異常細(xì)胞學(xué)及CIN處理策略

本文檔共36頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分HPV相關(guān)的鱗狀上皮異常

2012年3月美國癌癥協(xié)會(huì)（ACS）、美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）、美國臨床病理學(xué)會(huì)（ASCP）以及35個(gè)利益相關(guān)組織聯(lián)合贊助，從新修訂了肛門下生殖道HPV相關(guān)鱗狀上皮病變病理術(shù)語。本文檔共36頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分HPV相關(guān)的鱗狀上皮異常HR-HPV感染可引起肛門下生殖道上皮內(nèi)瘤樣病變(intraepithelialNeoplasia,IN),包括外陰、陰道、宮頸、陰莖、肛門及肛周。具體部位進(jìn)一步限定（—IN）—子宮頸=CIN—外陰=VIN—陰道=VAIN—肛門=AIN—肛周=PAIN—陰莖=PeIN本文檔共36頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分HPV檢測在子宮頸癌篩查中的意義HPV持續(xù)感染：在未感染過相關(guān)HPV類型的女性中，6-12個(gè)月的間隔時(shí)間內(nèi)連續(xù)2次或2次以上HPV陽性持續(xù)感染期中位清除時(shí)間：HPV16感染清除率：13.7月HPV18感染清除率：11.3月連續(xù)兩次HPV陽性，10年內(nèi)CIN3的發(fā)生率為20%如連續(xù)兩次HPV陰性，10年內(nèi)CIN3的發(fā)生率僅為2.3%5年內(nèi)CIN3的發(fā)生率僅為0.5%本文檔共36頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分鱗癌6%HPV(-)腺癌8-10%HPV(-)

組織學(xué)確診本文檔共36頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分HPV感染所致的鱗狀上皮內(nèi)瘤變HPV感染所致的低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）多為HPV一過性感染所致。在1-2年內(nèi)，85-90%的感染可自然清除，進(jìn)展為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變的幾率相對(duì)低。HPV感染所致的高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）多為HPV持續(xù)性感染所致，如不治療，將有可能進(jìn)展為浸潤癌。本文檔共36頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分肛門下生殖道HPV相關(guān)的鱗狀上皮病變推薦采用兩級(jí)分類法：——低級(jí)別（low-grade)鱗狀上皮病變LSIL——高級(jí)別（high-grade)鱗狀上皮病變HSIL類似于宮頸細(xì)胞學(xué)的LSIL或HSIL便于病理醫(yī)生及臨床醫(yī)生間的交流本文檔共36頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）

定義：由HPV感染引起臨床及病理形態(tài)學(xué)改變的一種宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變，這一病變同時(shí)或今后發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)較低。同義詞：CIN1、輕度非典型性增生、扁平濕疣以及挖空細(xì)胞病等。本文檔共36頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）

定義：這種鱗狀上皮病變，如果不治療，有明顯進(jìn)展為浸潤性癌的風(fēng)險(xiǎn)。同義詞：CIN2（p16+）、CIN3、中度非典型增生、重度非典型增生以及鱗狀上皮原位癌。本文檔共36頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分建議對(duì)CIN2行p16INK4a免疫組化

—p16INK4a（-）的CIN2相當(dāng)于LSIL—p16INK4a（+）的CIN2相當(dāng)于HSIL

2014年WHO也推薦對(duì)于有疑問的診斷，可以采用p16INK4a免疫組化染色，以提高宮頸病變組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性和病理醫(yī)師之間診斷的一致性。本文檔共36頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分

p16INK4a：是一種細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑，參與細(xì)胞周期的調(diào)控。HPV感染后，E7阻止了pRb的活性，阻止了細(xì)胞周期循環(huán)，導(dǎo)致p16的過表達(dá)。本文檔共36頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分推薦在以下情況下使用p16是HSIL還是一些類似的非腫瘤性病變，例如不成熟鱗化、萎縮、修復(fù)性上皮增生以及一些人工操作所致的假象有疑問的CIN2診斷者之間有不同意見時(shí)細(xì)胞學(xué)或是HPV檢測由高危病變可能性，但組織學(xué)沒有發(fā)現(xiàn)明顯病變時(shí)本文檔共36頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分ASC-US的管理

細(xì)胞學(xué)ASC-US

12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查（可接受）HPV檢測（推薦）陰性≥ASCHPV陽性HPV陰性3年后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查3年后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查本文檔共36頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分特殊人群中ASC-US的管理65歲以上的婦女細(xì)胞學(xué)檢查ASC-US，即使HPV陰性也應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行篩查孕婦應(yīng)該推遲到產(chǎn)后6周行陰道鏡檢查，宮頸管診刮對(duì)于孕婦是不能接受的絕經(jīng)后婦女ASC-US的管理與未絕經(jīng)婦女一致本文檔共36頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分特殊人群中ASC-US的管理21-29歲婦女不推薦使用聯(lián)合篩查。然而，對(duì)于25-29歲婦女，若細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-US，首選HPV檢測，但重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查也是一種選擇對(duì)于21-24歲婦女細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US者，首選是重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，但也可以接受HPV檢測對(duì)于21-24歲婦女細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL的婦女，建議陰道鏡檢查診斷CIN2的21-24歲婦女不建議治療，如隨訪病變持續(xù)2年再治療診斷CIN3的21-24歲年輕女性，不應(yīng)該觀察，建議行診斷性錐切CIN1在任何年齡組均不應(yīng)該進(jìn)行治療本文檔共36頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分細(xì)胞學(xué)ASC—H處理

