個臨床路徑之康復(fù)臨床路徑傷恢復(fù)期康標準住院流顱腦損傷恢復(fù)康復(fù)徑(2016年一、顱腦損復(fù)臨床路徑程稱顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)腦出血恢復(fù)期康復(fù)腦梗死恢復(fù)期康復(fù)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)手外傷康復(fù)肢體骨折術(shù)后康復(fù)腰椎間盤突出癥康復(fù)周圍神經(jīng)損傷康復(fù)脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)頸椎病康復(fù)(一)適用對象。發(fā)布時間第一診斷為顱腦損傷，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》 (中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)(1)意識障礙(2)運動功能障礙(3)感覺功能障礙(4)言語功能障礙(5)吞咽功能障礙(6)認知功能障礙(7)精神、情感、心理障礙(8)膀胱及直腸功能障礙(9)日常生活功能障礙(10)腦神經(jīng)麻痹(三)康復(fù)評定。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生出版社)、《腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25號)1.一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情2.康復(fù)?？圃u定。入院后3天內(nèi)進行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況進行一次中期評定(大約住院2周左右)，出院前進行末期評定。評定內(nèi)容包括：(1)意識狀態(tài)的評定(2)運動功能的評定(3)感覺功能的評定(4)言語功能的評定(5)吞咽功能的評定(6)認知功能的評定(7)精神、情感、心理狀態(tài)的評定(8)膀胱及直腸功能的評定(9)日常生活功能的評定(四)治療方案的選擇。根據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生出版社)。2.康復(fù)治療(1)體位擺放與處理(2)意識障礙處理(3)運動治療(4)作業(yè)治療(5)物理因子治療(6)認知功能訓(xùn)練(7)言語治療(8)吞咽治療(9)矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練(10)心理行為治療(11)中醫(yī)治療(12)痙攣處理(1)感染的治療(2)深靜脈血栓的治療(3)壓瘡的治療(4)異位骨化的治療(5)其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。(五)臨床路徑標準住院日為21-28天。(六)進入臨床路徑標準。1.第一診斷必須符合顱腦損傷。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。(七)住院期間檢查項目。(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半(3)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。(4)心電圖檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：(1)頭顱MRI，CTA、MRA或DSA(2)心、肺功能檢查(3)超聲檢查：心臟、血管、腹部等(八)出院標準。1.已達到預(yù)期康復(fù)目標，功能已進入平臺期2.無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。(九)變異及原因分析。1.合并其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單□采集病史，體格檢查□上級醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評定助檢查□評估既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時間□確定初步診斷及治療方案□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議□完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)病用藥病情異記錄名名統(tǒng)用藥□其他用藥依據(jù)病情下達復(fù)評定□血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜時醫(yī)囑位擺放行醫(yī)囑情變化□無□有，原因：病情異記錄□常規(guī)血液，尿液，大便取樣檢查師查房查結(jié)果程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□申請相應(yīng)康復(fù)治療項目并簽訂治療知情同意書□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)養(yǎng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達□運動療法□作業(yè)治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療(昏迷患者)□物理因子治療□必要的輔助檢查□依據(jù)病情需要下達行醫(yī)囑位擺放情變化□生活與心理護理□主任/副主任醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查□完成初期康復(fù)評定并記錄□制訂近期和遠期康復(fù)目標，制定康復(fù)治療計劃□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)養(yǎng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達□運動療法□作業(yè)治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療(昏迷患者)□物理因子治療?；灐醣匾妮o助檢查復(fù)評定□依據(jù)病情需要下達行醫(yī)囑位擺放情變化□生活與心理護理師查房□評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)養(yǎng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達□運動療法□作業(yè)治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療(昏迷患者)□物理因子治療?；灐醣匾妮o助檢查□依據(jù)病情需要下達行醫(yī)囑位擺放情變化□生活與心理護理名名(出院前日)(出院日)師查房□根據(jù)中期康復(fù)評定調(diào)整治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成末期康復(fù)評定交代注意事項□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)養(yǎng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達□運動療法□作業(yè)治療□針灸治療□認知和言語治療□物理因子治療常化驗□必要的輔助檢查□依據(jù)病情需要下達康復(fù)評定行醫(yī)囑位擺放情變化院用藥指導(dǎo)院護理指導(dǎo)□再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院康□患者辦理出院手續(xù)，出院□出院帶藥服用指導(dǎo)□康復(fù)護理指導(dǎo)□告知復(fù)診時間和地點理作師查房□評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□完成中期康復(fù)評定□依據(jù)病情給予出院帶藥及導(dǎo)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)養(yǎng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達□運動療法□作業(yè)治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療(昏迷患者)□物理因子治療常化驗□必要的輔助檢查□依據(jù)病情需要下達期康復(fù)評定行醫(yī)囑位擺放情變化□生活與心理護理病情變異記錄病情變異記錄名名腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑(2016年版)一、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標準住院流程用對象。