機(jī)械通氣治療連枷胸的臨床分析【摘要】目的探討雙水平正壓通氣在連枷胸中的治療作用。方法將我院1999年1月～2005年3月符合連枷胸條件的43例患者，其中14例采用無創(chuàng)正壓通氣BiPAP模式作為BiPAP組，另外29例患者采用的機(jī)械通氣模式為常規(guī)的間歇正壓通氣歲，最大為52歲，最小為14歲。合并腹部外傷7例，骨盆骨折13例，其他部位骨折9例。

方法

病例選擇經(jīng)X線或CT證實患者有相連3根或3根以上的肋骨至少有2處骨折，并形成反常呼吸。合并有肺挫傷，嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸25次/min以上，經(jīng)1～３min吸入10L/min的氧，血氧飽和度仍在９０％以下。無無創(chuàng)正壓通氣禁忌證如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、昏迷、頻繁嘔吐等患者(在IPPV組也被剔除)，符合以上條件的既往所有病例，被選出研究，共43例。

分組本科一直推行無創(chuàng)正壓通氣模式(CPAP)治療肺挫傷，在CPAP模式上聯(lián)用PSV成為BiPAP模式，將運(yùn)用BiPAP模式通氣的14例患者分為BiPAP組，將其余運(yùn)用常規(guī)IPPV模式通氣的患者稱為IPPV組。

監(jiān)測項目統(tǒng)計兩組患者監(jiān)測24、48、72h的血?dú)夥治觯朐旱腎SS評分，ICU住院時間、并發(fā)癥、死亡率。

一般處理患者反常呼吸的胸壁采用彈力繃帶固定，其他處骨折給予相應(yīng)的固定，腹部創(chuàng)傷的給予相應(yīng)處理。

特殊處理BiPAP組，采用硬膜外穿刺置管外接配有布比卡因、芬太尼或嗎啡鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，以不影響患者的呼吸、咳嗽為準(zhǔn)，3～7日拔出硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)管。拔管后仍覺不適，可口服藥物鎮(zhèn)痛。采用面罩持續(xù)正壓通氣，。根據(jù)氧合指數(shù)調(diào)整患者的吸氣相與呼氣相的壓力由2～3cmH2O至8～15cmH2O，使患者得到滿意的潮氣量、氧合指數(shù)與氧分壓。當(dāng)患者，24h氧合指數(shù)維持在200以上PO275mmHg，呼吸在14~25次/min，可考慮停用BiPAP，從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入普通病房治療。

IPPV組，采用氣管插管，間歇正壓通氣，PEEP值為5～10cmH2O，潮氣量為6～10ml/kg，吸氣峰壓(PIP)在30cmH2O以下，，PEEP值由2～3cmH2O逐漸調(diào)整，不超出10cmH2O，使患者獲得滿意氧分壓，氧合指數(shù)，可靠的肋骨內(nèi)固定?；颊邿o明顯并發(fā)癥，呼吸在25次/min以下，SpO290%，PaO275mmHg。PaO275mmHg，考慮改用SIMV模式逐步停機(jī)，停機(jī)后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出ICU病房。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSSforWindows統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)以表示，采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以為差異有顯著性。

2結(jié)果

兩組患者各項監(jiān)測項目比較，見表1，表2。表1兩組患者ISS評分、住ICU時間、并發(fā)癥、死亡率的比較

從表1可以看出，兩組患者的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分是一樣的，無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者的ICU住院時間、并發(fā)癥、死亡率有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

表2兩組患者24、48、72h時PO2，PCO2，PO2/FiO2的比較

從表2可以看出，兩組患者隨時間的推移，氧分壓在升高，氧合指數(shù)在增加，而兩組患者相互比較，差異無顯著性。

3討論

連枷胸是較常見且嚴(yán)重的胸部外傷，常合并肺挫傷，因反常呼吸、胸壁浮動、難治性的低氧血癥，易導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，是胸部外傷死亡的原因之一。此類患者的早期治療主要是糾正低氧血癥，固定連枷胸。早期認(rèn)為患者的低氧血癥，呼吸衰竭是連枷胸、連枷胸患者的胸壁軟化、反常呼吸、縱隔擺動對循環(huán)系統(tǒng)造成不良影響所致，經(jīng)過學(xué)者研究，證實呼吸功能障礙更主要是肺挫傷所致［1］。連枷胸和肺挫傷是兩個相互影響、相互作用的因素，共同加重呼吸、循環(huán)功能障礙。