立即陰道鏡檢查：不論HPV(+)或(-)本文檔共36頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分細(xì)胞學(xué)LSIL的管理LSIL,HPV陰性LSIL,HPV未測LSIL,HPV陽性

12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查（推薦）細(xì)胞學(xué)和HPV均陰性≥ASC或HPV陽性3年后重復(fù)聯(lián)合檢查孕婦LSIL推薦立即陰道鏡檢查，也可以選擇生育后6周陰道鏡檢查本文檔共36頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分HSIL的管理立即LEEP治療陰道鏡檢查，包括宮頸管的評(píng)估（推薦）

未見CIN2,3發(fā)現(xiàn)CIN2,3

孕婦和21-24歲婦女不能立即治療，而應(yīng)該行陰道鏡檢查，孕婦不能行頸管刮術(shù)本文檔共36頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分ASCCP篩查異常結(jié)果的處理指南—孕婦除非可疑為高度病變或浸潤癌，陰道鏡檢查和宮頸活檢對(duì)于孕婦是不可接受的對(duì)于LSIL的孕婦首選陰道鏡檢查，但推遲到產(chǎn)后6周行陰道鏡檢查也是一種選擇孕婦CIN1不建議治療對(duì)于患有LSIL但沒有達(dá)到CIN2的孕婦，建議產(chǎn)后隨訪患有CIN3的孕婦可以等到分娩后治療宮頸管診刮對(duì)于孕婦是不能接受的除非檢查出浸潤癌，孕婦分娩前不宜治療對(duì)于患宮頸浸潤癌的孕婦，建議行局部診斷性錐切本文檔共36頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分CIN治療療效任何治療方法均有可能對(duì)未來妊娠產(chǎn)生不利影響治療后均有病變持續(xù)存在、復(fù)發(fā)、進(jìn)展為宮頸浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)，病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)多數(shù)發(fā)生在治療后的2年內(nèi)。本文檔共36頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分治療后的隨訪方案——子宮頸細(xì)胞治療后—單純細(xì)胞學(xué)術(shù)后病理切緣陰性者-間隔6月細(xì)胞學(xué)檢查術(shù)后病理切緣受累或切緣狀況不明者-間隔6月細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查+頸管評(píng)估細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥ASCUS——陰道鏡檢查+頸管標(biāo)本取材(ECC/宮頸管毛刷細(xì)胞學(xué)）連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，回歸每12月的常規(guī)篩查，至少持續(xù)20年本文檔共36頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分治療后的隨訪方案——子宮頸細(xì)胞治療后

單純細(xì)胞學(xué)+HR-HPV檢測隨訪時(shí)，HPV檢測較子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查更敏感，但特異性差術(shù)后病理切緣陰性者—術(shù)后12月、24月行子宮頸細(xì)胞學(xué)+HPV—2次雙陰性結(jié)果，3年復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HPV—再次陰性，可常規(guī)篩查，持續(xù)至少20年術(shù)后病理切緣受累或切緣狀況不明者術(shù)后4~6月，子宮頸細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查+頸管評(píng)估本文檔共36頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分切緣病理評(píng)價(jià)的重要性可預(yù)測術(shù)后病變持續(xù)存在、復(fù)發(fā)—切緣陽性術(shù)后病變持續(xù)存在率為18%—切緣陰性術(shù)后病變持續(xù)存在率為3%可指導(dǎo)術(shù)后的處理可指導(dǎo)隨訪本文檔共36頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分治療后病變持續(xù)存在/復(fù)發(fā)的治療隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有CIN2、CIN3、CIN2,3病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)—重復(fù)性切除術(shù)—不能進(jìn)行重復(fù)性切除者可考慮行全子宮切除術(shù)本文檔共36頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分子宮頸錐形切除術(shù)的診斷指證陰道鏡無法看到病變的邊界陰道鏡未見鱗柱交界主要病灶位于宮頸管內(nèi)宮頸刮片為高級(jí)別CIN（CIN2或CIN3）宮頸管搔刮術(shù)病理報(bào)告為異?；虿荒芸隙ㄕ呒?xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢結(jié)果不符細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢結(jié)果不符細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢結(jié)果可疑浸潤癌疑為宮頸腺癌本文檔共36頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分子宮頸錐形切除術(shù)的范圍切除寬度：病灶外0.5cm以上傾斜角度：30~40度錐體高度：2~2.5cm不能千篇一律，因人而異！老年婦女的鱗柱交界向?qū)m頸管內(nèi)移動(dòng)，錐切應(yīng)深;妊娠婦女則相反，錐切應(yīng)淺。病變主要累及宮頸表面，錐切應(yīng)寬而前;病變主要累及宮頸管，則應(yīng)狹而深本文檔共36頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分子宮頸錐形切除術(shù)的手術(shù)方法

病灶（碘染不著色區(qū)）外0.5cm以上傾斜角度：30~40度錐體高度：2~2.5cm本文檔共36頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分醋酸白色上皮？涂醋酸溶液后變成白色就是白色的地方就是答案：并非如此！條件：醋酸濃度—5%作用時(shí)間—30秒以上碘碘不著色輔助參考：維持時(shí)間，顏色厚度合并其他圖像鑒別：不成熟化生上皮

本文檔共36頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45分陰道鏡術(shù)語

醋酸白色上皮、點(diǎn)狀血管、鑲嵌、異型血管本文檔共36頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\14點(diǎn)45