創(chuàng)傷性連枷胸合并(hébìng)ARDS機械通氣策略第一頁，共三十一頁。編輯課件創(chuàng)傷性連枷胸是由于暴力作用于胸部致多根多處肋骨骨折，使胸壁失去(shīqù)穩(wěn)定性的一種十分嚴(yán)重的胸部損傷。創(chuàng)傷性連枷胸非常容易并發(fā)肺損傷(46%～82%)，如合并ARDS，死亡率則高達60%。第二頁，共三十一頁。編輯課件肋骨骨折(gǔzhé)分類1.單根單處肋骨(lèigǔ)骨折2.單根多處肋骨(lèigǔ)骨折3.多根單處肋骨骨折4.多根多處肋骨骨折--多根多處序貫性肋骨骨折第三頁，共三十一頁。編輯課件呼吸功能障礙是連枷胸合并(hébìng)ARDS患者的主要臨床表現(xiàn)，早期即可以出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫、咳紅色泡沫樣痰及紫紺等呼吸衰竭的表現(xiàn)。第四頁，共三十一頁。編輯課件肺毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小呼吸膜水腫，氣體彌散(mísàn)距離增大肺泡萎陷導(dǎo)致局限性肺不張，形成(xíngchéng)大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加導(dǎo)致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正導(dǎo)致呼吸衰竭的原因①--ARDS第五頁，共三十一頁。編輯課件導(dǎo)致呼吸衰竭的原因(yuányīn)②--胸壁軟化總有一部分富含CO2的氣體在兩肺間循環(huán)往復(fù)(xúnhuánwǎngfù)，不能參與外界氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥和CO2蓄積。吸氣時軟化胸壁內(nèi)陷(nèixiàn)，傷側(cè)肺的部分氣體進入健側(cè)肺。呼氣時軟化胸壁外凸，健側(cè)肺部分氣體又返回傷側(cè)肺。第六頁，共三十一頁。編輯課件導(dǎo)致呼吸衰竭的原因(yuányīn)③--縱隔擺動由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力在呼吸時的改變不一致，使縱隔發(fā)生擺動(bǎidòng)，對呼吸和循環(huán)功能產(chǎn)生影響。第七頁，共三十一頁。編輯課件①使萎陷的肺泡充分開放，增大氣體(qìtǐ)交換面積。②使肺泡內(nèi)滲出液體重新分布(fēnbù)，有利于氣體的彌散。③使呼吸(hūxī)膜變薄，氣體彌散距離縮短。④呼氣末時氣道內(nèi)保持高于大氣的壓力，肺泡不易萎陷并繼續(xù)進行氣體的交換。⑤增大了組織靜水壓，阻止血管內(nèi)液體繼續(xù)向組織間隙流動，并有利于組織液的重吸收。1.糾正低氧血癥，改善組織氧合呼吸機治療連枷胸合并ARDS機理第八頁，共三十一頁。編輯課件2.使肺內(nèi)壓一直保持在正壓狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增大，從而(cóngér)避免了病變的胸壁在呼吸過程中發(fā)生大幅度張縮，減輕或消滅了反常呼吸。呼吸機治療連枷胸合并(hébìng)ARDS機理第九頁，共三十一頁。編輯課件3.使呼吸時兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力的變化趨向一致(yīzhì)，消除或減輕了縱隔擺動，改善了呼吸和循環(huán)功能。呼吸機治療(zhìliáo)連枷胸合并ARDS機理第十頁，共三十一頁。編輯課件機械(jīxiè)通氣指證呼吸(hūxī)頻率>35次/min或<10次/min。氧合指數(shù)(zhǐshù)≤200mmHg或PaCO2≥50mmHg。心率明顯增快或減慢，血壓異常增高或降低。氣道梗阻、氣道分泌物多且排出困難。反常呼吸及呼吸窘迫明顯或極度緊張、焦慮、疲勞。連枷胸不是機械通氣的絕對指證，只有同時合并下列情況之一者才考慮呼吸機治療。第十一頁，共三十一頁。編輯課件連枷胸合并ARDS的呼吸機治療，最重要的是改善患者的氧合，而消除(xiāochú)反常呼吸次之。既在改善氧合的前提下允許患者有反常呼吸。要注意肺保護性通氣策略的實施，不能一味為追求控制反常呼吸而使用較高的PEEP，以防止發(fā)生肺損傷。