第一診斷為腦出血，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生命(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》 (中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)(11)意識障礙(12)運動功能障礙(13)感覺功能障礙(14)言語功能障礙(15)吞咽功能障礙(16)認知功能障礙(17)精神、情感、心理障礙(18)膀胱及直腸功能障礙(19)日常生活功能障礙(20)腦神經(jīng)麻痹(三)康復(fù)評定。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生出版社)、《腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25號)1.一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情2.康復(fù)?？圃u定。入院后3天內(nèi)進行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況進行一次中期評定(大約住院2周左右)，出院(10)意識狀態(tài)的評定(11)運動功能的評定(12)感覺功能的評定(13)言語功能的評定(14)吞咽功能的評定(15)認知功能的評定(16)精神、情感、心理狀態(tài)的評定(17)膀胱及直腸功能的評定(18)日常生活活動能力的評定(四)治療方案的選擇。根據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民版社)1.臨床常規(guī)治療2.康復(fù)治療(1)體位擺放與處理(2)意識障礙處理(3)運動治療(4)作業(yè)治療(5)物理因子治療(6)認知功能訓(xùn)練(7)言語治療(8)吞咽治療(9)矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練(10)心理行為治療(11)中醫(yī)治療(12)痙攣處理3.常見并發(fā)癥的處理(6)感染的治療(7)深靜脈血栓的治療(8)壓瘡的治療(9)異位骨化的治療(10)其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。(五)臨床路徑標準住院日為21-28天。(六)進入臨床路徑標準。第一診斷必須符合腦出血。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。(七)住院期間檢查項目。(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半(3)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。(4)心電圖檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：(4)頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，(5)心、肺功能檢查(6)超聲檢查：心臟、血管、腹部等(八)出院標準。1.已達到預(yù)期康復(fù)目標，功能已進入平臺期2.無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。(九)變異及原因分析。1.合并梗死或再出血或其他嚴重疾病而影響第一診斷者需院時間延長和住加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單□采集病史，體格檢查□上級醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評定助檢查□評定既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時間□確定初步診斷及治療方案□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議□完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)糖監(jiān)測病用藥重□神經(jīng)系統(tǒng)用藥點□其他用藥依據(jù)病情下達醫(yī)臨時醫(yī)囑：囑□康復(fù)評定□血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜時醫(yī)囑主要□正確體位擺放護理□正確執(zhí)行醫(yī)囑工作□觀察病情變化病情異記錄名名時間師查房查結(jié)果程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□申請相應(yīng)康復(fù)治療項目并簽訂治療知情同并及時與患者家屬溝通□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)養(yǎng)藥物病用藥□其他用藥依據(jù)病情下達□運動療法□作業(yè)治療□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□物理因子治療□必要的輔助檢查□依據(jù)病情需要下達行醫(yī)囑位擺放情變化□生活與心理護理□主任/副主任醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查□完成初期康復(fù)評定并記錄□制訂近期和遠期康復(fù)目標，制定康復(fù)治療計劃□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)養(yǎng)藥物病用藥□其他用藥依據(jù)病情下達□運動療法□作業(yè)治療□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療(昏迷患者)□物理因子治療常化驗□必要的輔助檢查復(fù)評定□依據(jù)病情需要下達行醫(yī)囑位擺放情變化□生活與心理護理(出院前日)師查房□評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)養(yǎng)藥物病用藥□其他用藥依據(jù)病情下達□運動療法□作業(yè)治療□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療(昏迷患者)□物理因子治療常化驗□必要的輔助檢查□依據(jù)病情需要下達行醫(yī)囑位擺放情變化□生活與心理護理(出院日)師查房□評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□完成中期康復(fù)評定師查房□根據(jù)中期康復(fù)評定調(diào)整治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成末期康復(fù)評定□完成出院康復(fù)指導(dǎo)，交代注意事項□再次向患者及家屬介出院康復(fù)指導(dǎo)□患者辦理出院手續(xù)，出院□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)養(yǎng)藥物病用藥□其他用藥依據(jù)病情下達□運動療法□作業(yè)治療□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療(昏迷患者)□物理因子治療常化驗□必要的輔助檢查□依據(jù)病情需要下達期康復(fù)評定行醫(yī)囑位擺放情變化□生活與心理護理□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)養(yǎng)藥物病用藥□其他用藥依據(jù)病情下達□運動療法□作業(yè)治療□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□物理因子治療?；灐醣匾妮o助檢查□依據(jù)病情需要下達復(fù)評定行醫(yī)囑位擺放情變化院用藥指導(dǎo)院護理指導(dǎo)□依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo)□出院帶藥服用指導(dǎo)□康復(fù)護理指導(dǎo)□告知復(fù)診時間和地點腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑(2016年版)一、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標準住院流程(一)適用對象：第一診斷為腦梗死(ICD-10：)(二)診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》 (中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)(21)意識障礙(22)運動功能障礙(23)感覺功能障礙(24)言語功能障礙(25)吞咽功能障礙(26)認知功能障礙(27)精神、情感、心理障礙(28)膀胱及直腸功能障礙(29)日常生活功能障礙(30)腦神經(jīng)麻痹(三)康復(fù)評定根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生出版社)1.