急腹癥的診斷及鑒別診斷

全科醫(yī)學科苗戰(zhàn)軍

本文檔共47頁；當前第1頁；編輯于星期三\4點49分急腹癥定義急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的一類腹部疾病，其特點是發(fā)病急、進展快、變化多、病情重。本文檔共47頁；當前第2頁；編輯于星期三\4點49分常見病因包括：1.腹腔內局限性炎癥性疾?。?/p>

急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性憩室炎等。

2.臟器破裂或炎癥導致腹腔彌漫性炎癥性疾?。?/p>

胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性胃腸道或膽道破裂、腫瘤等穿孔、急性胰腺炎等。本文檔共47頁；當前第3頁；編輯于星期三\4點49分3.

腹腔內大出血性疾?。?/p>

肝破裂、脾破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕破裂等。

4.

腹腔內空腔臟器單純性梗阻性疾?。耗懙澜Y石、泌尿系結石、膽道蛔蟲病、單純性腸梗阻等。本文檔共47頁；當前第4頁；編輯于星期三\4點49分5.腹腔內臟器急性血液障礙性疾病：

各種絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸扭轉、閉襻性腸梗阻、絞窄性疝、卵巢囊腫扭轉、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。本文檔共47頁；當前第5頁；編輯于星期三\4點49分一、急腹癥診斷的臨床分析

病史

體格檢查

實驗室檢查

影像學檢查本文檔共47頁；當前第6頁；編輯于星期三\4點49分（一）病史是診斷急腹癥的重要依據之一，要求抓住重點有針對性，但又不能遺漏重要內容。

包括現(xiàn)病史、月經史和既往史。本文檔共47頁；當前第7頁；編輯于星期三\4點49分1.

現(xiàn)病史：（1）腹痛：主要包括腹痛發(fā)生的誘因、疼痛部位、性質和疼痛程度等。本文檔共47頁；當前第8頁；編輯于星期三\4點49分1）腹痛發(fā)生的誘因：

外傷——腹腔臟器損傷

油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥

飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔

暴食或過量飲酒——急性胰腺炎

飲食后劇烈運動——腸扭轉

不潔飲食——急性胃腸炎

本文檔共47頁；當前第9頁；編輯于星期三\4點49分2）腹痛的部位一般來說，疼痛開始的部位或疼痛最明顯的部位與病變的部位一致。①腹前正中線疼痛（上腹部、臍周、下腹部）

是病變刺激內臟神經所致，疼痛的感覺在腹內深處，定位不確切，局部壓痛不明顯。這種疼痛部位多不在病變器官所在位置，常見于疾病早期。

胃十二指腸、肝膽胰的病變——上腹部

小腸、闌尾、右半結腸病變——臍周圍

左半結腸、盆腔病變——下腹部本文檔共47頁；當前第10頁；編輯于星期三\4點49分②腹前兩側不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：

是壁層腹膜受到炎癥刺激所致，由體神經傳導，定位準確，伴有壓痛和肌緊張。腹痛的范圍與腹膜受刺激的范圍大致相同，且多在病變器官位置或以病變的位置最明顯。

本文檔共47頁；當前第11頁；編輯于星期三\4點49分急性闌尾炎——右下腹

急性膽囊炎——右上腹

急性胰腺炎——左上腹

彌漫性腹膜炎——全腹本文檔共47頁；當前第12頁；編輯于星期三\4點49分④轉移性疼痛

轉移性右下腹痛——急性闌尾炎

⑤牽涉痛或放射痛

右肩背部疼痛——急性膽囊炎、膽結石

左肩背部疼痛——急性胰腺炎

腹股溝區(qū)或會陰部疼痛——泌尿系結石本文檔共47頁；當前第13頁；編輯于星期三\4點49分3）腹痛發(fā)生的緩急：

開始輕，逐漸加重——炎癥性病變

突然發(fā)生，迅速惡化——實質臟器破裂、空腔臟器穿孔或梗阻、絞窄本文檔共47頁；當前第14頁；編輯于星期三\4點49分4）腹痛的性質：

持續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病變

陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變

持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存本文檔共47頁；當前第15頁；編輯于星期三\4點49分5）疼痛的程度：

