放射科評審臺賬目錄資料目錄放射科三級醫(yī)院評審目錄放射科檔案建設(shè)目錄二級編碼A-1依法執(zhí)業(yè)

主要內(nèi)容 備注1.醫(yī)師資格證書復(fù)印件2.大型儀器上崗證書復(fù)?。ㄡt(yī)生技術(shù)員）3.護(hù)士資格證書和執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件4.放射防護(hù)培訓(xùn)合格證5.放射工作人員證一級編碼A科室管理

A-2職責(zé)和發(fā)展目標(biāo)A-3人力資源管理

1.診療項目2.收治范圍3.崗位職責(zé)3科室“十二五”發(fā)展規(guī)劃4年度計劃5年度總結(jié)1.科室人員基本情況2.排班表（CT、普放（2011年）1. 醫(yī)療設(shè)備清單及維護(hù)檢修校正負(fù)責(zé)人2. 設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)檢修使用制度3. 大型醫(yī)療設(shè)備監(jiān)測計劃A-4裝備管理

4. 大型醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程5. 儀器設(shè)備使用和管理制度6. 大型醫(yī)療設(shè)備驗收報告(放射治療設(shè)備）7. 放射診療場所和設(shè)備放射檢測記錄8. CT、MRI校正和維護(hù)記錄 、9. 大型醫(yī)療設(shè)備維修檢查記錄（1年）10.大型醫(yī)療設(shè)備開機(jī)及使用記（設(shè)備運行完好率%）.衛(wèi)生裝（醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告B B-1為部隊為部隊服務(wù)服務(wù) 管理規(guī)定

制度及記錄12.大型醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制記（放射治療設(shè)備（2011年）特殊檢查優(yōu)先制度C制度規(guī)章

1.法律法規(guī)匯編C-1 2.放射診療管理規(guī)定法律法規(guī)3.放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范4.外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范-2-目錄C-2醫(yī)務(wù)規(guī)章C-3科室行政管理制度C-4醫(yī)療管理制度

醫(yī)務(wù)制度匯編醫(yī)務(wù)制度匯編副本醫(yī)師手冊、三生手冊、醫(yī)保規(guī)章制度放射科工作制度放射科科務(wù)會制度放射科交接班制度放射科每日朝會制度放射科政治學(xué)習(xí)制度放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核制度放射科外出進(jìn)修及短期考察學(xué)習(xí)制放射科進(jìn)修人員管理制度放射科工作登記制度放射科統(tǒng)計制度放射科請假制度放射科體檢制度放射科休假制度放射科衛(wèi)生制度進(jìn)修實習(xí)人員管理制度放射科檢查室管理制度放射科安全保衛(wèi)管理制度科室安全管理制度放射科會診制度放射科X線影片檔案管理制度放射科特殊檢查預(yù)約制度放射科射介入造影前討論制度放射科急診處理制度放射科醫(yī)療差錯登記制度放射科X線診斷報告簽閱制度放射科疑難病例閱片制度放射科X線影片評片制度放射科X線診斷報告追蹤制度放射科無菌技術(shù)操作制度放射科儀器保養(yǎng)制度放射科物品保管制度放射科防護(hù)制度及措施放射科綜合讀片制度放射科技術(shù)讀片制度疑難病例集體讀片制度影像診斷隨訪制度影像資料存檔保管制度放射科輻射防護(hù)制度放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)制度

醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)-3-目錄C-5放療室專科制度C-6介入室?？浦贫菴-7PET-CT室專科制度C-8技術(shù)規(guī)范C-10學(xué)習(xí)記錄

放射科設(shè)備使用制度放射科設(shè)備維修制度放射科危急值報告制度及處理流程放射科查對制度投照部位核對制度放射源安全管理制度放射科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度放射治療醫(yī)療質(zhì)量管理制度放療室工作制度放療室儀器管理制度放療室安全管理制度放療室資料管理制度放療室查對和交接班制度放療室放射治療計劃質(zhì)量管理制度放射治療設(shè)備的質(zhì)量管理制度直線加速器機(jī)房工作制度電子直線加速器操作規(guī)程直線加速器日常保養(yǎng)模擬定位機(jī)操作規(guī)程模擬機(jī)室工作制度介入室崗位職責(zé)介入室感染監(jiān)控制度介入醫(yī)療質(zhì)量管理制度介入室管理制度介入室一次性器材管理制度介入室消毒隔離制度介入室醫(yī)療廢物管理制度介入室診療護(hù)理工作制度放射藥的采購、登記、使用、保管及注銷制度放射性藥品給藥制度放射性廢物的處理制度PET/CT使用管理規(guī)定PET/CT操作流程PET/CT裝機(jī)驗收及定期穩(wěn)定性檢測規(guī)程PET圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)普放、CT、MRI、介入、放療（影像診斷報告書寫規(guī)范、審核制度、流程、出報告時間）院周會記錄本查房記錄本黨支部記錄本

