關(guān)于利尿劑臨床應(yīng)用建議第1頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑的臨床藥理學(xué)特點(diǎn)234利尿劑降壓治療的循證證據(jù)與指南推薦5

噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療保鉀利尿劑的降壓治療目錄1利尿劑臨床使用情況6新型保鈉利尿劑的臨床應(yīng)用第2頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三噻嗪類利尿劑用于治療高血壓已超過(guò)50年。大多數(shù)CKD患者存在容量負(fù)荷過(guò)重，需要利尿劑降壓治療因其良好的療效、高性價(jià)比、增強(qiáng)其他降壓藥效力，并降低病殘率和死亡率，至今仍為高血壓治療中的一線用藥。然而，隨著鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的問(wèn)世，利尿劑在高血壓患者中的使用率明顯降低。背景與現(xiàn)況

AmKidneyDis49:S1-S180,2007(SUPPL2)JClinHypertens(Greenwich),2008,10(9):726-734中華心血管病雜志，2010，38（3）：230-238第3頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)高血壓治療率與達(dá)標(biāo)率差距顯著CONSIDER研究治療率達(dá)標(biāo)率90.1%~96%35.6%~48.2%一半以上經(jīng)治高血壓患者未能達(dá)標(biāo)全國(guó)7個(gè)地區(qū)、22個(gè)省市（自治區(qū)）46家醫(yī)院的5206例高血壓患者2010年長(zhǎng)城會(huì)資料第4頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)高血壓人群利尿劑使用率僅10%56.632.023.720.010.10102030405060CCBARBBBACEI利尿劑高血壓藥物使用率（%）ChinaSTATUS研究：92家三甲醫(yī)院，5086例高血壓患者中華心血管病雜志.2010;38:230-38.第5頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三近年來(lái)我國(guó)利尿劑使用愈趨下降n=300，回顧性調(diào)查某三級(jí)甲等醫(yī)院2003年與2007年原發(fā)性高血壓住院病例高血壓藥物治療情況010203040506070利尿劑24.310.3β受體阻滯劑16.729.0RAAS抑制劑57.064.0鈣拮抗劑4849某三甲醫(yī)院不同降壓藥使用率%福建用藥雜志.2009;31(6):13658%2003年2007年第6頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑的臨床藥理學(xué)特點(diǎn)234利尿劑降壓治療的循證證據(jù)與指南推薦5

噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療保鉀利尿劑的降壓治療目錄1利尿劑臨床使用情況6新型保鈉利尿劑的臨床應(yīng)用第7頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑分類Saunders：2006-11-10；ISBN:1416030530Hypertension:acompaniontoBraunwald'sheartdisease噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑襻利尿劑腎髓襻升支粗段皮質(zhì)部阻斷鈉-鉀-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制對(duì)氯化鈉的主動(dòng)重吸收作用于遠(yuǎn)曲小管阻斷鈉-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體減少Na+和Cl-重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管抑制鈉-氫共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制Na+再吸收和減少K+分泌第8頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三噻嗪類利尿劑的降壓機(jī)制NEnglJMed2009;361:2153-64第9頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑可有效降壓JAMA.2002Dec18;288(23):2981-97ALLHAT研究顯示，噻嗪類利尿劑可以有效降低SBP和DBP，其中，在降低收縮壓的療效上優(yōu)于鈣拮抗劑和ACEI類降壓藥噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑ACEISBPDBP隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）第10頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑的臨床藥理學(xué)特點(diǎn)234利尿劑降壓治療的循證證據(jù)與指南推薦5

噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療保鉀利尿劑的降壓治療目錄1利尿劑臨床使用情況6新型保鈉利尿劑的臨床應(yīng)用第11頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三噻嗪類利尿劑循證資料翔實(shí)1967年,在具有里程碑意義的美國(guó)退伍軍人管理局合作研究1995年以前完成的18個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)2001年P(guān)ROGRESS研究2002年ALLHAT研究2003年BPLTTC薈萃分析2007年ADVANCE研究2008年HYVET研究第12頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑降壓的初期循證依據(jù)JAMA.1967Dec11;202(11):1028-34.JAMA.1970;17;213(7):1143-52JAMA.1979;242(23):2562-71.噻嗪類利尿至今已經(jīng)走過(guò)50余年的循證歷程其中若干臨床研究具有里程碑意義美國(guó)退伍軍人管理局協(xié)作研究-II*絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低**相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低p<0.011979以利尿劑為基礎(chǔ)

的階梯治療vs.

