2015自發(fā)性顱內(nèi)出血管理指南解讀美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)專業(yè)醫(yī)學(xué)指南中山三院2016.12.27

2015年美國(guó)腦出血指南解讀可怕的腦出血發(fā)病率12-15/10萬人，占腦卒中的10-30%發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快致死致殘率高社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重家庭影響大2015年美國(guó)腦出血指南解讀腦出血(ICH)處理指南

199920072010201420151999AHA/ASA美國(guó)ICH指南2007AHA/ASA美國(guó)ICH指南2010AHA/ASA美國(guó)ICH指南new2014中國(guó)腦出血診治指南2015AHA/ASA美國(guó)ICH指南2015年美國(guó)腦出血指南解讀2015年美國(guó)腦出血指南解讀新指南概述制定目的：為ICH的診斷和治療提供最新的推薦意見制定方法：文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索（2009年至2013年8月）遠(yuǎn)程會(huì)議討論指南內(nèi)容及推薦意見6位專家及卒中委員會(huì)委員審閱結(jié)論：腦出血需要早期積極救治

為腦出血患者的目標(biāo)導(dǎo)向治療提供一個(gè)框架

2015年美國(guó)腦出血指南解讀目錄急診診斷與評(píng)估1ICH的內(nèi)科治療2院內(nèi)管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防3手術(shù)及外科治療4

預(yù)后評(píng)估和二級(jí)預(yù)防152015年美國(guó)腦出血指南解讀目錄急診診斷與評(píng)估1ICH的內(nèi)科治療2院內(nèi)管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防3手術(shù)及外科治療4

預(yù)后評(píng)估和二級(jí)預(yù)防152015年美國(guó)腦出血指南解讀1.1院前管理首要目標(biāo)：氣道管理和循環(huán)支持（prn），將患者送至有資質(zhì)的醫(yī)院簡(jiǎn)要病史，重點(diǎn)詢問癥狀出現(xiàn)時(shí)間，既往史，家人聯(lián)系方式等將疑似卒中患者提前告知急診室（準(zhǔn)備搶救，會(huì)診）1.2急診室管理醫(yī)師護(hù)士協(xié)作，進(jìn)行初始評(píng)估（表3）盡快完善影像學(xué)檢查并聯(lián)系會(huì)診診斷后迅速轉(zhuǎn)入卒中單元或外科監(jiān)護(hù)病房，等待床位期間開始早期治療1.急診診斷與評(píng)估2015年美國(guó)腦出血指南解讀2015年美國(guó)腦出血指南解讀2015年美國(guó)腦出血指南解讀1.急診診斷與評(píng)估1.3神經(jīng)影像學(xué)檢查通過CT或MRI進(jìn)行快速神經(jīng)影像學(xué)檢查鑒別診斷ICH與缺血型卒中。(Ⅰ，A)行CT血管造影和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（Ⅱb，B）；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，增強(qiáng)CTA+V、增強(qiáng)MRA+V、對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變（包括血管畸形、腫瘤）具有一定價(jià)值（Ⅱa，B）。2015年美國(guó)腦出血指南解讀腦內(nèi)血腫的自然演變2015年美國(guó)腦出血指南解讀早期血腫擴(kuò)大在發(fā)病后3h內(nèi)進(jìn)行首次CT掃描的患者中，38％在CT復(fù)查時(shí)檢測(cè)到血腫體積增大33％以上在ICH后血腫體積增大的患者中，2／3的病例這種血腫增大在1h內(nèi)最明顯。血腫體積估算：0.5*長(zhǎng)軸*短軸cm*層數(shù)（不規(guī)則形狀估算不準(zhǔn)確）2015年美國(guó)腦出血指南解讀腦內(nèi)血腫再擴(kuò)大2015年美國(guó)腦出血指南解讀血腫擴(kuò)大的原因：患者因素——凝血功能障礙血壓持續(xù)升高煩躁不安、過度用力醫(yī)者因素——過度應(yīng)用脫水藥，

