第二十章子宮內膜異位癥和腺肌癥演示文稿本文檔共26頁；當前第1頁；編輯于星期三\11點16分優(yōu)選第二十章子宮內膜異位癥和腺肌癥本文檔共26頁；當前第2頁；編輯于星期三\11點16分第一節(jié)子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥是常見婦科疾病。在婦科剖腹手術中，約5%～15％患者發(fā)現(xiàn)有此病；腹腔鏡檢查證實：不孕患者中12～48％有內膜異位癥存在。慢性盆腔疼痛患者中71%是內異癥；慢性盆腔疼痛合并不孕患者中達84%。本文檔共26頁；當前第3頁；編輯于星期三\11點16分子宮內膜異位癥患病年齡分布患病年齡：有月經(jīng)的年齡常發(fā)病年齡：25-45歲發(fā)病高峰年齡：30-40歲本文檔共26頁；當前第4頁；編輯于星期三\11點16分本文檔共26頁；當前第5頁；編輯于星期三\11點16分發(fā)病機制

此病屬于良性病變，但有惡性行為（如遠處轉移和種植生長能力）。其原因不明，目前有幾種學說：

子宮內膜種植學說

淋巴及靜脈播散學說體腔上皮化生學說免疫學說本文檔共26頁；當前第6頁；編輯于星期三\11點16分1.子宮內膜種植學說

▲經(jīng)血逆流學說月經(jīng)血：含子宮內膜腺上皮和間質細胞。逆流：宮腔輸卵管腹腔盆腔腹膜依據(jù)：見于先天性陰道閉鎖或宮頸狹窄等患者。▲直接種植學說現(xiàn)象：腹壁切口處發(fā)現(xiàn)子宮內膜病史：剖宮取胎術推測：術時子宮內膜帶至切口直接種植所致。

本文檔共26頁；當前第7頁；編輯于星期三\11點16分2.淋巴及靜脈播散學說▲現(xiàn)象：手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)現(xiàn)子宮內膜▲光鏡檢查：在盆腔靜脈、淋巴管中發(fā)現(xiàn)有子宮內膜組織▲推測：可能是通過淋巴或靜脈播散的結果。

3.體腔上皮化生學說4.免疫學說本文檔共26頁；當前第8頁；編輯于星期三\11點16分病理1.異位內膜

隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴周圍纖維組織增生和粘連，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍色實質結節(jié)或包塊。2.鏡下檢查在病灶中可見到子宮內膜上皮、腺樣結構、間質及出血。但異位內膜反復出血后，上述典型的組織結構可能被破壞而難以發(fā)現(xiàn)。

1.卵巢巧克力囊腫★最多見，80%累及一側卵巢，50%累及雙側卵巢?！锫殉矁群稚吵黻惻f性血，并與周圍形成致密粘連，直徑5-25cm不等。2.宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段:處于盆腔較低或最低處，與經(jīng)血中的內膜碎屑接觸機會最多，故為內膜異位癥的好發(fā)部位。

本文檔共26頁；當前第9頁；編輯于星期三\11點16分卵巢子宮內膜異位癥的大體病理本文檔共26頁；當前第10頁；編輯于星期三\11點16分巧克力囊腫的大體形態(tài)本文檔共26頁；當前第11頁；編輯于星期三\11點16分腹膜和韌帶出現(xiàn)廣泛粘連和棕色病變本文檔共26頁；當前第12頁；編輯于星期三\11點16分子宮內膜異位癥病灶不同形態(tài)本文檔共26頁；當前第13頁；編輯于星期三\11點16分子宮內膜異位,子宮漿膜本文檔共26頁；當前第14頁；編輯于星期三\11點16分本文檔共26頁；當前第15頁；編輯于星期三\11點16分臨床表現(xiàn)—癥狀(1)痛經(jīng)或持續(xù)下腹痛(2)月經(jīng)失調(3)不孕(4)深部性交痛(5)其他特殊癥狀

繼發(fā)性痛經(jīng)，進行性加重是子宮內膜異位癥的典型癥狀。時間：經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時消失。程度：與病灶大小不一定成正比。較大的卵巢異位囊腫疼痛較輕，而散在的盆腔腹膜小結節(jié)病灶反可導致劇烈痛經(jīng)。★少數(shù)晚期患者訴長期下腹痛，至經(jīng)期更劇。

正常婦女不孕率約為15%，內膜異位癥患者可高達40%。不孕的原因：組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱。