對于患者浮動胸壁的固定，填塞加壓包扎因限制胸廓運(yùn)動，造成畸形而只能作為臨時治療措施，對于手術(shù)外固定，有學(xué)者極力主張，認(rèn)為可縮短病程。國外學(xué)者做過臨床對比試驗［2］得出結(jié)論，對于不合并肺挫傷的連枷胸，手術(shù)固定的確可縮短病程，這類患者的手術(shù)指征，臨床已取得一致，對于合并有肺挫傷的連枷胸患者，是否手術(shù)，兩組病程長短對比，無統(tǒng)計學(xué)顯著差異。況且，對此類患者進(jìn)行手術(shù)，必然造成患者的病理生理學(xué)變化，形成第二次打擊，其帶來的危害，處理不當(dāng)，有可能更甚第一次［3］。正壓機(jī)械通氣能對胸壁進(jìn)行理想的內(nèi)固定，有效地控制反常呼吸，保證足夠通氣量，使萎縮的肺泡再度擴(kuò)張，增加氧合通氣，可改善患者的低氧血癥、呼吸窘迫。已作為臨床首選治療方案［4，5］。國外學(xué)者Tzelepis等在CMV、IMV、CPAP3種通氣模式上調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對胸廓損傷、胸廓變形最小的是CPAP模式［6］，而BiPAP其實質(zhì)是CPAP聯(lián)合PSV，是CPAP的一種改良模式。

從表1中可看出，兩組患者的ISS評分相同，說明兩組病例資料具有可比性。表2顯示：兩組患者的氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)前3天臨測無明顯差異，說明間歇正壓通氣、氣管插管雖能保證患者的足夠通氣量與充分氧合，排出二氧化碳，迅速糾正低氧血癥、呼吸窘迫。但這一點(diǎn)采用BiPAP通氣模式也能達(dá)到目的，IPPV模式在通氣方面并無明顯優(yōu)勢。理由如下2點(diǎn)：BiPAP模式在整個自主呼吸周期中，呼吸機(jī)始終向氣道輸送恒定的正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內(nèi)一直是正壓，這樣可防止肺與上下呼吸道萎陷，改善肺順應(yīng)性，可使功能殘氣量增加，分流量下降，氧分壓升高，吸氣省力舒適，對血流動力學(xué)影響較??；BiPAP模式能顯著降低呼吸頻率，降低呼吸功耗，改善呼吸肌疲勞，克服內(nèi)源性呼氣末正壓，增加氧合，糾正高碳酸血癥［5］。

從表1中可以看出，兩組患者入住ICU病房時間、并發(fā)癥、死亡率有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，BiPAP組明顯優(yōu)于IPPV組。采用IPPV模式，可改善通氣，經(jīng)氣道內(nèi)固定骨折，降低死亡率。但它使患者喪失了呼吸系統(tǒng)的自我保護(hù)功能，增加了醫(yī)源性肺部感染，氣壓傷與容積傷［7］。BiPAP組在很確切的止痛而又不影響呼吸的前提下，自主咳嗽、排痰功能不受影響，并可在通氣的間隙，排痰甚至進(jìn)食，人體對吸入氣體的調(diào)節(jié)功能，呼吸道對吸入氣體的過濾及清潔，咳嗽排出異物與黏液等生理功能得到了很好的保護(hù)，患者在整個通氣治療過程中始終保持清醒，可以一同參與自己的治療。只要低氧血癥糾正，呼吸窘迫消失，就可撤機(jī)。連枷胸的胸部反常呼吸運(yùn)動消失約需2周時間，時間較長，為達(dá)到此目的，在常規(guī)間隙正壓給氧的患者中，加上氣管插管等有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)困難，通氣時間較長因而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、呼吸肌萎縮等相應(yīng)并發(fā)癥常難以避免。這些又使得病情反復(fù)、感染加重，機(jī)械通氣時間進(jìn)一步延長、呼吸機(jī)無法撤離，有的甚至危及患者生命［8］。BiPAP組患者有2例并發(fā)肺炎，但并不是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。只要掌握好吸氣峰壓值，呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷如氣胸也少有發(fā)生。因為上機(jī)時間較短，停機(jī)后患者可能仍有反常呼吸，但患者肺挫傷，急性肺損傷已或已近愈合，低氧血癥、呼吸衰竭已糾正，加上彈力繃帶的固定，臨床證實，對患者已無明顯大礙。而IPPV組患者有半數(shù)出現(xiàn)肺部感染與2例氣胸，有13例患者死于呼吸道感染、呼吸衰竭，也說明了常規(guī)IPPV有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣感染率、氣壓傷高的觀點(diǎn)。

綜上所述，雙水平正壓通氣，對連枷胸的患者，在氣道內(nèi)固定、縮短ICU入住時間，防止并發(fā)癥，降低死亡率，有其明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

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5葛慧青，袁月華，駱榮華，等.無創(chuàng)正壓通氣在連枷胸患者中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志，2005，21(1)：51.

6TzelepisGE，McCoolFD，HoppinFG，etal.Chestwalldistort