第三節(jié)肺原性心臟病p110定義(dìngyì)：肺源性心臟病(corpulmonale,簡稱肺心病)是由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變所致肺血管阻力增加,產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓,繼而右心室結(jié)構(gòu)或(和）功能改變的疾病。根據(jù)起病緩急和病程長短,可分為急性和慢性肺心病,以后者多見。急性肺心病常見于急性大面積肺栓塞（見第十章）第一頁，共三十八頁。精選ppt慢性(mànxìng)肺原性心臟病p110定義：慢性肺原性心臟病（chronicpulmonaryheartdisease）簡稱慢性肺心?。╟hroniccorpulmonary），是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病,并排除(páichú)先天性心臟病和左心病變引起者。第二頁，共三十八頁。精選ppt講授主要(zhǔyào)內(nèi)容

概述(ɡàishù)病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查鑒別診斷治療第三頁，共三十八頁。精選ppt概述1、概念：支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變肺血管阻力(zǔlì)升高肺動(dòng)脈壓力升高右心室肥厚擴(kuò)張右心衰竭一系列表現(xiàn)第四頁，共三十八頁。精選ppt[流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)]

是一種呼吸系統(tǒng)的常見病，我國患病率在20世紀(jì)70年代,>14歲為4.8‰，92年在北京、湖北等調(diào)查102230例居民為4.4‰

，其中占≥15歲人群的6.7‰，

肺心病的患病率存在地區(qū)差異,北方發(fā)病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市，并隨著年齡的增加而增高。吸煙者高于不吸煙者，男女無明顯差異。冬春季節(jié)(jìjié)，氣候驟然變化易出現(xiàn)急性發(fā)作。本病占住院心臟病的46%~38.5%,多數(shù)地區(qū)占第3、第4位。東北、西南已由第2位上升到首位。第五頁，共三十八頁。精選ppt[病因(bìngyīn)]（一）支氣管、肺疾?。阂月宰枞苑渭膊。–OPD）最多見，約80~90%，其次為支哮、支擴(kuò)、重癥肺結(jié)核、塵肺、間質(zhì)性肺部疾病等。（二）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見，嚴(yán)重的胸廓或脊椎畸形以及神經(jīng)肌肉疾病胸廓活動(dòng)(huódòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形→肺功能受限，氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染等所致。

第六頁，共三十八頁。精選ppt

（三）.肺血管疾病:慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、累及肺動(dòng)脈的過敏性肉芽腫、廣泛或反復(fù)發(fā)生(fāshēng)的多發(fā)性肺小動(dòng)脈炎及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓→肺小動(dòng)脈狹窄、阻塞→肺血管阻力↑→肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷加重→肺心病。（四）.其他：原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、呼吸睡眠暫停低通氣綜合征等→低氧血癥→肺動(dòng)脈高壓→肺心病。第七頁，共三十八頁。精選ppt[發(fā)病(fābìng)機(jī)制和病理]（一）.肺動(dòng)脈高壓的形成

1.血管阻力(zǔlì)增加的功能性因素2.肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素

3.血容量增多和血液粘稠度增加：

第八頁，共三十八頁。精選ppt毛細(xì)血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力(zǔlì)增加缺氧(quēyǎnɡ)和CO2潴留使血管痙攣血容量和粘度(zhāndù)使血流阻力增加肺動(dòng)脈阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增加右心負(fù)荷增加，右室肥厚右室衰竭第九頁，共三十八頁。精選ppt

（二）心臟病變和心力衰竭:

（早期）右心代償肥厚→失代償（晚期）→右心擴(kuò)大、衰竭→肝大、下肢浮腫，甚至全心衰竭。此外，由于（1）心肌缺氧、乳酸積累高能磷酸鍵合成降低，使心肌功能受損；（2）反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用；（3）酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)所致的心律失常等,均可影響心肌,促進(jìn)心衰。（三）其他重要器官的損害：缺氧和高碳酸血癥除對(duì)心臟有影響外,還對(duì)其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等發(fā)生病理改變→多臟器功能衰竭。第十頁，共三十八頁。精選ppt[臨床表現(xiàn)]