標(biāo)準(zhǔn)治療1970總死亡高血壓檢測(cè)與隨訪計(jì)劃(HDFP)主要心血

管事件利尿劑為基礎(chǔ)

的積極降壓

治療vs安慰劑主要心血管事件利尿劑為基礎(chǔ)

的積極降壓

治療vs安慰劑美國(guó)退伍軍人管理局協(xié)作研究-I1967第13頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三ALLHAT:奠定噻嗪類利尿劑一線治療地位ALLHAT研究氯噻酮氨氯地平賴諾普利氨氯地平vs.

氯噻酮賴諾普利vs.

氯噻酮6年發(fā)生率

（/100人）6年發(fā)生率

（/100人）6年發(fā)生率

（/100人）RR

（95%CI）P值RR

（95%CI）P值主要終點(diǎn)CHD11.511.311.40.980.650.990.81次要終點(diǎn)全因死亡17.316.817.20.960.201.000.90腦卒中5.65.46.31.000.281.150.02終末期腎病1.82.12.01.120.981.110.38腫瘤9.710.09.91.010.301.020.67噻嗪類利尿劑預(yù)防心腦血管事件與ACEI、CCB無(wú)差異，預(yù)防腦卒中優(yōu)于ACEI，且有價(jià)格優(yōu)勢(shì)，應(yīng)作為降壓一線治療用藥JAMA.2002;288:2981-2997.多中心雙盲RCT，n=33357，高血壓患者，比較氯噻酮（12.5~25mg/d）、氨氯地平（2.5~10mg/d）或賴諾普利（10~40mg/d）療效，隨訪4.9年第14頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三META分析：小劑量利尿劑是

預(yù)防CVD最有效的一線治療之一JAMA.2003;289:2534-2544Meta分析，42項(xiàng)臨床RCT研究，n=192478，高血壓患者1.00.80.60.41.21.4預(yù)后CHDCHF腦卒中CVD事件CVD死亡總死亡p值0.002<0.001<0.001<0.0010.0010.002小劑量利尿劑vs.安慰劑小劑量利尿劑vs.β受體阻滯劑1.00.80.60.41.21.4預(yù)后CHDCHF腦卒中CVD事件CVD死亡總死亡p值0.100.070.200.020.340.731.00.80.60.41.21.4預(yù)后CHDCHF腦卒中CVD事件CVD死亡總死亡p值0.990.010.010.040.130.86小劑量利尿劑vs.ACEI小劑量利尿劑vs.鈣拮抗劑1.00.80.60.41.21.4預(yù)后CHDCHF腦卒中CVD事件CVD死亡總死亡p值0.70<0.0010.740.0450.290.30RRRRRRRR第15頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑在各指南中的推薦2010中國(guó)高血壓防治指南：小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25～25mg）對(duì)代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用2014JNC8指南：非黑人患者噻嗪類利尿劑等均為一線，黑人患者利尿劑為首選2013ASH/ISH指南：≥60歲的老年高血壓患者首選噻嗪類利尿劑與CCB2013AHA/ACC/CDC科學(xué)建議：噻嗪類利尿劑適合于多數(shù)高血壓患者的初始和維持治療中國(guó)高血壓防治指南2010JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.WeberMA,etal.TheJournalofClinicalHypertension.2014;16(1):14–26.GoAS,etal.JAmCollCardiol.2014Apr1;63(12):1230-8.第16頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三噻嗪類利尿劑的用藥地位JNC推薦的高血壓藥物治療的強(qiáng)適應(yīng)征中，噻嗪類利尿劑居于較顯著位置，被列為心衰、冠心病高危因素、糖尿病及預(yù)防卒中復(fù)發(fā)者的首選降壓藥物強(qiáng)適應(yīng)癥推薦藥物心力衰竭HCTZ,β受體阻斷劑,ACEI,ARB,醛固酮拮抗劑心肌梗死后β受體阻斷劑,ACEI冠心病高危因素HCTZ,β受體阻斷劑,ACEI,CCB糖尿病HCTZ,β受體阻斷劑,ACEI,ARB,CCB慢性腎病ACEI,ARB預(yù)防卒中復(fù)發(fā)HCTZ,ACEI第17頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑適用于大多數(shù)無(wú)利尿劑禁忌證高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓/單純收縮期高血壓血壓控制不佳/難治性高血壓充血性心力衰竭合并高血壓利尿劑降壓的優(yōu)勢(shì)人群第18頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三JAMA.1991;265:3255-3264低劑量噻嗪類利尿劑