腹壁瘢痕，經(jīng)期疼痛，包塊逐漸增大。盆腔外種植的癥狀3.卵巢異位囊腫破裂，可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。

15%~30%，原因：可能與異位病灶或粘連影響卵巢功能有關。

本文檔共26頁；當前第16頁；編輯于星期三\11點16分臨床表現(xiàn)—體征

典型的體征為子宮后傾固定，直腸子宮陷凹，宮骶韌帶或子宮后壁下段捫及觸痛性結節(jié)，子宮一側或雙側捫到與子宮相連的不活動包塊。本文檔共26頁；當前第17頁；編輯于星期三\11點16分【診斷及鑒別診斷】凡育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重和不孕史，盆腔檢查時們及盆腔內有觸痛性結節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊，即可初步診斷為子宮內膜異位癥。輔助檢查:腹腔鏡檢查（是目前診斷子宮內膜異位癥的最佳方法）和活組織病檢方能最后確診。B超有助于診斷?？膳袛喈愇徊≡畲笮?。本文檔共26頁；當前第18頁；編輯于星期三\11點16分本文檔共26頁；當前第19頁；編輯于星期三\11點16分鑒別診斷

1．卵巢惡性腫瘤

2．盆腔炎性包塊

3．子宮腺肌病本文檔共26頁；當前第20頁；編輯于星期三\11點16分【預防】

1.防止經(jīng)血逆流

先天性生殖道畸形應及時手術治療。經(jīng)期不作盆腔檢查，經(jīng)期禁止性交。

2.手術操作

①剖宮取胎術，紗布墊保護切口;縫合子宮壁避免縫針穿透子宮內膜層;關閉腹腔后，生理鹽水洗凈腹壁切口。

②輸卵管通暢試驗，月經(jīng)來潮前禁作③宮頸或陰道手術：月經(jīng)干凈后3-7日內進行，以免下次月經(jīng)來潮時子宮內膜種植在尚未愈合的手術創(chuàng)面。④人工流產(chǎn)（負壓吸宮術）吸管應緩慢撥出，壓力緩降本文檔共26頁；當前第21頁；編輯于星期三\11點16分觀察到的臨床現(xiàn)象此病僅見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女居多。初潮前無發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后癥狀逐漸減輕。妊娠可暫時阻止此病的發(fā)展?！局委煛?/p>

本文檔共26頁；當前第22頁；編輯于星期三\11點16分【治療】

1.期待療法：適用于病變輕微、癥狀輕微患者，隨訪觀察。經(jīng)期疼痛時，可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等對癥治療。

2.藥物治療:采用性激素治療導致患者較長時間閉經(jīng)已成為臨床常用藥物療法。

①.假孕療法

②.假絕經(jīng)療法

③.藥物性卵巢切除3.手術治療：適應癥①藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復者;②卵巢內膜異位囊腫直徑>5～6cm。

本文檔共26頁；當前第23頁；編輯于星期三\11點16分1.假孕療法：常用甲羥孕酮20～5Omg/d連續(xù)6個月，或醋酸炔諾酮5mg/d，連續(xù)6個月。

機制：高效孕激素抑制垂體并直接作用于子宮內膜和異位內膜，導致內膜萎縮和閉經(jīng)。

2.假絕經(jīng)療法：達那唑（200mg，每日2-3次，從月經(jīng)第一日開始，持續(xù)用藥6個月。)

機制：此藥能阻斷垂體激素的合成和釋放，從而使子宮內膜萎縮導致患者短暫閉經(jīng)，故稱假絕經(jīng)療法。3.藥物性卵巢切除：促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)--亮丙瑞林緩釋劑或戈舍瑞林緩釋劑。用藥第二個月后可達到閉經(jīng)，其療效與達那唑相近，均可緩解痛經(jīng)癥狀和提高受孕率。

本文檔共26頁；當前第24頁；編輯于星期三\11點16分第二節(jié)子宮腺肌病概念：

當子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病。40-50歲經(jīng)產(chǎn)婦多見，約半數(shù)患者合并子宮肌瘤。70％有臨床癥狀。病因：多次妊娠分娩子宮壁的創(chuàng)傷和慢子宮內膜炎。高雌激素的刺激：因其多合并子宮肌瘤和子宮內膜增生過長。本文檔共26頁；當前第25頁；編輯于星期三\11點16分子宮腺肌病—病理

1．大體：子宮多呈