缺1輻射事故防范應(yīng)急處理預(yù)案及報告制度2放射源安全管理制度3放射治療專業(yè)培訓(xùn)制度（）張帆-4-目錄D-1醫(yī)療質(zhì)量D醫(yī)療工作D醫(yī)療工作D-2醫(yī)療技術(shù)D-3醫(yī)療安全

思想政治記錄本政治學(xué)習(xí)筆記業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記1.質(zhì)量安全管理團(tuán)隊①醫(yī)療質(zhì)量管控制度（放射、放療、介入）②質(zhì)量管理與安全團(tuán)隊人員組成③質(zhì)量管理與安全團(tuán)隊活動記錄2.圖像質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、陽性率（有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計與分析,大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%,CT、MRI檢查陽性率≥60%,大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計的記錄資料，大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%）3.圖像質(zhì)量評價活動記錄及改進(jìn)措施（每季度）4.科室每月對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行檢查,總結(jié)分析,落實改進(jìn)措施。科室診斷報告質(zhì)控記錄？5.有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程6.疑難病例分析讀片記錄（CTMRI)（每周）7.重點病例的影像隨訪和反饋工作記錄(CT、MRI醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析的記錄報告，符合率≥90%、放療、介入)；開展醫(yī)療技術(shù)統(tǒng)計開展新技術(shù)、新項目統(tǒng)計醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范①醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險識別和防范制度②醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制③醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案醫(yī)療不良事件上報記錄（劉錦波）危機(jī)值上報登記記錄（CT、普放、MRI醫(yī)生）放射科工作人員體檢記錄放射科工作人員健康防護(hù)檔案個人劑量儀監(jiān)測記錄(復(fù)?。┓派浞雷o(hù)用品登記及檢測記錄個人劑量計佩戴及使用登記記錄（）

分析讀片查圖像資料、到會人員簽字（人數(shù)占診斷組80%、主持人職資-5-目錄D-4應(yīng)急預(yù)案E 繼續(xù)教育教學(xué)工作實習(xí)帶教FF-1科研工F-2作F-3

