發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷演示文稿本文檔共35頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\2點57分優(yōu)選發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷本文檔共35頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\2點57分一、病變是感染性還是非感染性肺部感染是發(fā)熱伴有肺部陰影最常見的原因首先要分析患者的發(fā)熱、肺部陰影是否由于感染導(dǎo)致的，如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張并感染等。以細(xì)菌性肺炎為例，除影像學(xué)表現(xiàn)的浸潤性陰影是新出現(xiàn)或增大外，多伴有咳嗽、咳膿性痰及肺部實變或出現(xiàn)干濕性啰音，也可有意識障礙和胸痛等癥狀和體征，實驗室檢查多表現(xiàn)為末梢血白細(xì)胞升高和核左移、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原升高等實驗室檢查指標(biāo)的變化。但有些肺炎患者(尤其老年人肺炎)可沒有咳嗽、咳痰或白細(xì)胞升高，約30%的患者入院時并無發(fā)熱。本文檔共35頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\2點57分在病原學(xué)方面，有50%以上社區(qū)獲得性肺炎患者臨床上未能檢出病原體。在某些情況下，沒有發(fā)熱和呼吸道癥狀時也不能完全排除肺炎的診斷。鑒別肺部陰影是否為新出現(xiàn)或增大有時也會有困難，尤其在有慢性肺疾病、缺少近期影像學(xué)對照的情況下。另外，非感染性疾病如肺水腫、肺癌、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥、結(jié)締組織疾病或血液病的肺部浸潤等，同樣可有發(fā)熱和肺部陰影，致使鑒別診斷困難。本文檔共35頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\2點57分臨床上經(jīng)常會出現(xiàn)將非感染性疾病的發(fā)熱伴肺部陰影誤診為肺炎，尤其是一些老年人或入住ICU的重癥患者，常因合并肺不張、肺水腫或肺栓塞等而被誤診為肺炎，臨床誤診率約為17%～26%。評價ICU中機(jī)械通氣患者用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床肺部感染評分(clinicalpulmonaryinfectionscore,CPIS)診斷肺炎的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以肺部浸潤影、發(fā)熱、膿性痰、外周血白細(xì)胞升高3項中的2項作為肺診斷炎標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的敏感度和特異度分別為69%和75%；而以CPIS評分>6分作為肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的敏感度和特異度則為77%和42%。本文檔共35頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\2點57分由此可見，迄今尚無敏感度和特異度均理想的肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，對于發(fā)熱伴肺部陰影的患者，首先必須進(jìn)行個體化鑒別診斷，避免誤診及治療不當(dāng)。除應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查外，下述感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物可能對區(qū)分感染性或非感染性肺部病變的診斷有一定幫助。本文檔共35頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\2點57分1．外周血白細(xì)胞：如白細(xì)胞≥10×109/L多為細(xì)菌感染，但嚴(yán)重感染時白細(xì)胞也可明顯降低。病毒、支原體、衣原體、結(jié)核和真菌感染時可正常、輕度升高或降低。外周血嗜中性粒細(xì)胞中是否有較多桿狀核和(或)幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，是一項簡單但十分有意義的檢查，但自從“血常規(guī)”自動化測定以來受到忽視。本共識認(rèn)為，在常規(guī)顯微鏡下檢測嗜中性粒細(xì)胞桿狀核和(或)幼稚細(xì)胞的比例，對鑒別感染或非感染疾病，特別是觀察抗感染治療效果仍有重要意義，但白血病等血液惡性腫瘤除外。本文檔共35頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\2點57分2．