一般情況。包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評定患者的意識狀態(tài)。了解患者總體治療情況。分別于入院后1~3天進行初期康復(fù)評定，入院后10~14天進行中期康復(fù)評定，出院前進行末期康復(fù)評定，評定具體內(nèi)容如(19)意識障礙的評定(20)運動功能的評定(21)感覺功能的評定(22)言語功能的評定(23)吞咽功能的評定(24)認知功能的評定(25)精神、情感、心理狀態(tài)的評定(26)膀胱及直腸功能的評定(27)日常生活活動能力的評定(四)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)(1)體位擺放與處理(2)意識障礙處理(3)運動治療(4)作業(yè)治療(5)物理因子治療(6)認知功能訓(xùn)練(7)言語治療(8)吞咽治療(9)矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練(10)心理行為治療(11)中醫(yī)治療(12)痙攣處理3.常見并發(fā)癥的處理(11)感染的治療(12)深靜脈血栓的治療(13)壓瘡的治療(14)異位骨化的治療(5)其他：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等。(五)臨床路徑標準住院日為21-28天。(六)進入路徑標準。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。(七)住院后檢查的項目。(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半(3)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(4)心電圖檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：(7)頭顱MRI，CTA、MRA或DSA(8)心、肺功能檢查(9)超聲檢查：心臟、血管、腹部等(八)出院標準。1.已達到預(yù)期康復(fù)目標，功能已進入平臺期2.無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。(九)變異及原因分析。1.合并腦梗死后出血或其他嚴重疾病而影響第一診斷者需2.輔助檢查結(jié)果異常，需要其他相關(guān)專業(yè)處理，或因此導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要其他相關(guān)專業(yè)診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單ICD：)主要診療工作□詢問病史及體格檢查□入院康復(fù)評定、預(yù)后評定□完成病歷書寫□初步確定診斷及治療方案□醫(yī)患溝通，交待病情、治療方案及注意事項□上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案□入院病情評定□防治并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)整治療方案□初期康復(fù)評定□形成個體化二級預(yù)防方案理病情變異記錄名名□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□基礎(chǔ)疾病用藥□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□運動療法□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療(昏迷患者)□物理因子治療時醫(yī)囑：□日常生活能力評定□酌情進行認知功能評定腎功、血糖、血脂、血生□入院宣教及護理評定□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確體位擺放□觀察患者病情變化□生活與心理護理□無□有，原因：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□分級護理□基礎(chǔ)疾病用藥□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□運動療法□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療(昏迷患者)□物理因子治療□依據(jù)病情需要下達□其他特殊醫(yī)囑□健康宣教□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確體位擺放□觀察患者病情變化□生活與心理護理□無□有，原因：(出院前日)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□分級護理□基礎(chǔ)疾病用藥□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□運動療法□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療(昏迷患者)□物理因子治療□依據(jù)病情需要下達□其他特殊醫(yī)囑□健康宣教□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確體位擺放□觀察患者病情變化□生活與心理護理□無□有，原因：(出院日)□根據(jù)病情調(diào)整治療方案□康復(fù)效果評定□完成上級醫(yī)師查房記錄□中期康復(fù)評定□形成個體化二級預(yù)防方案□再次向患者及家屬介紹出院或轉(zhuǎn)院注意事項□患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄護士名名□出院帶藥服用指導(dǎo)□康復(fù)護理指導(dǎo)□出院者告知復(fù)診時間和地點□通知患者及其家屬明天出院□末期康復(fù)評定□向患者交待出院后注意事項“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□分級護理□基礎(chǔ)疾病用藥□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□運動療法□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療(昏迷患者)□物理因子治療□異常檢查復(fù)查□依據(jù)病情需要下達□其他特殊醫(yī)囑□正確體位擺放□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□心理和生活護理□通知出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及建議□給予出院康復(fù)指導(dǎo)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□分級護理□基礎(chǔ)疾病用藥□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□運動療法□吞咽治療□針灸治療□認知和言語治療□促醒治療(昏迷患者)□物理因子治療□明日出院、□末期康復(fù)評定□出院前康復(fù)指導(dǎo)□正確體位擺放□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑(2016年版)一、人工髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑(一)適用對象已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(ICD-9-CM-3:)。(二)診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療常規(guī)-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，《康復(fù)醫(yī)學(xué)》(第五版，人民衛(wèi)生出版社)。(三)康復(fù)評定行中期康復(fù)評定，出院前進行末期康復(fù)評定。1.一般臨床情況評定2.康復(fù)?？圃u定狀況評定4)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度評定)日常生活活動能力評定(四)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》(第五版，人民衛(wèi)生1.一般臨床治療2.康復(fù)治療育7)步行訓(xùn)練，包括助行器選擇與使用訓(xùn)練)日常生活活動能力訓(xùn)練3.