與刺激物的強度、病理性質及病人對疼痛的敏感性有關

疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學性刺激本文檔共47頁；當前第16頁；編輯于星期三\4點49分（2）消化道癥狀1）惡心、嘔吐：

由于胃腸道疾病所致，故嘔吐常發(fā)生于腹痛后。本文檔共47頁；當前第17頁；編輯于星期三\4點49分①腹膜或腸系膜突然受到強烈刺激：是由于神經反射引起，也稱反射性嘔吐，多發(fā)生在腹痛早期，嘔吐物為胃內容物，如刺激減弱則嘔吐停止；刺激增強嘔吐呈持續(xù)性，如急性胃腸穿孔、腸扭轉。本文檔共47頁；當前第18頁；編輯于星期三\4點49分②空腔臟器梗阻，管腔內壓力增高：

反射性嘔吐：多見于絞痛發(fā)作時，如膽絞痛、急性腸梗阻。

胃腸內容物逆行嘔出：胃腸道梗阻部位越高，嘔吐時間越早，如幽門梗阻。③全身感染中毒：毒素作用于中樞神經，如伴有嚴重感染的腸壞死。本文檔共47頁；當前第19頁；編輯于星期三\4點49分嘔吐物的性狀：

宿食不含膽汁——幽門梗阻

混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠端

褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻

咖啡樣物——上消化道出血

糞水樣——低位腸梗阻本文檔共47頁；當前第20頁；編輯于星期三\4點49分2）腹脹：

機械性腸梗阻——低位小腸或結腸梗阻

麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎、急性胰腺炎本文檔共47頁；當前第21頁；編輯于星期三\4點49分3）排便情況：停止排氣排便——腸梗阻

排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎

水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎

果醬樣便——腸套疊

血樣腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、腸壞死本文檔共47頁；當前第22頁；編輯于星期三\4點49分3）其它伴隨情況

發(fā)熱——腹腔炎癥

寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫

貧血、休克——腹腔或消化道出血

梗阻性黃疸——膽道疾病

尿頻、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病本文檔共47頁；當前第23頁；編輯于星期三\4點49分2.

月經史

停經史——宮外孕破裂

月經中期——卵巢濾泡破裂

月經后期行經前——卵巢黃體破裂

月經不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉3.

既往史原疾病史和手術史本文檔共47頁；當前第24頁；編輯于星期三\4點49分（二）體格檢查1.

全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、結膜蒼白或鞏膜黃染。

2.

腹部檢查：

上至乳頭連線，下至兩側腹股溝。包括視、觸、叩、聽診。本文檔共47頁；當前第25頁；編輯于星期三\4點49分

視診：

腹部外形、腹式呼吸、胃腸型和蠕動波、腹壁靜脈曲張、出血斑、手術疤痕等。觸診：

是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和肝、脾腫大情況。

請記?。簤和炊嘁圆∽儾课粸橹兀瑝和醋蠲黠@處往往是病變所在之處！本文檔共47頁；當前第26頁；編輯于星期三\4點49分肌緊張是壁層腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痙攣，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客觀體征。

胃液、胰液、膽汁刺激性最強、腸液次之，血、尿刺激性較小。本文檔共47頁；當前第27頁；編輯于星期三\4點49分

輕度肌緊張——腹腔內早期炎癥或腹腔內出血

明顯肌緊張——較重的感染性炎癥

高度肌緊張——“板狀腹”，化學性刺激

揉面感或柔韌感——結核性腹膜炎或腹膜轉移癌本文檔共47頁；當前第28頁；編輯于星期三\4點49分叩診：

肝濁音界、移動性濁音、肝腎叩擊痛聽診：

腸鳴音活躍、亢進、音調高或氣過水音、金屬音——機械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失——腸麻痹本文檔共47頁；當前第29頁；編輯于星期三\4點49分4.腹腔診斷性穿刺檢查

清亮透明液體——腹水

混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔

不凝血液——實質性臟器破裂或宮外孕破裂本文檔共47頁；當前第30頁；編輯于星期三\4點49分三）化驗檢查1.血常規(guī)：

血紅蛋白和紅細胞壓積降低—腹腔內出血

白細胞計數(shù)和中性粒細胞比數(shù)增加—腹腔炎癥

本文檔共47頁；當前第31頁；編輯于星期三\4點49分2.