C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)肺炎時CRP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，可作為肺炎的診斷參考。不同研究建議的診斷肺炎的CRP閾值有所差別，一般認(rèn)為CRP升高超過正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。應(yīng)特別注意，CRP在某些非感染性病變也可升高，如風(fēng)濕性疾病、心血管疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術(shù)后等，應(yīng)注意鑒別。本文檔共35頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\2點57分3．降鈣素原(procalcitonin,PCT)是目前用于判斷細(xì)菌感染與否的重要標(biāo)志物。非感染性炎癥性疾病(如結(jié)締組織疾病、痛風(fēng)等)血清PCT水平一般不增加或輕微增加，病毒感染可輕微升高，一般不超過0.1μg/L，而細(xì)菌感染時則可明顯升高。因此，PCT水平可用于評估細(xì)菌感染的風(fēng)險并指導(dǎo)抗感染藥物的使用。當(dāng)PCT水平<0.1μg/L時，認(rèn)為沒有細(xì)菌感染的可能，PCT水平在0.25～0.5μg/L時，存在細(xì)菌感染的可能，PCT水平>0.5μg/L時，細(xì)菌感染的可能性進(jìn)一步增大。本文檔共35頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\2點57分動態(tài)監(jiān)測PCT水平變化，還可以作為評估抗感染治療效果及確定抗感染治療療程的參考指標(biāo)之一。以PCT水平指導(dǎo)抗感染藥物在感染性疾病中的使用，可縮短療程，降低抗感染藥物的暴露率。此外，有文獻(xiàn)報道PCT水平在革蘭陰性菌感染患者比革蘭陽性菌感染患者更高，可供參考。對于懷疑為非細(xì)菌感染的患者，可酌情選擇病毒學(xué)、真菌學(xué)、血清抗原和抗體等相關(guān)特異性檢查。本文檔共35頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\2點57分二、肺部感染性疾病的臨床診斷思路(一)判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有否累及其他器官1．原發(fā)性肺炎累及其他部位：臨床上應(yīng)該重視的是，肺炎也可累及其他器官或系統(tǒng)，如引起胸腔積液、菌血癥或膿毒癥、腦膜炎等。如肺炎并發(fā)胸腔積液，其病死率可增加3.4～7倍，肺炎并發(fā)膿毒癥時呼吸衰竭的發(fā)生率可達(dá)41.4%。Henriksen等調(diào)查1713例膿毒癥患者，發(fā)現(xiàn)其中1077例(62.9%)是下呼吸道感染所導(dǎo)致的，肺炎并發(fā)膿毒癥的病死率明顯升高。因此，對于肺炎患者，尤其是重癥患者，應(yīng)通過詳細(xì)的體檢、影像學(xué)、血培養(yǎng)、胸腔積液和腦脊髓液等檢查確定有否并發(fā)其他部位的感染。本文檔共35頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\2點57分2．肺外感染引起的肺炎：并非所有肺炎均由呼吸道吸入病原體所致，有些繼發(fā)于肺外感染，如感染性心內(nèi)膜炎、皮膚軟組織化膿性感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染等導(dǎo)致的菌血癥或膿毒癥，可引起血行播散性肺炎、肺膿腫。肝膿腫、膈下膿腫等肺部鄰近器官或部位的感染也可波及肺部。臨床上還需注意隱匿部位的感染，如骨關(guān)節(jié)、鼻竇、中耳、腸道憩室和肛周感染等導(dǎo)致肺炎的可能。本文檔共35頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\2點57分(二)肺炎嚴(yán)重程度的評價診斷為肺炎的患者，必須進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評價，以決定是門診治療或住院治療，甚至入住ICU。目前有許多評分系統(tǒng)評價肺炎的嚴(yán)重程度，根據(jù)嚴(yán)重程度決定患者接受治療的場所、治療方案及預(yù)后評估。對于住院與否的決定應(yīng)考慮評分系統(tǒng)中的所有危險因素，因為這些因素均經(jīng)過統(tǒng)計分析篩選出來的，有助于對嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷。目前常用的評分系統(tǒng)有中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP及IDSA/ATS重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)等。可根據(jù)條件選擇使用，本共識推薦用CURB-65。本文檔共35頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\2點57分(三)評估可能的病原體由于痰、氣道分泌物和血培養(yǎng)等結(jié)果的時滯性以及半數(shù)以上CAP患者未能檢出病原體，而臨床抗感染治療要求在4～6h內(nèi)進(jìn)行。