常見并發(fā)癥處理出現(xiàn)骨折、假體脫落、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥和嚴重合并癥時需?？茣\與轉(zhuǎn)診。(五)標準住院日14-21天(六)進入路徑標準1.骨科已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(ICD-9-CM-3:)，無嚴重術(shù)2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路(七)住院期間輔助檢查項目1.必須檢查的項目(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能(3)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)心電圖、胸片；(4)髖關(guān)節(jié)X線片；(5)下肢靜脈血管超聲；(6)D二聚體。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動等(九)出院標準1.無手術(shù)相關(guān)感染2.下肢功能改善或進入平臺期(十)變異及原因分析1.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他?？浦委?。院時間延長和住加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑表單適用對象：已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(ICD-9-CM-3:)。主要診療工作理病情異記錄士簽名簽名住院第1天□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單及相關(guān)檢查單□上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)評定長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□心電圖□胸片、肺功能、超聲心動(根據(jù)患者情況選擇)□入院介紹(病房環(huán)境、設(shè)施□入院護理評定□無□有，原因：住院第4-19天□主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病歷書寫□根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥□擬定康復(fù)治療方案□簽署康復(fù)治療知情同意書、□向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案□必要時請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□物理因子治療□肌力訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□負重訓(xùn)練□請相關(guān)科室會診□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□心理與生活護理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□無□有，原因：住院第13-20天(出院前日)□上級醫(yī)師查房，根據(jù)情況調(diào)整具體治療方案□進一步明確康復(fù)治療方案長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□物理因子治療□肌力訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□負重訓(xùn)練□其他特殊醫(yī)囑□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□心理與生活護理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□無□有，原因：住院第14-21天(出院日)□中期康復(fù)評定□完成病程□根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整治療方案□再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□患者辦理出院手續(xù)，出院重□物理因子治療點□肌力訓(xùn)練醫(yī)□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練囑□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□負重訓(xùn)練□其他特殊醫(yī)囑□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□心理與生活護理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院宣教病情變異記錄護士簽名□末期康復(fù)評定□指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案：如體位擺放、活動禁忌、負重時間、步態(tài)訓(xùn)練的注意事□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□通知出院□二級護理□依據(jù)病情給予出院康復(fù)指導(dǎo)□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□物理因子治療□肌力訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□負重訓(xùn)練□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□心理與生活護理□指導(dǎo)患者功能鍛煉名人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑(2016年版)一、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑(一)適用對象已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(ICD-9-CM-3:)。(二)診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療常規(guī)-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，《康復(fù)醫(yī)學(xué)》(第五版，人民衛(wèi)生出版社)。(三)康復(fù)評定行中期康復(fù)評定，出院前進行末期康復(fù)評定。3.一般臨床情況評定4.康復(fù)?？圃u定(四)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》(第五版，人民衛(wèi)生4.一般臨床治療5.康復(fù)治療9)安全活動指導(dǎo)與健康教育15)步行訓(xùn)練，包括助行器選擇與使用訓(xùn)練6.常見并發(fā)癥處理出現(xiàn)骨折、假體脫落、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥和嚴重合并癥時需專科會診與轉(zhuǎn)診。(五)標準住院日14-21天(六)進入路徑標準1.骨科已行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(ICD-9-CM-3:)，無嚴重術(shù)后2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路(七)住院期間輔助檢查項目1.必須檢查的項目(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能(3)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)心電圖、胸片；(4)膝關(guān)節(jié)X線片；(5)下肢靜脈血管超聲；(6)D二聚體。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動等(八)出院標準1.無手術(shù)相關(guān)感染2.下肢功能改善或進入平臺期(九)變異及原因分析1.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他?？浦委?。院時間延長和住加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑表單適用對象：已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(ICD-9-CM-3:)。