致顱內(nèi)壓過度降低血壓管理不良對(duì)煩躁不安者，未強(qiáng)力鎮(zhèn)定防治血腫再擴(kuò)大是避免病情惡化的關(guān)鍵2015年美國(guó)腦出血指南解讀腦出血的評(píng)估GCS評(píng)分結(jié)果判讀15分正常12-14分輕度意識(shí)障礙9-11分中度意識(shí)障礙3-8分重度意識(shí)障礙（昏迷）3分以下深昏迷Glasgow評(píng)分2015年美國(guó)腦出血指南解讀2015年美國(guó)腦出血指南解讀腦出血診斷急性起病排除非血管性腦部病因常伴頭痛/嘔吐，血壓升高及不同程度的意識(shí)障礙腦出血的診斷依據(jù)CT/MRI提示出血灶局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀2015年美國(guó)腦出血指南解讀腦出血診斷流程分型與分類嚴(yán)重程度是否腦出血？是否腦卒中？腦出血診斷四部曲2015年美國(guó)腦出血指南解讀病因分類原發(fā)性腦出血HBP腦淀粉樣變性不明原因繼發(fā)性腦出血?jiǎng)用}瘤血管畸形凝血功能障礙

溶栓后/梗死后出血

抗凝或抗血小板治療后腫瘤煙霧病部位分型基底節(jié)區(qū)出血（殼核/尾狀核）丘腦出血腦葉出血（額頂顳枕）腦干出血（橋腦/中腦/延髓）垂體出血小腦出血腦室出血腦出血分型與分類分型與分類2015年美國(guó)腦出血指南解讀12采取快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性卒中和ICH（I，A）3基線嚴(yán)重程度評(píng)估應(yīng)該作為ICH患者初次評(píng)估的一部分（I，B；新增推薦內(nèi)容）推薦意見1.急診診斷與評(píng)估2015年美國(guó)腦出血指南解讀目錄急診診斷與評(píng)估1ICH的內(nèi)科治療2院內(nèi)管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防3手術(shù)及外科治療4

預(yù)后評(píng)估和二級(jí)預(yù)防152015年美國(guó)腦出血指南解讀識(shí)別潛在的凝血異常對(duì)確定恰當(dāng)?shù)闹委煵呗苑浅Ｖ匾诜鼓幬铮∣ACs）12先天性凝血因子缺乏3獲得性凝血因子缺乏4血小板數(shù)量異常5血小板質(zhì)量異常2.1止血/抗血小板/預(yù)防深靜脈血栓形成凝血功能障礙的常見原因：2015年美國(guó)腦出血指南解讀

重組凝血因子VIIa新鮮冰凍血漿（FFP）凝血酶原復(fù)合物（PCCs）維生素KOACs相關(guān)的ICH最快的速度糾正INR2.1.1口服抗凝藥相關(guān)性腦出血5-10mgiv2h起效，24h最大效果解凍，配血，過敏，感染HIV風(fēng)險(xiǎn)，需大劑量，24小時(shí)內(nèi)難使INR降至1.4以下數(shù)分鐘是INR恢復(fù)正常無需配血，不影響血容量（20-40ml），但與FFP相比臨床轉(zhuǎn)歸無顯著差異數(shù)分鐘是INR恢復(fù)正常但不能補(bǔ)充維k依耐性凝血因子，故不推薦常規(guī)應(yīng)用2015年美國(guó)腦出血指南解讀間斷氣壓動(dòng)力治療聯(lián)合彈力襪應(yīng)用加壓彈力襪氣壓動(dòng)力治療時(shí)加用抗凝藥物皮下注射小劑量肝素2.1.2預(yù)防深靜脈血栓形成無癥狀性深靜脈血栓形成？出血風(fēng)險(xiǎn)？2015年美國(guó)腦出血指南解讀2.1止血/抗血小板/預(yù)防深靜脈血栓形成12INR升高的OACs相關(guān)ICH患者，應(yīng)停用華法林，補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素K（ⅠC）；3合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該分別給予適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板（ⅠC）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成，可行氣壓動(dòng)力治療聯(lián)合彈力襪應(yīng)用（ⅠB），鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，腿抬高，避免病側(cè)輸液。推薦意見2015年美國(guó)腦出血指南解讀其他推薦1.服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可給予患者個(gè)體化考慮采用FEIBA（FVIII抑制物旁路活性）、其他PCCs或rFVIIa。（IIb，C；新增）；2.使用肝素的急性ICH患者可考慮采用魚精蛋白（IIb，C；新增）；3.對(duì)于癥狀性DVT或PE（肺栓塞）的ICH患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或IVC（下腔靜脈）濾器放置（IIa，C）。2015年美國(guó)腦出血指南解讀ICH患者血壓升高原因：應(yīng)激疼痛ICP升高