是起始降壓的優(yōu)選50%30%20%研究開始時(shí)12.5mg氯噻酮可使50%患者達(dá)標(biāo)隨訪5年后仍有30%患者保持此低劑量增加至25mg時(shí)使另外20%人群達(dá)標(biāo)25mg氯噻酮12.5mg氯噻酮SHEP研究第19頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三老年高血壓人群使用利尿劑達(dá)標(biāo)率高66%<1/3起始服用β受體阻滯劑人群?jiǎn)嗡庍_(dá)標(biāo)率起始服用利尿劑降壓亞組單藥達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)n=4595n=2040未達(dá)標(biāo)系統(tǒng)回顧，入選10項(xiàng)臨床研究，n=16164，≥60歲老年高血壓患者JAMA.1998;279:1903-1907老年人群第20頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑顯著降低老年高血壓心血管事件BMJ.1992;304:405-12.JAMA.1991;265:3255-3264.Lancet.1991;338(8778):1281-5.90年代初期，3項(xiàng)大規(guī)模老年降壓研究的公布證實(shí)了利尿劑顯著降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)MRC1老年高血壓利尿劑

vs.

安慰劑冠脈事件SHEP2單純收縮期

高血壓利尿劑±

β受體阻滯劑vs.

安慰劑冠脈事件STOP-hypertension3老年高血壓利尿劑±

β受體阻滯劑vs.

安慰劑死亡*p<0.01老年人群第21頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑降低老老年人群腦卒中風(fēng)險(xiǎn)HYVET研究NEnglJMed.2008;358:1887-98主要終點(diǎn)：致死或非致死性腦卒中多中心RCT，n=3845，≥80歲，原發(fā)性高血壓（SBP≥160mmHg），利尿劑（吲達(dá)帕胺）或安慰劑治療；如血壓未達(dá)到150/80mmHg則加用ACEI（培哚普利）；主要終點(diǎn)為致死性和非致死性腦卒中0018017016015014013012011010090807012345收縮壓舒張壓安慰劑組積極治療組（以利尿劑為基礎(chǔ)）經(jīng)治2年后兩組血壓達(dá)標(biāo)率：48.0%vs.19.9%(P<0.001)年012345678安慰劑組積極治療組（以利尿劑為基礎(chǔ)）01234事件率（%）血壓（mmHg）30%老年人群第22頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三NICE：年齡>55首選噻嗪類利尿劑英國(guó)高血壓指南(NICE)從實(shí)用角度出發(fā)，建議以年齡為界，年齡＞55歲的患者應(yīng)首選噻嗪類利尿劑或CCB(A)老年人群.uk/第23頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑是難治性高血壓

患者治療的關(guān)鍵用藥未應(yīng)用利尿劑、或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段AHA難治性高血壓診斷評(píng)估和治療聲明2008：難治性高血壓患者液體容量負(fù)荷重，利尿劑、尤其是長(zhǎng)效利尿劑對(duì)血壓控制至關(guān)重要Hypertension2008;51;1403-1419難治性高血壓第24頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三難治性高血壓加用利尿劑降壓療效顯著n=1411，難治性高血壓，在已有三種降壓藥基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯（平均劑量為25mg）降壓，中位數(shù)治療時(shí)間為1.3年難治性高血壓160140120100806040200聯(lián)合螺內(nèi)酯前聯(lián)合螺內(nèi)酯后聯(lián)合螺內(nèi)酯前聯(lián)合螺內(nèi)酯后159.1135.185.375.8△SBP=21.9（95%CI20.8,23.0）△DBP=9.5（95%CI9.0,10.1）Hypertension2007;49;839-845ASCOT-BPLA難治性高血壓亞組第25頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三心力衰竭是利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)證Hypertension2003;42;1206-1252JNC7降壓藥物強(qiáng)適應(yīng)證高血壓合并