理病情異記錄士名住院第1天□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單及相關(guān)檢查單□上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)評定長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□心電圖□胸片、肺功能、超聲心動(根據(jù)患者情況選擇)□入院介紹(病房環(huán)境、設(shè)施□入院護理評定□無□有，原因：□主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病歷書寫□根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥□擬定康復(fù)治療方案□簽署康復(fù)治療知情同意書、□向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案□必要時請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□物理因子治療□肌力訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□負重訓(xùn)練□請相關(guān)科室會診□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□心理與生活護理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□無□有，原因：□上級醫(yī)師查房，根據(jù)情況調(diào)整具體治療方案□進一步明確康復(fù)治療方案長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□物理因子治療□肌力訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□負重訓(xùn)練□其他特殊醫(yī)囑□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□心理與生活護理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□無□有，原因：名住院第4-19天住院第13-20天(出院前日)住院第14-21天(出院日)□中期康復(fù)評定□完成病程□根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整治療方案□再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□患者辦理出院手續(xù)，出院重□肌力訓(xùn)練點□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練醫(yī)□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練囑□負重訓(xùn)練□其他特殊醫(yī)囑□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□心理與生活護理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院宣教病情變異記錄護士簽名□末期康復(fù)評定□指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案：如體位擺放、活動禁忌、負重時間、步態(tài)訓(xùn)練的注意事□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□物理因子治療□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□通知出院□二級護理□依據(jù)病情給予出院康復(fù)指導(dǎo)□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□物理因子治療□肌力訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□負重訓(xùn)練□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□心理與生活護理□指導(dǎo)患者功能鍛煉名手外傷康復(fù)臨床路徑(2016年版)一、手外傷康復(fù)臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。(二)診斷依據(jù)。1.手部外傷史2.手部功能障礙3.影像學(xué)和電診斷學(xué)檢查(三)康復(fù)評定。行中期康復(fù)評定，出院前進行末期康復(fù)評定，1.患者一般情況。包括意識、生命體征、睡眠和大小便等基本情況。了解患者總體治療情況。2.康復(fù)?？圃u定。評定受傷手疼痛、腫脹情況，神經(jīng)功能和循環(huán)功能，在不影響組織愈合的前提下評定關(guān)節(jié)活動度和肌(四)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生體位擺放。3.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。4.肌力訓(xùn)練。(五)標準住院日14-21天。(六)進入路徑標準。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路(七)住院期間的輔助檢查項目。1.必須檢查的項目(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)心電圖；X圖、局部超聲檢查、凝血功能、心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動等(八)出院標準。1.傷口愈合好：傷口無感染征象(或可在門診處理的傷口情況)。2.手功能恢復(fù)達到平臺期。(九)變異及原因分析。準。部分患者因伴有骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷等需延期治療，如合并神經(jīng)血管損傷需要一期探查或二期治療等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，傷口愈合或肌腱固定愈合較慢，住院時間延二、手外傷康復(fù)臨床路徑表單外傷患者理病情異記錄士名名住院第1天□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單及相關(guān)檢查單□上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)評定長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者基礎(chǔ)用藥□體位擺放□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□心電圖□患手X線片、肌電圖、局部超聲檢查(根據(jù)病情選擇)□胸片、肺功能、超聲心動(根據(jù)患者情況選擇)□入院介紹(病房環(huán)境、設(shè)施□入院護理評定□無□有，原因：住院第4-15天□主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病□上級醫(yī)師查房，觀察患肢遠歷書寫端感覺運動情況等，根據(jù)情況調(diào)整具排除康復(fù)治療禁忌癥□進一步明確康復(fù)治療方案□擬定康復(fù)治療方案□簽署康復(fù)治療知情同意書、□向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案□必要時請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：□長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者基礎(chǔ)用藥□體位擺放□物理因子治療□肌力訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□其他特殊醫(yī)囑□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者基礎(chǔ)用藥□體位擺放□物理因子治療□肌力訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□請相關(guān)科室會診□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□心理與生活護理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□無□有，原因：□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□心理與生活護理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□無□有，原因：住院第16-20天(住院第16-20天(出院前日