因此，在經(jīng)驗性治療前應(yīng)評估可能的病原體，才能使初始治療適當(dāng)、合理、有效。臨床上可根據(jù)流行病學(xué)資料、是否存在感染某種病原體危險因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點等推測可能的病原體。1．根據(jù)流行病學(xué)資料：我國城市CAP、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)和其他肺部感染性疾病的常見病原體見表1。無論CAP還是HAP，我國與國外報道的病原譜均有所不同。參考本地區(qū)，尤其是本醫(yī)院的流行病學(xué)資料對評估病原體更有價值。如果是肺外感染引起的肺炎，則要參考相關(guān)流行病學(xué)資料。

本文檔共35頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\2點57分肺部感染常見病原體本文檔共35頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\2點57分目前，呼吸道病毒在CAP患者的檢出率增加，這些病毒多大程度上與CAP有關(guān)或其存在是否使患者更易于患細(xì)菌性肺炎仍不清楚。臨床上需注意病毒性肺炎的可能性，尤其在特定病毒感染流行季節(jié)。肺結(jié)核是我國最常見的傳染病之一，發(fā)病率高，常被誤診為細(xì)菌性肺炎，臨床鑒別診斷時應(yīng)特別加以注意。本文檔共35頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\2點57分2．特定的病原感染危險因素：當(dāng)患者合并相應(yīng)基礎(chǔ)疾病或有這些感染危險因素時，在評估可能的病原體時，需把這些因素考慮在內(nèi)。本文檔共35頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\2點57分肺炎患者易感病原體的危險因素

本文檔共35頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\2點57分3．根據(jù)影像學(xué)特征：一般來說，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體，但可以縮小鑒別范圍，而且個別病原體可出現(xiàn)相對特殊的影像學(xué)改變。大葉性肺炎主要見于肺炎鏈球菌；當(dāng)大葉實變伴有葉間裂膨隆時提示有肺炎克雷伯菌肺炎的可能；當(dāng)病變表現(xiàn)類似肺水腫改變時應(yīng)考慮病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性細(xì)菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺野；而病變累及上肺葉且為雙側(cè)時，以非典型病原體及肺結(jié)核分枝桿菌相對多見；同時出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)肺炎和軍團(tuán)菌肺炎。本文檔共35頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\2點57分病毒性肺炎多見于<5歲的兒童。常見的流感病毒或呼吸道合胞病毒所致肺炎的X線胸片表現(xiàn)為雙肺紋理增粗模糊，可見網(wǎng)狀及小模糊結(jié)節(jié)影，常以雙下肺為主，而CT上可見支氣管壁增厚，伴支氣管周圍及小葉中心模糊小結(jié)節(jié)影。傳染性病毒性肺炎如嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，可從最初的雙側(cè)淡薄磨玻璃影很快發(fā)展為類似肺水腫的雙側(cè)實變影。肺結(jié)核多發(fā)生在上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段，病理改變的多態(tài)性，即浸潤、增殖、干酪、纖維鈣化病變可同時存在，而致影像表現(xiàn)多樣化，病變變化較慢，易形成空洞和播散病灶。本文檔共35頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\2點57分4．不同病原體導(dǎo)致的肺部感染有其相應(yīng)的臨床特點，了解這些特點有助于評估可能的病原體，進(jìn)而選擇合理的經(jīng)驗性抗感染治療。下述不同病原體肺炎的臨床特點可供參考(1)細(xì)菌性肺炎：起病急驟，可有膿毒性休克表現(xiàn)，較少有上呼吸道癥狀，或先有上呼吸道疾病繼而急性加重(提示病毒和細(xì)菌重疊感染)；血白細(xì)胞計數(shù)>15×109/L或≤6×109/L，桿狀核升高；影像學(xué)有呈節(jié)段性密度增高影或肺葉實變；血清PCT≥0.25μg/L。