（一）

肺、心功能代償期(包括緩解期)：主要是慢阻肺的表現(xiàn)。

1.癥狀:咳嗽、咳痰、氣促,

活動(dòng)后感心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)

耐力下降(xiàjiàng)。少有胸痛或咯血。

急性感染時(shí)可使上述癥狀加重,

第十一頁，共三十八頁。精選ppt2.體征：可有不同的發(fā)紺和肺氣腫征,聽診多有呼吸音減弱,偶有干、濕性羅音心音遙遠(yuǎn)，P2>A2三尖瓣區(qū)出現(xiàn)(chūxiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng),多提示有右心室肥大，頸靜脈充盈或怒張，肝界下降。第十二頁，共三十八頁。精選ppt

（二）肺、心功能失代償期（包括緩解期）：本期主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。

1.呼吸衰竭：

（1）癥狀:可表現(xiàn)為呼吸困難加重，夜間為甚,

常有失眠,頭痛,食欲下降,但白天嗜睡,神志(shénzhì)淡漠,

譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)，第十三頁，共三十八頁。精選ppt（2）體征:明顯(míngxiǎn)發(fā)紺,球結(jié)合膜充血、水腫,嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，出現(xiàn)病理反射，腱反射減弱或消失因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn),如皮膚潮紅，多汗。第十四頁，共三十八頁。精選ppt

2.右心衰竭：

（1）癥狀:明顯氣促,心悸,食欲不振、腹脹、惡心等。

（2）體癥：

發(fā)紺更明顯,頸靜脈怒張,心率增快可出現(xiàn)心律失常,

劍突下可聞收縮期雜音,甚至舒張期雜音,

肝大且有壓痛,肝頸征陽性,下肢浮腫,重者可有腹水(fùshuǐ),

少數(shù)甚至有

肺水腫及全心衰。第十五頁，共三十八頁。精選ppt[實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查]（一）X線檢查：除肺胸疾病及急性肺部感染的特征(tèzhēng)外,尚可有肺動(dòng)脈高壓征：1.右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張,其橫徑≥15mm,或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07，或動(dòng)態(tài)觀察右下肺動(dòng)脈干增寬>2mm2.肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm

3.中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張,外周血管纖細(xì),形成“殘根”征4.圓錐部顯著凸出（右前斜位450）或其高度≥7mm

5.右心室肥大具有上述任一條均可診斷第十六頁，共三十八頁。精選ppt第十七頁，共三十八頁。精選ppt

（

二）

心電圖檢查：主要條件

1.額面平均電軸≥+9002.V1R/S≥13.重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S

<1

4.RV1+SV5≥1.05mv5.aVR呈R/S或R/Q≥1,6.V1~V3呈QS或Or或qr(酷似心梗圖形，應(yīng)注意鑒別)7.肺型P波.次要條件：1.肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓圖形2.右束支傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑

第十八頁，共三十八頁。精選ppt第十九頁，共三十八頁。精選ppt

(三).超聲心動(dòng)圖：1.右室內(nèi)徑≥20mm2.右室流出道≥30mm3.右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng),4.左右心室內(nèi)徑比值<2；5.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm或肺動(dòng)脈干≥20mm;6.右室流出道/左心房內(nèi)徑>1.4;7.肺動(dòng)脈瓣曲線(qūxiàn)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（a波低平或<2mm,或有收縮中期關(guān)閉征等。第二十頁，共三十八頁。精選ppt超聲心動(dòng)圖次要(cìyào)標(biāo)準(zhǔn)參考條件：1.室間隔增厚≥12mm,搏幅<5mm，或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象2.右室增大≥25mm(劍突下區(qū)探及）3.三尖瓣前葉曲線DF、EF速度增快，E峰呈增高型，或有AC間期延長者4.二尖瓣前葉曲線幅度降低，CF<18mm,CD段上升緩慢(huǎnmàn)、延長，呈水平位或有EF下降速度減慢<90mm具有上述二項(xiàng)條件（其中必須有一條主要條件）即可診斷第二十一頁，共三十八頁。精選ppt（四）動(dòng)脈血?dú)夥治觯悍涡牟」δ艽鷥斊诳沙霈F(xiàn)(chūxiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥,當(dāng)PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,表示有呼吸衰竭第二十二頁，共三十八頁。精選ppt（五）