第十二頁，共三十一頁。編輯課件起始PEEP選擇不宜過大，一般先選5～8cmH2O，F(xiàn)iO2可以適當(dāng)高一些，然后(ránhòu)根據(jù)下列情況再對呼吸機參數(shù)作相應(yīng)調(diào)整。第十三頁，共三十一頁。編輯課件一般不主張再增加PEEP，但如果反常呼吸明顯或因反常呼吸導(dǎo)致(dǎozhì)的胸痛加劇，可以考慮增加外固定，即反常呼吸處用胸帶或棉墊加壓，或適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。1、氧合理想、胸廓(xiōngkuò)固定不理想第十四頁，共三十一頁。編輯課件可以(kěyǐ)先增加FiO2觀察氧合情況，如果增加FiO2后氧合不好，可能是肺沒有完全打開，可以嘗試增加PEEP以改善氧合。如果效果不好要考慮到是否有血氣胸或肺不張。2.氧合不理想、胸廓相對(xiāngduì)穩(wěn)定第十五頁，共三十一頁。編輯課件可能是PEEP選擇過小，應(yīng)該逐步(zhúbù)增加PEEP水平至胸廓相對穩(wěn)定，再根據(jù)情況決定是否增加FiO2。PEEP應(yīng)以2cmH2O/次的速度增加。連枷胸患者一般不主張作肺復(fù)張。3.氧合不理想(lǐxiǎng)、胸廓固定也不理想(lǐxiǎng)第十六頁，共三十一頁。編輯課件胸廓基本穩(wěn)定大約需要2～3周左右的時間，要根據(jù)胸廓穩(wěn)定程度尤其是ARDS治療情況(qíngkuàng)來確定呼吸機輔助時間。一般在2周左右，嚴(yán)重者需要3～4周。ARDS糾治后，原則上可以考慮脫機，允許有輕度的反常呼吸。第十七頁，共三十一頁。編輯課件男，43歲，因胸部(xiōnɡbù)多發(fā)性創(chuàng)傷由外院轉(zhuǎn)入ICU。病例(bìnglì)介紹第十八頁，共三十一頁。編輯課件主要(zhǔyào)診斷胸部(xiōnɡbù)多發(fā)性創(chuàng)傷雙側(cè)連枷(liánjiā)胸多發(fā)性肋骨骨折(左2-9；右2-7)雙側(cè)血氣胸ARDS軟組織搓裂傷第十九頁，共三十一頁。編輯課件第二十頁，共三十一頁。編輯課件第二十一頁，共三十一頁。編輯課件1.呼吸機輔助(fǔzhù)呼吸(PEEP12cmH2O)2.適當(dāng)(shìdàng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛3.血氣胸引流(yǐnliú)4.營養(yǎng)支持主要治療5.抗感染第二十二頁，共三十一頁。編輯課件第二十三頁，共三十一頁。編輯課件第二十四頁，共三十一頁。編輯課件對于需要較高PEEP或PEEP應(yīng)用不理想者，或撤離呼吸機后反常(fǎncháng)呼吸比較明顯者也可以聯(lián)合應(yīng)用其他固定胸廓的方法。第二十五頁，共三十一頁。編輯課件第二十六頁，共三十一頁。編輯課件血氣胸是連枷胸最為常見的胸部合并傷之一，其發(fā)生率為50%～80%。正壓通氣時，氣體可經(jīng)肺破損處進入胸腔，產(chǎn)生張力性氣胸，危及生命。因此，一旦發(fā)現(xiàn)有血氣胸，在機械(jīxiè)通氣的同時應(yīng)立即行胸腔閉式引流術(shù)。第二十七頁，共三十一頁。編輯課件選擇(xuǎnzé)有效抗生素。注意鎮(zhèn)靜(zhènjìng)和鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。連枷胸的其他相關(guān)(xiāngguān)治療早行氣管切開術(shù)。第二十八頁，共三十一頁。編輯課件正壓機械通氣(tōngqì)是治療創(chuàng)傷性連枷胸合并ARDS的最重要手段。應(yīng)根據(jù)氧合和胸廓(xiōngkuò)固定的情況選擇PEEP，以改善氧合為最重要。以糾治呼吸功能障礙為主，允許有輕度反常(fǎncháng)呼吸，必要時可以同時應(yīng)用胸廓外固定。小結(jié)第二十九頁，共三十一頁。編輯課件謝謝(xièxie)第三十頁，共三十一頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)創(chuàng)傷性連枷胸合并ARDS。創(chuàng)傷性連枷胸非常容易并發(fā)肺損傷(46%～82%)，如合并ARDS，死亡率則高達60%。