強負氮平衡營養(yǎng)支持免疫功能下降應(yīng)激性內(nèi)源性皮質(zhì)激素降低免疫功能創(chuàng)傷可抑制免疫功能主要并發(fā)癥

(complication)感染(infection)休克(shock)器官功能不全綜合征(organfunctionaldisordersyndrome)應(yīng)激性潰瘍(ulcer)脂肪栓塞、凝血功能障礙等組織修復(fù)的基本過程

(tissuerepair)組織修復(fù)和傷口愈合經(jīng)歷三個彼此重疊的基本階段炎癥反應(yīng)和纖維蛋白充填細胞增生組織塑形炎癥反應(yīng)和纖維蛋白充填傷后立即開始，通常持續(xù)3—5天血液凝固和纖維蛋白滲出意義：清除致傷因子(病原體、異物等）和壞死組織，封閉傷口，減輕損傷細胞增生傷后6小時成纖維細胞出現(xiàn)24～48小時血管內(nèi)上皮細胞開始增生，新毛細血管的形成共同形成肉芽組織，填補缺損，并有較強的抗感染力和吸收、清除壞死組織的作用。肉芽組織纖維化，傷口收縮瘢痕形成組織塑形機體狀態(tài)的好轉(zhuǎn)機體活動恢復(fù)瘢痕組織轉(zhuǎn)化、吸收、變軟有多種因子參與影響創(chuàng)傷愈合的因素感染異物血運狀況：休克與與局部循環(huán)不良制動不良，可致新生組織再度損傷而影響愈合全身因素：營養(yǎng)狀況、藥物應(yīng)用、免疫低下傷口愈合類型

(woundheal)一期愈合--指創(chuàng)口小、清潔、無感染、不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生肉芽組織的愈合，如外科切口的愈合。二期愈合--又稱間接愈合，創(chuàng)口較大、壞死組織較多、伴感染或未經(jīng)及時外科處理的傷口。需肉芽組織填補，瘢痕愈合三期愈合傷口保持24-72h，無明顯感染后再予以縫合創(chuàng)傷性炎癥臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）局部紅、腫、熱、痛、功能障礙肥大細胞釋放組胺，使微血管擴張和通透性增高，形成充血和滲出,致紅、腫、熱組織內(nèi)壓增高、緩激肽等引起疼痛功能障礙創(chuàng)傷后疼痛組織結(jié)構(gòu)破壞炎癥全身表現(xiàn)發(fā)熱生命體征的變化其他并發(fā)癥感染創(chuàng)傷性休克急性腎功能衰竭畸形呼吸窘迫綜合征胃腸道并發(fā)癥創(chuàng)傷的診斷(Diagnosis)

病史原因：外力作用的性質(zhì)、大小、方向、作用持續(xù)時間癥狀及演變過程經(jīng)過何種處理及處理時間既往史體格檢查(check)注意病人的生命體征與全身情況檢查受傷部位和其他方面的改變開放傷的的傷口病情嚴重，需邊檢查邊治療輔助檢查實驗室檢查試驗穿刺影像學(xué)檢查導(dǎo)管術(shù)

特殊檢查戰(zhàn)時，災(zāi)害傷與平日不同。人力、物力等條件所限，難以做到傷后周密監(jiān)測，所以只要有明確手術(shù)指征，就沒有必要再作更多的特殊檢查，浪費時間，耽誤病情。

傷后60分鐘是決定傷員生死的關(guān)鍵時刻，屬危重搶救階段，被稱之為搶救的“黃金時間”。必須把主要精力、復(fù)蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上。

若傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，不要耽擱，如氣管插管、人工呼吸做頭顱螺旋CT，但應(yīng)做好意外搶救準備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險性。特殊檢查——X線檢查：對顱腦骨折、血氣胸、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。特殊檢查——B超對診斷胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。特殊檢查——CT、MRI對顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有幫助特殊檢查——血管造影對明確腹內(nèi)實質(zhì)性臟器傷有診斷價值創(chuàng)傷檢查注意危重情況必須立即搶救，不可耽誤輕巧、簡捷、不加重損傷動作要謹慎輕巧重視明顯的損傷，不漏掉隱蔽的損傷注意沉默者難以確診者，密切觀察及早確診急救注意積極穩(wěn)妥，鎮(zhèn)定有序多個傷員，組織協(xié)作沉默傷員，不可忽視防止再損傷防止醫(yī)源性損傷急救原則

(emergencytreatment)健全階梯式的救治系統(tǒng)，輕傷就地治療，中度傷進一般醫(yī)院，重傷急救后及時送往大醫(yī)院或創(chuàng)傷中心進行?？铺幚怼＞戎喂ぷ髟瓌t：保存生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三，積極預(yù)防并發(fā)癥第四，防止醫(yī)源性損傷治療治療上應(yīng)需遵循十六個字原則：

“突出重點，全面意識，動態(tài)觀察，診治并重”。

突出重點就是緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn)致命性損害并且予以緊急處理這一原則。

屬于緊急處理的：解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內(nèi)壓；在急救中心（急癥科）需要緊急開胸行心臟擠壓復(fù)蘇的有：

1）疑有胸內(nèi)大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷，2）疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者，3）疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損。開胸復(fù)蘇的優(yōu)點：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。

屬于優(yōu)先處理的：腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴重擠壓傷；開放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴重軟組織開放傷；合并休克傷員。

現(xiàn)場搶救的重點對象傷情很嚴重，經(jīng)過努力有希望搶救回來的傷員，如重度休克的多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴重腦外傷；四肢和胸腹部的開放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱淡漠無欲的閉合傷等。

全面意識就是當發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當一器官傷難以解釋全身嚴重程度時，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。

動態(tài)觀察就是要用動態(tài)的觀念，全過程的對比地去進行觀察。診治并重改變平時診療關(guān)系，由診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療。詳細的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進行，決不能因診斷而延誤搶救時機。如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可邊補液擴容抗休克邊做進一步檢查。

容易漏診的幾種情況

昏迷或意識不太清醒病人，不能準確表達傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴重度與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。

早期容易忽略的并發(fā)癥

長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。一般處理

各臟器功能的監(jiān)測和支持（一）大量的資料表明，嚴重多發(fā)傷的損傷效應(yīng)不是一加一等于二的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。人是一個有機整體，臟器間聯(lián)系密切，互相影響制約，同時通過炎性介質(zhì)的啟動，可觸發(fā)和影響諸多遠隔臟器的功能，所以必須利用ICU先進的設(shè)備對各重要臟器實行全方位監(jiān)控。各臟器功能的監(jiān)測和支持（二）維護重要臟器功能，減少臟器并發(fā)癥是多發(fā)傷救治成功的保證。

腎：因嚴重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，可以出現(xiàn)急性腎衰。但是，也有由于不能及時補液擴容改善腎血流，而是一味的使用升壓藥（多巴胺類），結(jié)果造成包括腎血管在內(nèi)的全身血管的痙攣，從而加重了腎缺血，出現(xiàn)了因治療不當?shù)尼t(yī)源性腎損害，這是應(yīng)當引起我們警惕和避免的。各臟器功能的監(jiān)測和支持（三）