本文檔共35頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\2點57分(2)支原體或衣原體肺炎：無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點，年輕人多發(fā)，可有聚集性發(fā)病，持續(xù)干咳超過5d以上且沒有急性加重表現(xiàn)；血白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏愿?，血清PCT≤0.1μg/L；影像學(xué)病變可出現(xiàn)在上葉或雙側(cè)，間質(zhì)改變較實質(zhì)病變更常見。(3)軍團(tuán)菌?。号R床和影像表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎或其他細(xì)菌性肺炎相似。前驅(qū)癥狀為頭痛、肌痛、乏力和食欲減退?？赏话l(fā)高熱(常有相對緩脈)、畏寒，咳嗽、呼吸困難、胸痛。肺外癥狀突出，如頭痛、意識障礙、嗜睡、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、腹瀉、惡心或嘔吐。實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)增多而淋巴細(xì)胞相對減少，肝腎功能損害，低鈉血癥和低磷血癥等。血清PCT≥0.25μg/L，尿軍團(tuán)菌抗原陽性。胸部影像學(xué)為斑片狀滲出影進(jìn)展到實變影，與一般細(xì)菌性肺炎相似，可伴有胸腔積液。本文檔共35頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\2點57分(4)病毒性肺炎：無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點，有相關(guān)流行病學(xué)史，上呼吸道癥狀明顯；胸部影像學(xué)可表現(xiàn)為斑片狀密度增高影，密度較淡，雙側(cè)多見；血白細(xì)胞計數(shù)正常或稍升高，血清PCT≤0.1μg/L。流感暴發(fā)期間，流感病毒可成為CAP的主要原因，少數(shù)為原發(fā)病毒性肺炎，多數(shù)為病程后期并發(fā)細(xì)菌性肺炎。

(5)肺結(jié)核：無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退和消瘦。胸部影像學(xué)病變多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多態(tài)性陰影。血白細(xì)胞正?；蜉p度升高，ESR增快，血清PCT不高。本文檔共35頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\2點57分(四)病原學(xué)檢查1．歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議，在門診治療的輕、中度CAP患者不必強(qiáng)制性進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗治療無效時才考慮。住院患者則需要常規(guī)進(jìn)行呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查和血培養(yǎng)，如果合并有胸腔積液，則應(yīng)留取胸腔積液標(biāo)本做病原學(xué)等檢查。本文檔共35頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\2點57分有創(chuàng)性病原診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者：(1)經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗感染藥物1次以上仍無效時；(2)懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時；(3)免疫抑制宿主罹患肺炎經(jīng)抗感染藥物治療無效時；(4)需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者本文檔共35頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\2點57分2．血清學(xué)檢查：目前常用的有以下方法：

(1)血清肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體：急性期和恢復(fù)期IgG抗體有4倍或以上變化可以診斷；單份血清IgM增高可供參考，但陽性率低。(2)血清病毒抗體：原發(fā)感染的依據(jù)為：①雙份血清比較，特異性IgG由陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛栃?；②病毒特異性IgM抗體的出現(xiàn)；③急性期與恢復(fù)期雙份血清中特異性IgG抗體呈4倍以上變化。(3)γ-干擾素釋放試驗(interferongammareleaseassay，IGRA)：目前有2種較為成熟的IGRA方法，即結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)(A.TB)檢測和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點技術(shù)(T-spot.TB)檢測，我國臨床常用的是后者，結(jié)果不受卡介苗接種及免疫抑制狀態(tài)影響，對病因鑒別有幫助，國外文獻(xiàn)報道其診斷結(jié)核的敏感度為88%～90%，特異度為86%～93%。