)(出院日)□中期康復(fù)評定□根據(jù)患者情況，隨時調(diào)□中期康復(fù)評定□根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整治療方案□末期康復(fù)評定□指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案：如體位擺放、主動抗阻訓(xùn)練重□肌力訓(xùn)練點□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練醫(yī)□感知覺訓(xùn)練囑□ADL訓(xùn)練□其他特殊醫(yī)囑□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□心理與生活護理□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院宣教病情變異記錄護士簽名□再次向患者及家屬介出院后治療及家庭保健□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□物理因子治療□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□通知出院□二級護理□依據(jù)病情給予出院康□飲食復(fù)指導(dǎo)□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□物理因子治療□肌力訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□感知覺訓(xùn)練□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□心理與生活護理□指導(dǎo)患者功能鍛煉名肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑(2016年版)一、肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一臨床診斷為肢體骨折，且已行手術(shù)治療。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)(1)疼痛(2)腫脹(3)運動障礙(三)康復(fù)評定。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生出版社)。入院后3天內(nèi)進行初期康復(fù)評定，住院期間根據(jù)功能變化情況，于4-15天左右，進行一次中期評定，出院前進括：愈合情況2、關(guān)節(jié)活動范圍的評定4、肢體長度及圍徑的評定5、感覺功能的評定6、日常生活活動能力的評定根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生出版社)。(1)物理因子治療(2)運動療法(3)手法治療(4)作業(yè)治療(5)矯形器與其他輔助器具的裝配與使用(四)標準住院日。(五)進入臨床路徑標準。1.第一診斷必須符合肢體骨折術(shù)后，骨科明確診斷，且已2.病情穩(wěn)定，有康復(fù)治療需求3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路(六)住院期間檢查項目(可根據(jù)患者近一月內(nèi)的檢查化驗結(jié)果進行選擇)。必查項目(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；(3)相應(yīng)部位血管彩超；(4)胸片及相關(guān)部位X線檢查；(5)心電圖檢查。肌電圖檢查(七)康復(fù)方案。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床常規(guī)治療2.康復(fù)治療(2)物理因子治療③運動療法(4)矯形器與其他輔助器具的使用(八)出院標準。2.肢體功能逐步恢復(fù)良好，理解并掌握患肢安全活動方(十)變異及原因分析。1.既往嚴重基礎(chǔ)疾病而影響或其他損傷嚴重，影響第一診斷者需退出路徑。2.住院期間出現(xiàn)再次骨折、骨折長期不愈合，內(nèi)固定脫落、骨化性肌炎及出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需要進一步診治或轉(zhuǎn)科治3.病程較長，關(guān)節(jié)攣縮嚴重，可導(dǎo)致住院時間延長和住院二、肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑表單病情異記錄士名名詢問病史及體格檢查早期康復(fù)評定開出輔助檢查項目開出飲食要求學(xué)資料，評估骨折愈合情況做出初步診斷篩查是否適合康復(fù)治療簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項完成首次病程記錄和入長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□評估手術(shù)刀口愈合情況子治療血常規(guī)、尿常規(guī)、大便(含HCY)、凝血系梅毒抗體；心電圖、骨折處X光片、CT；□入院宣教及護理評定師查房程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成初期康復(fù)評價，制定康復(fù)治療方案□完成初期康復(fù)評價記錄□觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通病情及□根據(jù)患者功能情況，制訂康復(fù)計劃(PT、理療復(fù)訓(xùn)練長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)的□其他用藥依據(jù)病情下達動訓(xùn)練子治療□復(fù)查結(jié)果異常的化驗指標復(fù)治療復(fù)評定醫(yī)囑評估心理與生活護理□無□有，原因：(出院前日)□主任/副主任醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查復(fù)訓(xùn)練長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)的□其他用藥依據(jù)病情下達動訓(xùn)練子治療□依據(jù)病情需要下達醫(yī)囑理評定心理與生活護理□無□有，原因：(出院日)師查房□康復(fù)醫(yī)學(xué)科查體，評估骨折愈合情況及功能變化情況□根據(jù)患者康復(fù)評定情況，調(diào)整治療方案和檢查項目程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□完成末期康復(fù)評定□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)的□其他用藥依據(jù)病情下達□復(fù)查血常規(guī)、生化及其他異?；灐跻罁?jù)病情需要下達復(fù)評定□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院康復(fù)指導(dǎo)師查房□康復(fù)醫(yī)學(xué)科查體，評估骨折愈合情況及功能變化情況程記錄□根據(jù)患者病情擬定出院后治療方案和需要定期復(fù)查□出院前康復(fù)指導(dǎo)院手續(xù)□出院帶藥服用指導(dǎo)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時間和地點理作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□完成中期康復(fù)評定，調(diào)整康復(fù)治療方案□完成中期康復(fù)評定□根據(jù)患者康復(fù)評定情況，調(diào)整治療方案和檢□依據(jù)病情給予出院帶藥及出□依據(jù)病情給予出院帶藥及出指導(dǎo)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)□其他用藥依據(jù)病情下達運動療法動訓(xùn)練子治療期康復(fù)評定□依據(jù)病情需要下達醫(yī)囑評定心理與生活護理腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑(2016年版)一、腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥(ICD-10：)(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生(1)腰背部及下肢疼痛(2)運動功能障礙(3)神經(jīng)功能障礙(4)日常生活活動能力障礙(三)康復(fù)評定。分別于入院后1~3天進行初期康復(fù)評定，入院后78天進行中期康復(fù)評定，出院前進行末期康復(fù)評定。內(nèi)容包括：1.臨床一般情況評定2.康復(fù)?？圃u定2)腰椎及下肢活動范圍評定動能力評定(四)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》(第五版，人民衛(wèi)生1.