尿常規(guī)：

尿大量紅細胞——泌尿系結石

尿少量紅細胞——膀胱、輸尿管或鄰近炎癥

尿膽素陽性——梗阻性黃疸

尿糖、酮體增加——糖尿病合并腹痛3.

糞常規(guī)：

糞紅細胞、白細胞——急性胃腸炎、細菌性痢疾、腸壞死

次數(shù)增加、粘液便——盆腔感染本文檔共47頁；當前第32頁；編輯于星期三\4點49分4.

血生化

電解質、酸堿平衡紊亂——胃腸道梗阻、休克

血清膽紅素增高——血液系統(tǒng)疾病、肝炎、梗阻性黃疸

血清淀粉酶增高——急性胰腺炎5.

腹腔穿刺液

革蘭氏染色陰性桿菌——繼發(fā)性腹膜炎

溶血性鏈球菌——原發(fā)性腹膜炎

革蘭氏染色陰性雙球菌——淋病感染本文檔共47頁；當前第33頁；編輯于星期三\4點49分（四）影像學檢查

1.X線攝片

膈下游離氣體——消化道穿孔

多個腸管擴張伴氣液平——急性腸梗阻

孤立腸管擴張伴氣液平——閉襻性腸梗阻

沿輸尿管走行異常鈣化影——泌尿系結石

胸部攝片——肺炎、胸膜炎

鋇灌腸——低位腸梗阻本文檔共47頁；當前第34頁；編輯于星期三\4點49分2.B超檢查肝臟疾病——外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂

膽道疾病——急性膽道感染、膽石癥、梗阻性黃疸

胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并發(fā)癥

脾臟疾病——外傷性脾破裂、脾臟膿腫

泌尿系疾病——腎、輸尿管結石、腎積水

盆腔疾病——卵巢囊腫扭轉、宮外孕破裂

腹膜后疾病——腹膜后血腫、腎周圍感染急性闌尾炎、闌尾膿腫、腹腔內出血、腹水、炎性滲出本文檔共47頁；當前第35頁；編輯于星期三\4點49分3.CT檢查

腹腔實質性臟器破裂、急性胰腺炎

膈下、腹腔、盆腔膿腫

4.內窺鏡檢查和ERCP

上消化道出血

下消化道出血

膽道疾病本文檔共47頁；當前第36頁；編輯于星期三\4點49分

5.

選擇性動脈造影

腸系膜血管栓塞或血栓形成

肝破裂出血

腹主動脈或脾動脈瘤破裂出血

膽道出血

消化道出血

6.

腹腔鏡檢查本文檔共47頁；當前第37頁；編輯于星期三\4點49分（三）常見外科急腹癥的診斷要點1.胃十二指腸潰瘍穿孔

?潰瘍病史

?突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴散至全腹，可伴有惡心、嘔吐

?明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失

?X線檢查膈下有游離氣體本文檔共47頁；當前第38頁；編輯于星期三\4點49分2.急性膽囊炎

?油膩飲食史；

?右上腹絞痛向右肩背部放射，可伴有消化道癥狀，發(fā)熱；

?右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征陽性；

?

B超膽囊腫大，壁毛糙，可見結石影本文檔共47頁；當前第39頁；編輯于星期三\4點49分3.

急性膽管炎劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心、嘔吐、黃疸，嚴重時出現(xiàn)休克和精神癥狀

?右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽性

?

B超膽管擴張，可見結石影本文檔共47頁；當前第40頁；編輯于星期三\4點49分

4.

急性胰腺炎?

暴飲暴食史

?上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴惡心嘔吐

?腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、肌緊張

?血、尿淀粉酶，脂肪酶明顯升高

?

B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰腺周圍有滲出本文檔共47頁；當前第41頁；編輯于星期三\4點49分5.

急性闌尾炎

?

轉移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱

?右下腹麥氏點固定壓痛，或腹膜刺激征

?血常規(guī)白細胞增加，中性粒細胞增加本文檔共47頁；當前第42頁；編輯于星期三\4點49分6.

急性小腸梗阻

?突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹脹停止排氣排便；

?腹膨隆，可見腸型和蠕動波，