腦：有腦損傷病人應(yīng)保持有效的腦灌注，根據(jù)灌注壓=平均動脈壓—顱內(nèi)壓。一是要降低顱內(nèi)壓，脫水利尿，二是要維持合適的動脈壓。血壓過低，影響灌注，血壓過高，易引起再出血，也加重了心臟負擔。具體多高為宜，根據(jù)傷者年齡、平常血壓和傷情嚴重度而定。早期可應(yīng)用甲基強的松龍10～30mg/kg.d，亞低溫33～34℃，冬眠療法可降低氧耗，應(yīng)用地塞米松20～40mg/d。休克的防治抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶清除外，快速補液擴容是其主要方法。理由：嚴重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，所以及時快速補液就顯得格外重要。補液速度調(diào)節(jié)公式（一）V=R+B（補液速度=調(diào)節(jié)值+定值定值B=100ml/h）調(diào)節(jié)值R根據(jù)休克指數(shù)S的變化來確定：S=脈率（次/分）/收縮壓（mmHg）當0.5<S<1時，R=10Sml/h。當S=1（丟失血容量約占1/3，即1000～1500ml）。R=100Sml/h。補液速度調(diào)節(jié)公式（二）：當S=2時（丟失血容量約占1/2，即2500ml左右）R=200Sml/h。當血壓為零時，S定值為4，R=200S2ml/h。休克指數(shù)由小變大，示休克加重，反之，示休克好轉(zhuǎn)。方法：將測得的休克指數(shù)換成相應(yīng)的調(diào)節(jié)值，代入公式即可?？剐菘酥袔讉€容易受困惑的問題

認識不清（一）嚴重創(chuàng)傷中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。創(chuàng)傷早期由于機體調(diào)節(jié)代償，體征可不明顯，但隱性休克確實存在。隨著失血、失液的漸增，代償功能的失衡，休克狀態(tài)才被認定。

補液速度不夠（二）入不敷出，供不應(yīng)求。因為休克時小動脈和容量血管擴大動靜脈短路開放；血流在微循環(huán)大量瘀積，毛細血管和細胞膜通透性增加，體液重新分布使有效循環(huán)量銳減。預(yù)防和治療感染局部創(chuàng)口處理全身或局部抗生素的應(yīng)用維持體液平衡和營養(yǎng)代謝

補液的要點突出兩個字：快，在15～30分鐘內(nèi)注入1000～2000ml平衡液；足，即輸入總量為估計總量的3倍，因為輸入液體中2/3沒有參加到有效循環(huán)中，所以要想糾正休克，輸入液必須遠遠大于理論上計算丟失的液量。改變“丟什么，補什么”，“丟多少，補多少”，為“需什么，補什么”，“要多少，補多少”。但是也不能無限度補液，否則會造成血液嚴重稀釋，不利于氧的攜帶和輸送，以血紅蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)為底線。

補液成分欠妥（三）輸入要晶膠兼顧。大量晶體有助于迅速擴容，改善微循環(huán)，膠體有助于提高膠體滲透壓，吸收組織里水份到血管，維持血壓。兩者比例為2～3：1。禁用5%～10%的葡萄糖，因為應(yīng)激反應(yīng)使血糖升高，胰島素分泌抑制，同時抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。補液種類：林格氏液、右旋糖酐、706代血漿或平衡液等。

補鹼不宜過量（四）糾正寧鹼勿酸的觀點，宜略酸勿鹼。因為過量的NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的CO2，CO2進入腦血管→擴張血管→顱內(nèi)壓↑→腦灌注壓↓→不利于腦復(fù)蘇。其二，NaHCO3釋放的Na+向腦細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。其三，過量應(yīng)用→PH↑→氧離曲線左移→氧合血紅蛋白分離減少，不利于氧的釋放。

營養(yǎng)支持（一）

這是多發(fā)傷中后期治療的重點。有研究表明，胃腸血供非常脆弱，休克時，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧的損害發(fā)生最早最嚴重。復(fù)蘇后，即使血壓、脈搏、尿量甚至血流動力學(xué)等指標恢復(fù)正常，其胃腸道灌注可能仍顯滯后，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害，發(fā)生細菌易位及腸源性感染。

營養(yǎng)支持（二）同時，創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復(fù)的需要，對胃腸道功能的恢復(fù)和使用提出更高的要求。所以，損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù)，就應(yīng)迅速將TPN轉(zhuǎn)為PN+EN，并根據(jù)情況逐步過渡到EN。胃腸