1火災(zāi)應(yīng)急處理2停電應(yīng)急處理3停水應(yīng)急處理4突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理5各種危重癥搶救預(yù)案外出培訓(xùn)情況繼續(xù)教育情況職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)方案職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)記錄放射防護(hù)培訓(xùn)記錄實習(xí)人員出科培訓(xùn)計劃、材料、試題、分?jǐn)?shù)進(jìn)修人員名單、培訓(xùn)計劃、材料、試題、分?jǐn)?shù)科研論文科研課題 上報科研成果需要制作的標(biāo)牌軍人優(yōu)先取報告時限、地點胸卡介入的區(qū)域標(biāo)識需要上墻的制度投照部位核對制度（普放住院部、門診住院部）工作人員個人防護(hù)制度（普放住院部、門診住院部、介入室、CT室、放療室）受檢者防護(hù)制度普放住院部、門診住院部、介入室、CT室、放療室)現(xiàn)場查看的搶救設(shè)備及急救藥品（準(zhǔn)備急救藥品登記本記錄數(shù)量及有效期）介入（核對）放療（急救車、藥品、氧氣袋、血壓計、壓舌板等等）CT室(核對）-6-目錄MI（核對）需要掌握的技能各種應(yīng)急預(yù)案流程火災(zāi)撲救、逃生、疏散傷病員、滅火器材的使用六步洗手法心跳、呼吸驟停的搶救（放療醫(yī)生）核心制度1、投照部位核對制度（技師）2、疑難病例分析讀片制度（醫(yī)生）3、醫(yī)學(xué)影像報告審核制度（醫(yī)生）4、重點病例隨訪與反饋制度（醫(yī)生）5、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期監(jiān)測制度（工程師、技師）6、受檢者防護(hù)制度和措施（全員）7、工作人員個人防護(hù)制度（全員）8、質(zhì)量與安全管理制度、質(zhì)量與安全指標(biāo)、成員（含介入、放療（質(zhì)控小組）介入1、介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥2、介入器材購入、使用、登記制度3、一次性導(dǎo)管的處理記錄4、一次性導(dǎo)管多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制,職責(zé)明確,并能定期開展聯(lián)合檢查。放療1、放射治療安全核查制度（放射工作人員健康管理制度、輻射事故防范應(yīng)急處理預(yù)案及報告制度、放射源安全管理制度、放射治療專業(yè)培訓(xùn)制度）臺賬1、疑難病例分析讀片記錄本（1（CT、）2、影像隨訪和反饋工作記錄本（1（C、MR）3、危機(jī)值制度及報告流程記錄本4、不良事件報告制度及記錄本5、落實防護(hù)措施記錄本（C、普放（兒童、未婚男性、孕婦）6、放射診療工作場所和設(shè)備的放射檢測記錄本（）7、放射事件應(yīng)急預(yù)案及演練記錄本（PE)8、放射防護(hù)器材及用品登記本及監(jiān)測記錄本（每半年一次）9、個人劑量計佩戴及方法記錄本（3個月（）1、圖像質(zhì)量評價與改進(jìn)措施記錄本（每季度）1、質(zhì)量控制與改進(jìn)措施記錄本（每季度（放射、介入、放療）1、介入緊急情況預(yù)案和記錄本-7-目錄1、介入器材的購入使用登記記錄本1、介入一次性導(dǎo)管的處理記錄本1、介入醫(yī)療設(shè)備的維修保養(yǎng)情況和記錄本（）1、放療放射治療設(shè)備維修記錄本、激光燈的檢查記錄本1、加速器檢測記錄本1年8、放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及演練記錄本（）1、偏離放療計劃補(bǔ)救措施預(yù)案及演練記錄本（）需要掌握的法規(guī)、制度1、衛(wèi)生法律法規(guī)2、醫(yī)院宗旨、目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃3、醫(yī)院年度主要目標(biāo)（科主任）4、為部隊服務(wù)規(guī)定的知曉情況5、醫(yī)院開展臨床路徑病種知曉情況（技術(shù)人員）6、質(zhì)控制度、指標(biāo)（質(zhì)控小組）7、本崗位職責(zé)8、報告書寫規(guī)范9、出報告時間十、資料盒（十六個）感控資料盒放射科感控小組成員導(dǎo)管室感染管理制度放射科感控工作計劃及改進(jìn)措施導(dǎo)管室各項監(jiān)測檢測結(jié)果導(dǎo)管室培訓(xùn)證書醫(yī)療設(shè)備管理資料盒醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度受檢者防護(hù)制度和措施放射治療設(shè)備驗收報告放射診療工作場所和設(shè)備的放射檢測記錄放射防護(hù)器材、防護(hù)用品登記及檢測記錄本（檢測每半年）（MRI、CT）設(shè)備校正和維護(hù)記錄放射防護(hù)檢測記錄加速器檢測記錄（1年）-8-目錄放療設(shè)備、激光燈的檢查記錄（2011）放射治療設(shè)備質(zhì)量控制記錄。大型醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案及演練記錄（醫(yī)療設(shè)備管理資料盒）工作人員防護(hù)資料盒放射科人員防護(hù)培訓(xùn)證書及名單放射科工作人員證及名單體檢記錄（2011）健康檔案（2011）劑量計佩戴記錄及發(fā)放記錄本（）思想政治學(xué)習(xí)記錄盒查房記錄院周會記錄思想政治學(xué)習(xí)記錄黨支部記錄質(zhì)量控制資料盒醫(yī)療管理規(guī)章制度科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（診斷報告、圖像質(zhì)量、陽性率、介入、放療）圖像評價活動記錄和改進(jìn)措施記錄本（每季度）質(zhì)量與安全活動記錄（2011年（放射）放射治療設(shè)備質(zhì)量控制記錄?？平?、人才培訓(xùn)資料盒科室在職教育培訓(xùn)計劃、資料、考核（專業(yè)技術(shù)人員、低年資住院醫(yī)師）科室新技術(shù)新業(yè)務(wù)培訓(xùn)資料、課件科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計實習(xí)生帶教計劃及出科考核進(jìn)修生帶教計劃及出科考核近四年發(fā)表的論文登記及復(fù)印件-9-目錄應(yīng)急預(yù)案資料盒放射事件應(yīng)急預(yù)案和演練記錄（T資料盒）介入緊急情況處理預(yù)案和記錄（介入資料盒）放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及演練記錄（放療資料盒）偏離放療計劃補(bǔ)救措施預(yù)案及演練記錄（放療資料盒）放射科急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案及演練記錄（CT、MRI）大型醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案及演練記錄（醫(yī)療設(shè)備管理資料盒）C資料盒（醫(yī)護(hù)分開）操作規(guī)范、流程、崗位職責(zé)疑難病例分析讀片制度、醫(yī)學(xué)影像報告審核制度、重點病例隨訪與反饋制度、受檢者防護(hù)制度和措施、工作人員個人防護(hù)制度疑難病例分析讀片記錄本（1）影像隨訪和反饋工作記錄本（1年）落實防護(hù)措施記錄本（兒童、未婚男性、