臨床一般治療2.康復(fù)治療1)物理因子治療2)腰椎牽引3)手法4)運動治療5)矯形器等輔助器具裝配6)注射治療7)中醫(yī)治療8)日常生活活動能力訓(xùn)練9)健康教育(五)標準住院日為10-14天。(六)進入路徑標準。2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(七)住院后檢查的項目。(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；(3)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(4)腰椎正側(cè)位X片；(5)胸片、心電圖；2.根據(jù)患者病情及具體情況可選擇的檢查項目：(1)腰椎動力位片、左右斜位片(2)腰椎MRI或CT(3)肌電圖檢查3.有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。(八)出院標準。1.癥狀、體征明顯緩解或消失。2.功能恢復(fù)進入平臺期(九)變異及原因分析。1.腰椎間盤突出癥病情嚴重，康復(fù)治療無效，需轉(zhuǎn)入其他2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑表單ICD)主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單及相關(guān)檢查單□上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)評定□上級醫(yī)師查房□繼續(xù)進行相關(guān)檢查□根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥□口服非甾體類抗炎藥□必要時請相關(guān)科室會診□根據(jù)病史、體檢、平片、I□根據(jù)患者情況，行物理因子□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□簽署康復(fù)治療知情同意書、□向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案病情變異記錄士名名長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□臥床休息□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□心電圖□胸片、肺功能、超聲心動(根據(jù)患者情況選擇)□入院宣教及入院護理評定□心理和生活護理長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□非甾體類抗炎藥□物理因子治療□臥床休息□請相關(guān)科室會診□宣教□觀察患者病情變化□心理和生活護理(出院前日)長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□非甾體類抗炎藥□物理因子治療□臥床休息速牽引/慢速牽引□局部注射治療(根據(jù)患者情況選擇)□宣教、牽引前準備□觀察治療后反應(yīng)(出院日)□上級醫(yī)師查房與中期康復(fù)評定□完成病程□注意疼痛及神經(jīng)功能變化□向患者及家屬交代病情及注意事項□再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□患者辦理出院手續(xù)，出院護理工作病情變異記錄護士名名□出院帶藥服用指導(dǎo)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時間和地點□上級醫(yī)師查房，末期康復(fù)評定明確是否出院頁、出院證明書等法，向患者交代出院后的注意事項，如：日常生活中注意保護腰椎，避免引發(fā)腰痛復(fù)發(fā)的因素，返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：□長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□二級護理□既往基礎(chǔ)用藥□物理因子治療□手法治療□運動療法□針灸治療□非甾體類抗炎藥□激素□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□脫水(根據(jù)情況)□其他特殊醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□隨時觀察患者病情變化□心理與生活護理□依據(jù)病情給予出院帶藥及導(dǎo)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)用藥下達物、消炎止痛藥□明日出院查□如有不適，隨時來診□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院康復(fù)指導(dǎo)周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑(2016年版)一、周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一臨床診斷為周圍神經(jīng)損傷(二)診斷依據(jù)。.臨床表現(xiàn)(1)運動功能障礙(2)感覺功能障礙2．肌電圖檢查證據(jù)(三)康復(fù)評定。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生出版社)。入院后3天內(nèi)進行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況，住院4-15天進行一次中期評定，出院前進行末期評2、感覺功能評定定3、關(guān)節(jié)活動范圍評4、反射檢查5、神經(jīng)干叩擊試驗7、患肢周徑評定8、日常生活活動能力評定(四)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生出版社)。(1)受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持(2)受累肢體各關(guān)節(jié)的主、被動運動(3)物理因子治療(4)肌力訓(xùn)練(5)作業(yè)治療(6)感覺訓(xùn)練(四)標準住院日(五)進入臨床路徑標準。1.第一診斷必須符合周圍神經(jīng)損傷。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路3.患者生命體征穩(wěn)定，骨科或神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。(六)住院期間檢查項目。1.必查項目：肌電圖檢查(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；(3)心電圖檢查；(4)胸片及相關(guān)部位X線檢查；(七)出院標準。2.功能恢復(fù)進入平臺期。(八)變異及原因分析。1.既往嚴重基礎(chǔ)疾病而影響或其他損傷嚴重，影響第一診2.住院期間再次神經(jīng)損傷或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需要進一步診治或轉(zhuǎn)科治療，需退出路徑。3.病程較長，保守治療無效，可導(dǎo)致住院時間延長和住院二、周圍神經(jīng)損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單理病情異記錄士名名□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房與入院康復(fù)評定□開出輔助檢查項目□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議□初步確定診斷及治療方案□安全告知□神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療□完成首次病程記錄和入院記錄長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達子治療□復(fù)查異?；灱皺z查□進行初期康復(fù)評定□入院宣教及護理評定□有，原因：師查房程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□制訂康復(fù)計劃：開始進行物理因子治療、康復(fù)訓(xùn)練長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達子治療?