心力衰竭第26頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑的臨床藥理學(xué)特點(diǎn)234利尿劑降壓治療的循證證據(jù)與指南推薦5

噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療保鉀利尿劑的降壓治療目錄1利尿劑臨床使用情況6新型保鈉利尿劑的臨床應(yīng)用第27頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑在聯(lián)合用藥策略中的重要地位EurHeartJ.2013;28,1462–1536.2013ESC/ESH明確指出利尿劑在聯(lián)合治療中的重要地位噻嗪類利尿劑β受體阻滯劑ARBCCBACEIα受體阻滯劑更適于低腎素型高血壓如多數(shù)老年高血壓患者較理想的聯(lián)合降壓治療方案之一較理想的聯(lián)合降壓治療方案之一代謝相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加第28頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他類降壓藥物聯(lián)合利尿劑的優(yōu)勢(shì)利尿劑能夠加強(qiáng)其他抗高血壓藥物降壓療效，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥應(yīng)用后液體潴留作用?！禟aplan臨床高血壓》第十版血壓↓血壓↑CCB等血管擴(kuò)張劑腎鈉潴留體液容量增加醛固酮↑腎素↑血管擴(kuò)張第29頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑與RAAS抑制劑聯(lián)合降壓療效顯著利尿劑聯(lián)合降壓達(dá)標(biāo)率顯著高于雙倍劑量ARBClinDrugInvest.2002;22:553-560.33.365.2厄貝沙坦300mg0255075p<0.02血壓降壓至正常的患者比例（%）吲達(dá)帕胺+

培哚普利n=47，高血壓患者，隨機(jī)予厄貝沙坦單藥或吲達(dá)帕胺+培哚普利聯(lián)合降壓治療12周第30頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三ARB/利尿劑是眾多指南推薦的優(yōu)化降壓組合2013ESH高血壓指南再評(píng)價(jià):經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)終點(diǎn)研究證實(shí)的優(yōu)選聯(lián)合方案2009日本高血壓學(xué)會(huì)指南血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑1,《中國(guó)高血壓防治指南》（2010修訂版）;2,GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.3,GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.4,OgiharaT,etal.HypertensRes2009;32(1):3-107ARB+利尿劑ACEI+利尿劑CCB+利尿劑ACEI+CCBARB+利尿劑是首選的聯(lián)合降壓方案之一2010中國(guó)高血壓指南：聯(lián)合治療優(yōu)先推薦ARB+利尿劑ACEI+利尿劑CCB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCBCCB+β阻滯劑2013ASH/ISH高血壓聯(lián)合治療聲明:優(yōu)先推薦ARB+利尿劑ACEI+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB第31頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三53個(gè)臨床中心，超過(guò)17萬(wàn)患者的薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：數(shù)據(jù)來(lái)源：加拿大西南安大略省基層醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)研究對(duì)象：17萬(wàn)例成年(≥18歲)患者，且堅(jiān)持降壓藥物治療≥9個(gè)月主要觀察終點(diǎn):血壓達(dá)標(biāo)率(目標(biāo)血壓值：＜140/90mmHg)ClinTher.