發(fā)病前血壓升高高收縮壓與早期血腫增大/神經(jīng)功能缺損惡化/死亡相關(guān)早期強(qiáng)化降壓治療是安全可行的，存活的患者功能恢復(fù)略微更好，有減少死亡和重度殘疾的趨勢(shì)強(qiáng)化降壓：1小時(shí)內(nèi)SBP低于140mmHg

維持24小時(shí)以上

2.2血壓管理

NEnglJMed.

2013,20;368(25):2355-2365.(INTERACTII研究)2015年美國(guó)腦出血指南解讀12SBP>220mmHg的ICH患者，在持續(xù)性靜脈輸注和密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，進(jìn)行積極降壓治療是合理的（IIb，C；新增）3SBP為150-220mmHg者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至140mmHg是安全的（I，A），并可改善患者的功能預(yù)后（IIa，B；更新）推薦意見2.2血壓管理3降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察血壓變化，每隔5-15min進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)（

I，C

）2015年美國(guó)腦出血指南解讀目錄急診診斷與評(píng)估1ICH的內(nèi)科治療2

院內(nèi)管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防3手術(shù)及外科治療4

預(yù)后評(píng)估和二級(jí)預(yù)防152015年美國(guó)腦出血指南解讀住院病人管理

抽搐和抗癲癇藥物的應(yīng)用體溫管理

血糖管理監(jiān)護(hù)和護(hù)理

12342015年美國(guó)腦出血指南解讀監(jiān)護(hù)和護(hù)理監(jiān)護(hù)氧飽和度監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估（神志瞳孔）袖帶血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)2015年美國(guó)腦出血指南解讀監(jiān)護(hù)和護(hù)理執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機(jī)械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關(guān)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)執(zhí)行預(yù)防評(píng)估評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能：NIHSS評(píng)分GCS評(píng)分GCS預(yù)后評(píng)分預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥顱內(nèi)壓腦灌注壓血流動(dòng)力學(xué)特定體位保持氣道通暢適當(dāng)活動(dòng)2015年美國(guó)腦出血指南解讀入院時(shí)高血糖均提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后研究表明通過應(yīng)用胰島素嚴(yán)密控制術(shù)后患者血糖（80-110mg/dl）可改善臨床預(yù)后最近的很多研究表明嚴(yán)密控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)血糖管理目前ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標(biāo)仍有待明確。低血糖應(yīng)該盡量避免。2015年美國(guó)腦出血指南解讀腦損傷的動(dòng)物模型研究表明發(fā)熱預(yù)示較差的臨床預(yù)后?；坠?jié)和腦葉出血后發(fā)熱發(fā)生率較高，尤其在合并IVH的患者在入院72小時(shí)仍存活的患者中，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)，且是預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因素但是，沒有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預(yù)后的關(guān)系。因此，ICH患者的治療性降溫依然需要進(jìn)一步證據(jù)。體溫管理這些數(shù)據(jù)提供了積極控制ICH患者體溫并保持體溫正常的重要依據(jù)2015年美國(guó)腦出血指南解讀抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅠA）精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅰ

，C）不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅢB）。

抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅢB）。

2015年美國(guó)腦出血指南解讀12應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖過高或過低（Ⅰ，C；更新）。3ICH患者的初始監(jiān)測(cè)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員（Ⅰ，B；更新）。推薦意見4.院內(nèi)管理3出現(xiàn)抽搐的患者應(yīng)使用抗癲癇藥物（Ⅰ，A）；