血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高，全血粘度(zhāndù)及血漿粘度(zhāndù)可增加，紅細(xì)胞電泳時(shí)間常延長；合并感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加，部分病人可有肝功能、腎功能改變；血鉀、鈉、鈣、鎂均可有變化。除鉀以外，其他多低于正常第二十三頁，共三十八頁。精選ppt（六）其他(qítā)：肺功能檢查對(duì)早期或緩解期肺心病患者有意義痰細(xì)菌學(xué)對(duì)急性加重期肺心病可指導(dǎo)抗菌藥物的選用第二十四頁，共三十八頁。精選ppt[診斷(zhěnduàn)]

根據(jù)1977年我國修訂的“慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”：1.有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管疾病2.肺動(dòng)脈高壓、右室肥大或右心功能不全表現(xiàn)3.體征：有肺氣腫征、劍下收縮期搏動(dòng)、三間瓣有收縮期雜音，P2>A2,頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性及下肢浮腫及體靜脈壓升高等體征3.有X線、心電圖表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚(féihòu)的征象,可做出診斷。第二十五頁，共三十八頁。精選ppt[鑒別(jiànbié)診斷]冠心?。海?）典型的心絞痛,心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn),（2）可有左心衰的發(fā)作(fāzuò)史,原發(fā)性高血壓、糖尿病史更有助于鑒別。（3）體檢、X線、心電圖檢查呈左心室肥大為主的征象，可資鑒別。冠脈造影可助確診。第二十六頁，共三十八頁。精選ppt

2.風(fēng)濕性心瓣膜?。海?）發(fā)病年齡輕,常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎的病史,

（2）其他(qítā)瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變，

（3）X線，心電圖，超聲心電圖有特殊表現(xiàn)。

（4）心衰糾正后心臟雜音更明顯第二十七頁，共三十八頁。精選ppt3.原發(fā)性心肌?。罕静《酁槿脑龃?無慢性呼吸道疾病史,無肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)的X線表現(xiàn)等。第二十八頁，共三十八頁。精選ppt[治療(zhìliáo)]（一）

急性加重期：積極(jījí)控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼衰和心衰，防治并發(fā)癥。1.控制感染：感染是最常見誘因,根據(jù)藥敏選用敏感抗生素2.氧療:通暢呼吸道,糾正缺氧3.原發(fā)病的治療:如慢阻肺伴氣胸時(shí)的處理第二十九頁，共三十八頁。精選ppt4.控制心力衰竭：（1）利尿劑：有導(dǎo)致痰液粘稠不易咳出和電解質(zhì)紊亂的副作用；因此宜小劑量、作用輕、短療程:注意(zhùyì)補(bǔ)鉀（2）強(qiáng)心劑：因耐受性差、易心律失常；宜小劑量（1/2至1/3）、作用快排泄快靜脈用藥、掌握指征。第三十頁，共三十八頁。精選ppt洋地黃藥物應(yīng)用指征是：（1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能得到良好的療效而反復(fù)浮腫的心衰患者(huànzhě)；（2）以右心衰為主而無明顯感染的患者；（3）出現(xiàn)急性左心衰者第三十一頁，共三十八頁。精選ppt

(3).血管(xuèguǎn)擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低肺動(dòng)脈壓。4.控制心律失常:如持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物5.抗凝治療應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成.6.并發(fā)癥的治療：控制呼衰是關(guān)健

7.加強(qiáng)護(hù)理工作第三十二頁，共三十八頁。精選ppt[防治(fángzhì)并發(fā)癥]（一）肺性腦病（二）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（三）心律失常（四）休克（五）消化道出血（六）彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)（七）深靜脈血栓(xuèshuān)形成第三十三頁，共三十八頁。精選ppt