；灐跻罁?jù)病情需要下達醫(yī)囑評定心理與生活護理(出院前日)□主任/副主任醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查□繼續(xù)物理因子治療、康復(fù)長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達子治療化驗□依據(jù)病情需要下達醫(yī)囑評定心理與生活護理(出院日)師查房程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通病情□完成中期康復(fù)評定，根據(jù)評定結(jié)果，調(diào)整并落□完成中期康復(fù)評定□根據(jù)病情酌請相關(guān)科室會診□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達子治療□中期康復(fù)評定醫(yī)囑化驗□依據(jù)病情需要下達醫(yī)囑評定心理與生活護理□向患者及家屬介紹病人出院后注意事項□對患者進行出院康復(fù)指導(dǎo)□患者辦理出院手續(xù)□出院帶藥服用指導(dǎo)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時間和地點病情變異記錄師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□完成末期康復(fù)評定，調(diào)整并落實康復(fù)治療計劃□完成末期康復(fù)評價記錄□依據(jù)病情給予出院帶藥及康□依據(jù)病情給予出院帶藥及康□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達子治療□依據(jù)病情需要下達□末期康復(fù)評定醫(yī)囑□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院康復(fù)指導(dǎo)名名脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑(2016年版)一、脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為脊髓損傷(ICD-10：)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》 (中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)(1)運動功能障礙(2)感覺功能障礙(3)自主神經(jīng)障礙(4)疼痛(5)呼吸功能障礙(6)循環(huán)功能障礙(7)吞咽功能障礙(8)體溫調(diào)節(jié)障礙(9)二便功能障礙(10)心理障礙(11)日常生活活動能力障礙等(三)康復(fù)評定根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生出版社)、《脊髓損傷功能分類標準(ASIA)》(2011年，美國脊髓損傷學(xué)會)。入院后3天內(nèi)進行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況2周左右進行一次中期評定，出院前進行末1.一般情況。包括生命體征，大小便等基本情況，了解患者2.康復(fù)?？圃u定。損傷程度分類、軀體功能分類、損傷平面與功能預(yù)后、神經(jīng)損傷平面評定、疼痛評定、循環(huán)功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱與腸功能評定、心理評定、日常生活活動能力及職業(yè)能力、社會能力評定。(四)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)、《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)2.康復(fù)治療(1)體位擺放與處理(2)呼吸訓(xùn)練(3)運動與作業(yè)活動訓(xùn)練。(4)物理因子治療。(5)佩戴矯形器具及其他輔助器具訓(xùn)練(6)神經(jīng)源性膀胱處理。(7)神經(jīng)源性腸處理(8)痙攣處理(9)疼痛處理(10)心理治療(10)中醫(yī)治療3.常見并發(fā)癥的處理(1)感染的治療(2)深靜脈血栓的治療(3)壓瘡的治療(4)異位骨化的治療(5)其它并發(fā)癥的防治：如骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)攣縮、體位性低上述并發(fā)癥,根據(jù)需要請?？茣\治療,必要時轉(zhuǎn)科行?？?五)標準住院日。(六)進入臨床路徑標準。2.經(jīng)急性期完成臨床藥物治療和/或手術(shù)治療后，生命體征相對穩(wěn)定，但有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，或出現(xiàn)影響功能活動的并發(fā)癥，影響生活自理和回歸家庭、社會，并符合衛(wèi)生部《腦卒中等8個常見病種(手術(shù))康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標準(試行)》 (衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2013〕259號)：(1)生命體征平穩(wěn)。(2)骨科或神經(jīng)外科?？铺幚斫Y(jié)束，脊柱基本穩(wěn)定。(3)脊髓損傷相關(guān)臨床實驗室檢查指標基本正?；蚱椒€(wěn)。(4)接受系統(tǒng)康復(fù)診療后仍存在功能障礙，需繼續(xù)住院康瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，或以上并發(fā)癥已得到較好3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路(七)住院期間輔助檢查項目。①血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。②肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能。③感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；④胸片及相關(guān)部位X線檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：(1)脊柱X線、脊髓CT、核磁共振(MRI)(2)肌電圖(3)雙下肢/髖關(guān)節(jié)X片，或骨密度(4)尿液分析、尿液培養(yǎng)及藥物敏感(5)尿量、殘余尿量，膀胱壓力與容量，尿動力學(xué)檢查(6)心、肺功能檢查。(7)腹部、泌尿系統(tǒng)、血管超聲檢查；(八)康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院標準。1.生命體征和臨床病情穩(wěn)定。2.已達到預(yù)期康復(fù)目標，或者功能改善進入平臺期。(九)變異及原因分析。1.合并其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。(ICD-10：)天□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□完善輔助檢查□上級醫(yī)師查房與入院康復(fù)評定□初步確定診斷及治療方案□安全告知□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議理及健康宣教病情異記錄名名□基礎(chǔ)藥物治療及合并癥用藥、其他用藥□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能I請相關(guān)科室會診□入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□定時測量體溫師查房□繼續(xù)進行相關(guān)檢查□根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥□入院病情評估與康復(fù)評定復(fù)治療師查房□完成康復(fù)評定，調(diào)整康復(fù)治療方案□向患者及家屬交代病情及相關(guān)治療方案、檢查結(jié)果□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查師查房□修訂系統(tǒng)康復(fù)治療方案室會診床檢驗理病情異記錄士名名□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□運動療法□作業(yè)治療□中醫(yī)治療□呼吸訓(xùn)練□物理因子治療□藥物治療?；灐跻罁?jù)病情需要下達行醫(yī)囑理評估心理與生活護理師查房□觀察病情變化，完善康復(fù)評定，調(diào)整康復(fù)治療案□完成中期康復(fù)評價，調(diào)整康復(fù)治療方案復(fù)治療室會診□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□運動療法□作業(yè)治療□中醫(yī)治療□呼吸訓(xùn)練□物理因子治療□藥物治療常化驗□依據(jù)病情需要下達行醫(yī)囑理評估心理與生活護理(出院前日)□上級醫(yī)師查房，末期康復(fù)評定