2011Sep;33(9):1190-203.真實(shí)世界研究：ARB+利尿劑在聯(lián)合治療方案中達(dá)標(biāo)率最高P=0.03P=0.006P=0.001達(dá)到BP控制目標(biāo)的患者比例第32頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三ARB/氫氯噻嗪機(jī)制互補(bǔ)、協(xié)同降壓氫氯噻嗪增強(qiáng)纈沙坦的降壓療效；纈沙坦可對(duì)抗氫氯噻嗪引起的反射性RAAS激活，并減輕其所致低血鉀副作用纈沙坦抑制水鈉潴留抑制交感神經(jīng)選擇性阻斷AT1受體減少血容量抑腎小管鈉重吸收降低外周血管阻力HCTZ噻嗪類利尿劑增強(qiáng)RAAS敏感性增強(qiáng)ARB降壓療效減少心輸出量降低血管阻力ARBARB減小利尿劑副作用改善糖脂代謝減少血鉀流失第33頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑與其他類藥物聯(lián)合注意事項(xiàng)交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS利尿劑CCBCCB與利尿劑聯(lián)合方案更適于低腎素型高血壓如多數(shù)老年高血壓患者阿替洛爾+HCTZ氨氯地平+HCTZHR=0.7095%CI:0.63~0.78P<0.0001新發(fā)糖尿病發(fā)生率（%）01234560246810年不推薦HCTZ聯(lián)合β受體阻滯劑用于伴代謝綜合征、糖耐量異常或糖尿病的高血壓患者ASCOT-BPLA研究第34頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑的臨床藥理學(xué)特點(diǎn)234利尿劑降壓治療的循證證據(jù)與指南推薦5

噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療保鉀利尿劑的降壓治療目錄1利尿劑臨床使用情況6新型保鈉利尿劑的臨床應(yīng)用第35頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三

螺內(nèi)酯的降壓治療原發(fā)性醛固酮增多癥

原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）是繼發(fā)性高血壓的常見病因之一，部分患者亦可伴有低血鉀，醛固酮瘤及特發(fā)性醛固酮增多癥是其主要的病理亞型。醛固酮瘤及原發(fā)性腎上腺增生患者應(yīng)予手術(shù)治療；特發(fā)性醛固酮增多癥患者多采用藥物治療，螺內(nèi)酯是其首選藥物。第36頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三螺內(nèi)酯在難治性高血壓的應(yīng)用難治性高血壓2015Meta分析其發(fā)病率約13％；在應(yīng)用鈣拮抗劑、RAAS阻斷劑和噻嗪類利尿劑的基礎(chǔ)上，治療難治性高血壓的第四種藥物常用的有螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、a-受體阻滯劑可供選擇。第37頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三LancetPATHWAY-2試驗(yàn)

---確立了螺內(nèi)酯在難治性高血壓第四種藥物選擇中的優(yōu)先地位

入選了335例難治性高血壓患者（三種可耐受的最大劑量降壓藥物治療3月診室收縮壓仍≥140mmHg、糖尿病患者診室收縮壓≥135mmHg，或家庭自測(cè)收縮壓≥130mmHg），其中男性230例、女性105例，平均診室SBP、DBP、HR分別為157mmHg、90mmHg和77.2bpm，平均家庭自測(cè)SBP、DBP、HR分別為147.6mmHg、84.2mmHg和73.3npm。在原有藥物的基礎(chǔ)上，隨機(jī)順序進(jìn)行12周一循環(huán)的螺內(nèi)酯（25-50mg）、多沙唑嗪（4-8mg）、比索洛爾（5-10mg）和安慰劑治療，前6周應(yīng)用小劑量、后6周如不達(dá)標(biāo)應(yīng)用大劑量。主要目標(biāo)是比較螺內(nèi)酯與安慰劑及其他兩種藥物對(duì)家庭自測(cè)血壓作用的不同第38頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三基礎(chǔ)血漿腎素水平可預(yù)測(cè)不同藥物的降壓效果

螺內(nèi)酯25-50mg多沙唑嗪4-8mg比索洛爾5-10mgPATHWAY-2試驗(yàn)BryanWilliams,ThomasMMacDonald,SteveMorant,etal.Spironolactoneversusplacebo,bisoprolol,anddoxazosintodeterminetheoptimaltreatmentfordrug-resistanthypertension(PATHWAY-2):arandomised,double-blind,crossovertrial.Lancet,2015,386:2059–68.老年人RAS系統(tǒng)反應(yīng)能力下降，低腎素型高血壓多見，螺內(nèi)酯利尿劑對(duì)低腎素型高血壓效果更好第39頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三2016年法國(guó)高血壓學(xué)會(huì)和心臟病學(xué)會(huì)的難治性高血壓專家共識(shí)