國內(nèi)10項研究結(jié)果的Meta分析顯示，T-spot.TB診斷結(jié)核的敏感度和特異度分別為88%和89%，其不足之處在于無法區(qū)分活動性和潛伏性MTB感染，因此其陰性結(jié)果對排除MTB感染意義更大。本文檔共35頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\2點57分(4)1，3-β-D-葡聚糖(1，3-β-D-glucan，G試驗)：對診斷侵襲性真菌感染有參考價值，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為70%～93%、77%～90%、52%～84%和75%～98%。陽性結(jié)果可早于影像學(xué)異常的出現(xiàn)，對侵襲性真菌感染的早期診斷有幫助，血漿G試驗水平可隨病情而動態(tài)變化，對判斷病情和療效有一定意義。需注意可發(fā)生假陽性的情況，如血液透析、輸注白蛋白及丙種球蛋白等血液制品、使用β-內(nèi)酰胺類抗感染藥物及檢驗標(biāo)本處理欠佳等。接合菌和隱球菌感染G試驗陰性。

(5)半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)：主要用于曲霉感染的輔助診斷，其敏感度和特異度在不同人群中不盡相同，血液惡性腫瘤患者其敏感度為70%，特異度為92%；造血干細(xì)胞移植患者其敏感度為82%，特異度為86%；實體器官移植患者敏感度僅為22%，特異度為84%。用支氣管肺泡灌洗液(BALF)行GM檢測，與血清相比敏感度可從38%提高到92%，提示對肺曲霉病患者BALF可作為GM檢測的首選標(biāo)本。β-內(nèi)酰胺類抗感染藥物如哌拉西林/他唑巴坦是GM檢測假陽性的常見原因，其他可引起假陽性結(jié)果的還包括使用環(huán)孢素、用平衡鹽液作為支氣管肺泡灌洗收集液、多發(fā)性骨髓瘤等。本文檔共35頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\2點57分3．抗原檢測：(1)尿肺炎鏈球菌抗原：陽性率為77%～88%，有助于肺炎病原學(xué)診斷，但假陽性率也較高；(2)尿軍團(tuán)菌抗原：目前臨床測定的是嗜肺軍團(tuán)菌血清1型尿抗原。建議中重度肺炎患者均應(yīng)檢測尿軍團(tuán)菌抗原，其敏感度和特異度分別為74%和99%；(3)隱球菌莢膜多糖抗原：肺隱球菌病患者血清抗原檢測陽性率<40%，但假陽性率低(<1%)，特異度高，BALF和胸腔積液陽性率較血清高；(4)病毒抗原：住院肺炎患者20%～40%病毒抗原陽性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實驗室檢查結(jié)果綜合評價，約20%的細(xì)菌性CAP同時感染病毒。本文檔共35頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\2點57分三、肺部非感染性疾病的臨床診斷思路發(fā)熱伴肺部陰影常見的非感染性疾病包括肺癌、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、間質(zhì)性肺疾病、血管炎、過敏性肺炎、放射性肺炎、肺水腫及肺栓塞等。因胸部X線平片能提供的鑒別診斷信息有限，建議進(jìn)行胸部CT檢查，通常胸部CT平掃即可，如懷疑肺動脈栓塞時可直接行CT肺動脈造影(CTPA)?？上雀鶕?jù)胸部CT影像學(xué)特點進(jìn)行分類鑒別，最后結(jié)合實驗室檢查結(jié)果明確診斷。非感染性肺部陰影根據(jù)肺組織病變解剖部位可分為以氣腔(或肺實質(zhì))病變?yōu)橹?、以血管病變?yōu)橹骱鸵蚤g質(zhì)病變?yōu)橹鞯?類疾病。根據(jù)病變解剖部位的不同，考慮不同疾病的可能性。本文檔共35頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\2點57分(一)以氣腔(或肺實質(zhì))病變?yōu)橹鞯募膊?．隱源性機(jī)化性肺炎(COP)：胸部CT典型表現(xiàn)是單側(cè)或雙側(cè)胸膜下的實變影，以雙下肺為主，常有支氣管充氣征；此外還可表現(xiàn)為磨玻璃影及“反暈征”；CT動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)病灶呈游走性?；颊叱Ｓ袛?shù)周以上的中、高熱，伴干咳氣促。病變部位的組織病理活檢是最終確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。糖皮質(zhì)激素治療有效。2．其他：表現(xiàn)為氣腔病變?yōu)橹鞯倪€有嗜酸粒細(xì)胞性肺炎、肺腺癌、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)、脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP