病歷(bìnglì)書寫基本規(guī)范

第一頁，共十三頁。精選ppt第一條

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病(zhěnbìnɡ)歷和住院病歷。第二頁，共十三頁。精選ppt第二條

病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理(hùlǐ)等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三頁，共十三頁。精選ppt第三條

病歷書寫(shūxiě)應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四頁，共十三頁。精選ppt第四條

病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存(bǎocún)的要求。第五頁，共十三頁。精選ppt第五條

病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式(zhèngshì)中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六頁，共十三頁。精選ppt第六條

病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整(gōngzhěng)，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七頁，共十三頁。精選ppt第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改(xiūgǎi)時間，修改(xiūgǎi)人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八頁，共十三頁。精選ppt第八條

病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(xiāngyīng)醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九頁，共十三頁。精選ppt第九條

病歷書寫一律(yīlǜ)使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十頁，共十三頁。精選ppt第十條

對需取得(qǔdé)患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。第十一頁，共十三頁。精選ppt因?qū)嵤?shíshī)保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第十條

第十二頁，共十三頁。精選ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)病歷書寫基本規(guī)范。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句(yǔjù)通順，標點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條。對需取得患者