建議對(duì)<80歲的無(wú)可治療病因的難治性高血壓患者，在沒(méi)有禁忌癥的情況下，首選螺內(nèi)酯（12.5-25mg）作為第四種降壓藥物，并注意監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平。DenolleT,ChamontinB,DollG,etal.Managementofresistanthypertension:expertconsensusstatementfromtheFrenchSocietyofHypertension,anaffiliateoftheFrenchSocietyofCardiology.JHumHypertens,2016Jan28.doi:10.1038/jhh.2015.122.第40頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑的臨床藥理學(xué)特點(diǎn)234利尿劑降壓治療的循證證據(jù)與指南推薦5

噻嗪類利尿劑的聯(lián)合降壓治療保鉀利尿劑的降壓治療目錄1利尿劑臨床使用情況6新型保鈉利尿劑的臨床應(yīng)用第41頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三新型利尿劑托伐普坦心衰患者精氨酸加壓素AVP水平持續(xù)升高，導(dǎo)致游離水吸收增加。而心衰治療中又經(jīng)常限制鈉的攝入并使用利尿劑加重鈉的排泄，導(dǎo)致患者常出現(xiàn)水潴留合并低鈉血癥。托伐普坦是一種精氨酸血管加壓素V2受體選擇性拮抗劑,可有效抑制集合管對(duì)游離水的吸收,幫助多余的水分從尿液排出，從而升高血漿中鈉離子濃度。第42頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三美國(guó)FDA批準(zhǔn)適應(yīng)癥：明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（血鈉濃度≤125mEq/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限制液體治療效果不佳）的心力衰竭患者;肝硬化腹水以及抗利尿激素分泌異常綜合征第43頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三第44頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三第45頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三托伐普坦的利尿機(jī)制與其它利尿劑明顯不同，應(yīng)用于心力衰竭患者時(shí)同時(shí)改善對(duì)低鈉血癥和水潴留,強(qiáng)調(diào)清除自由水，而非普通意義上的利尿第46頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三托伐普坦利尿減輕容量負(fù)荷

充血性心力衰竭合并高血壓

臨床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，其利尿效果十分突出，甚至在常規(guī)利尿劑抵抗的情況下應(yīng)用，仍可有效利尿，減輕容量負(fù)荷，且副作用小，在部分晚期心力衰竭少尿或常規(guī)利尿劑治療無(wú)效情況下，可應(yīng)用托伐普坦以增加尿量，改善患者癥狀，并取得良好效果。第47頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三利尿劑的不良反應(yīng)與使用建議第48頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三不同種類利尿劑的正確用法和用量利尿劑類型推薦的用法和用量噻嗪類利尿劑推薦使用小劑量每日HCTZ12.5～25mg每日吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg或其緩釋片1.5mg；或另一種噻嗪類利尿劑的等效劑量推薦小劑量噻嗪類利尿劑與RAAS抑制劑合用，或使用利尿劑緩釋劑型吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg與普通片2.5mg相比，降壓療效相似，但降壓更平穩(wěn)，低血鉀發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)降低62.5%襻利尿劑當(dāng)eGFR低于30ml/min/1.73m2時(shí)，可選用襻利尿劑呋塞米降壓劑量通常為每日20～80mg，分2次口服治療心衰的劑量為每次20～80mg，每日2～3次保鉀利尿劑復(fù)方阿米洛利每片含阿米洛利2.5mg，每次１～2片，每日１~2次口服醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯每日20～40mg；依普利酮每日50～100mg。第49頁(yè)，講稿共56頁(yè)，2023年5月2日，星期三不同種類利尿劑適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證禁忌證噻嗪類利尿劑大多數(shù)無(wú)利尿劑禁忌證高血壓患者的初始和維持治療尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者可作為二線用藥與RAAS抑制劑聯(lián)合用于合并2型糖尿病高血壓患者禁忌證：痛風(fēng)、低鉀血癥重度腎功能不全相對(duì)禁忌證：妊娠，妊娠前7個(gè)月盡量不用利尿劑，但可用于血容量過(guò)高患者襻利尿劑主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓患者以及某些難控制的高血壓保鉀利尿劑常與其他利尿劑合用原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥物由于可能導(dǎo)致高血鉀，腎功能不全者慎