孕婦）危機(jī)值制度及報告流程記錄本不良事件報告制度及記錄本檢查科室危重癥患者出現(xiàn)意外搶救預(yù)案及演練記錄紫外線消毒登記本醫(yī)療廢物登記本普放資料盒操作規(guī)范、流程、崗位職責(zé)投照部位核對制度、醫(yī)學(xué)影像報告審核制度、受檢者防護(hù)制度和措施、工作人員個人防護(hù)制度危機(jī)值制度及報告流程記錄本不良事件報告制度及記錄本介入室資料盒（醫(yī)護(hù)分開）法律法規(guī)、操作規(guī)范、流程、崗位職責(zé)、制度-10-目錄資質(zhì)證書重點病例隨訪與反饋制度、受檢者防護(hù)制度和措施、工作人員個人防護(hù)制度介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥介入室面積、區(qū)域劃分、設(shè)備、配置要求疑難重癥病例討論記錄本及改進(jìn)措施隨訪和反饋工作記錄本科室、機(jī)關(guān)職能科室對耗材的監(jiān)管記錄質(zhì)量與安全活動記錄介入緊急情況處理預(yù)案和記錄（介入資料盒）查閱資料、檢查設(shè)備放射、CT、MI《批格》范（CT、普放）大型醫(yī)療設(shè)備執(zhí)業(yè)許可證接證以任件的相專人每修繼育分25（類5-10；類-0分發(fā)院滿發(fā)4合23條者參加繼教性考培，經(jīng)全國考合重?fù)Q書軍換作全與地會系。兩個部（CT、MRI各兩個技師上崗證隨隨機(jī)查兩名報告醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書-11-目錄放療2個物理師5師開展檢查項目（上月度查額）電離輻射標(biāo)志及指示燈）二、現(xiàn)場檢查為兵服務(wù)特殊檢查優(yōu)先況保護(hù)病人隱私的措施及（）核對每科3息致隨機(jī)提問：檢查技術(shù)規(guī)流程當(dāng)日門診四例診療操作情況24小時服務(wù)（CT度RIS囑）。。。查S量。10份醫(yī)學(xué)影像診斷報告：影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。有提供影像報告時限要求；影像報告時限的文件；每份報告書有精確的報告時,普通報告精確到“時,急診報告精確到“分；診斷報告按照流程經(jīng)過審核,有審核醫(yī)師簽名S質(zhì)持-12-目錄檢查影像報告醫(yī)師的資（抽查10份診斷報告并核實報告醫(yī)師的資質(zhì)。檢查每月對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行檢查記錄，總結(jié)分析，改進(jìn)措施。檢查重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度檢查重點病例隨訪與反饋情（檢查隨訪病例記錄定。析會組80%人員（檢查參會人員簽名。檢查受檢者的防護(hù)措施特殊傷病員檢查時防護(hù)措施對受檢者敏感器官品,患防要人測情CCUSC/重癥護(hù)室/骨術(shù)等主外場護(hù)，DSA手術(shù)室防護(hù)措施，病人告知公示欄檢查影像科人員佩戴個人放射劑量計情況。現(xiàn)場抽查影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影（包括機(jī)房提示標(biāo)志，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。檢查對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)記錄及講座。檢查是否有專人負(fù)責(zé)對放射劑量計進(jìn)行收集發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋登記工作。檢查員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。-13-目錄檢查放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案是否完整。檢查醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。檢查放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行PET。檢查定期放射設(shè)備場所檢測報告并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時處理的完整資料。檢查放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄PET。檢查醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。檢查有無放射安全（不良）事件。制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練檢查放射安全事件應(yīng)急預(yù)案檢查輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。抽查各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)情況。檢查是否有對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練記錄檢查演練或安全事件的總結(jié)分析有整改措施并組織落實。檢查科質(zhì)量與安全管理小組名（由主任護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組有科室質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。檢查質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。檢查開展質(zhì)量與安全管理工作情況、工作資料和記錄。檢查醫(yī)療安全（不良）事件報告。檢查醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。檢查大型影像設(shè)備檢查陽性率。檢查醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分（檢查隨訪病例列表抽查10例隨訪核實病例。-14-目錄科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材：相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。？ 科室有緊急意外搶救預(yù),有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。重點檢查提供急診影像服務(wù)和使用碘造影劑的場所（T、MRI）檢查科室緊急意外搶救預(yù)案。檢查患者搶救過程記錄和討論定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)技術(shù)指標(biāo)和安全防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。檢查是否有專職人員負(fù)（放射科或醫(yī)工部人員對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，檢查維護(hù)記錄。設(shè)備運行完好率在%以錄。抽查一名技術(shù)人員對醫(yī)的況介入診室介入影像保存情況2011）介入診室模擬良件及告途徑1.設(shè)戴。2.現(xiàn)場詢問管制度和位職責(zé)掌握情介入療規(guī)范操作技術(shù)