精神狀態(tài)改變且EEG顯示癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅰ，C；）2015年美國(guó)腦出血指南解讀45在ICH之后采用心電圖或心肌酶檢查來篩查心肌缺血或梗死是合理的（IIa，C；新增）。3所有患者均需行吞咽困難的篩查，以減少肺炎風(fēng)險(xiǎn)（I，B；新增）推薦意見4.院內(nèi)管理2015年美國(guó)腦出血指南解讀目錄急診診斷與評(píng)估1ICH的內(nèi)科治療2院內(nèi)管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防3手術(shù)及外科治療4

預(yù)后評(píng)估和二級(jí)預(yù)防152015年美國(guó)腦出血指南解讀

血腫及血腫周圍水腫的占位效應(yīng)距血腫較遠(yuǎn)的部位ICP可能正常腦室內(nèi)出血導(dǎo)致腦積水血腫內(nèi)及周圍ICP可能增高ICP增高ICH患者ICP梯度4.1顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)原因原因2015年美國(guó)腦出血指南解讀

風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)感染出血引流腦脊液以降低腦積水患者ICP的側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（VC）.床旁置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的基于光纖技術(shù)的監(jiān)測(cè)設(shè)備ICP監(jiān)測(cè)4.1顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)2015年美國(guó)腦出血指南解讀顱內(nèi)壓增高的處理躁動(dòng)和譫妄者，或氣管插管患者丙泊酚/力月西，嗎啡體位鎮(zhèn)靜止痛脫水手術(shù)嚴(yán)重腦積水（腦室擴(kuò)大）藥物治療無效腦室引流術(shù)血腫清除術(shù)去骨瓣減壓首選甘露醇/高張鹽水；可用速尿/白蛋白/甘油果糖；用量療程個(gè)體化抬高床頭30°增加靜脈回流，降低顱內(nèi)壓2015年美國(guó)腦出血指南解讀12GCS評(píng)分低于8、小腦幕疝、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血/腦積水者應(yīng)ICP監(jiān)測(cè)并給予相應(yīng)處理，保持腦灌注壓在50-70mmHg（Ⅱb，C）3對(duì)腦積水患者進(jìn)行腦室引流是合理的，尤其是伴意識(shí)水平下降的患者（Ⅱa，B；更新）推薦意見4.1顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)3ICP升高的ICH患者不應(yīng)該給予類固醇激素治療（III，B；新增）2015年美國(guó)腦出血指南解讀ICH患者是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)血腫增大對(duì)周圍腦組織造成的機(jī)械壓迫血腫吸收繼發(fā)的對(duì)周圍腦組織的毒性作用ICH導(dǎo)致腦損傷手術(shù)治療

顱內(nèi)活動(dòng)性出血的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高手術(shù)清除血腫需要切開血腫淺層的腦組織，從而造成新的出血。解除血腫的占位效應(yīng)和周圍腦組織的中毒反應(yīng)

4.2ICH的外科治療2015年美國(guó)腦出血指南解讀ICH患者是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)4.2ICH的外科治療2015年美國(guó)腦出血指南解讀12對(duì)于大多數(shù)幕上ICH患者而言，手術(shù)的有效性尚不明確（Ⅱb，A；更新）3小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅰ，B）；不推薦以腦室引流作為初始治療（Ⅲ，C）推薦意見4.2ICH的外科治療2015年美國(guó)腦出血指南解讀推薦意見4.2ICH的外科治療1243早期血腫清除與當(dāng)患者惡化時(shí)早期進(jìn)行血腫清除術(shù)相比并沒有明確的優(yōu)勢(shì)（IIb，A；新增）進(jìn)行性惡化的患者可考慮幕上血腫清除術(shù)，以挽救生命（IIb，C；新增）昏迷、顯著中線移位的大面積血腫、ICP升高且藥物治療無效者可手術(shù)降低死亡率（IIb，C；新增）使用立體定向設(shè)備進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，或與溶栓藥物聯(lián)用的療效尚不明確（Ⅱb，B；更新）2015年美國(guó)腦出血指南解讀目錄急診診斷與評(píng)估1ICH的內(nèi)科治療2院內(nèi)管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防3手術(shù)及外科治療4

預(yù)后評(píng)估和二級(jí)預(yù)防152015年美國(guó)腦出血指南解讀5IC