食管癌Esophagealcarcinoma

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：食管癌的病因、分型、轉(zhuǎn)移途徑理解：食管癌病人的臨床表現(xiàn)及處理原則運(yùn)用：指導(dǎo)食管癌病人進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備分析不同食管癌病人術(shù)后病情，并制定有針對(duì)性的護(hù)理措施本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分食管癌是人類較常見的惡性腫瘤之一，每年大約有30萬(wàn)人死于食管癌。我國(guó)食管癌發(fā)病率男性約為31.66/10萬(wàn),女性約為15.93/10萬(wàn)，占各部位癌死亡的第二位。我國(guó)發(fā)病率以河南省林縣最高。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分食管解剖概要本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口胸段：胸上段胸廓入口至氣管分叉平面胸中段氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)上1/2胸下段氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)下1/2胸中段>胸下段>胸上段本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分食管解剖特點(diǎn)無(wú)漿膜層食管血供：節(jié)段性三處生理性狹窄本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分食管三個(gè)生理性狹窄食管入口處主動(dòng)脈弓平面膈肌裂口處本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分病因病因未明，有多方面因素。1、化學(xué)物質(zhì)：如長(zhǎng)期進(jìn)食含亞硝胺量較高的食物；2、生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亞硝胺及其前體形成；3、缺乏某些微量元素和維生素：如維生素A、B2、C，鋁、鐵、鋅、氟、硒等。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分4、遺傳易感因素：食管癌有顯著的家族聚集現(xiàn)象，在高發(fā)區(qū)河南林縣，食管癌的陽(yáng)性家族史為60％。5、飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲、長(zhǎng)期飲烈性酒、嗜好吸煙、食物過(guò)硬、過(guò)熱、進(jìn)食過(guò)快6、其它因素：食管慢性炎癥，賁門失弛緩癥、胃食管反流等與食管癌發(fā)生有關(guān)。

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分一、組織學(xué)類型

細(xì)胞類型

1．鱗狀細(xì)胞癌：95％

2．腺癌：1～7％(國(guó)外報(bào)道達(dá)30％)3．未分化癌：常見

4．癌肉瘤：少見本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分病理早期原位癌，中晚期按病理形態(tài)分四種正常本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分正常食道粘膜本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分1．髓質(zhì)型：最常見（60％），向腔內(nèi)外發(fā)展，管壁增厚，坡狀隆起，易累及鄰近器官，常浸潤(rùn)食管全周。對(duì)放療敏感性差，切除率低，預(yù)后不良。

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分2．蕈傘型：15％，為一橢圓形腫塊，向腔內(nèi)蘑菇樣突起，其邊緣與正常粘膜分界較清，表面形成潰瘍，外侵少，切除率高，預(yù)后較好。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分

3．潰瘍型：10％表現(xiàn)為塌陷而邊緣清楚的潰瘍。常累及周圍組織，梗阻癥狀輕。預(yù)后不佳。

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分4．縮窄型：10％，有明顯的纖維組織增生，形成環(huán)形狹窄，長(zhǎng)度3-5cm，上段食管易出現(xiàn)擴(kuò)張，梗阻癥狀重，預(yù)后差。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分（二）轉(zhuǎn)移途徑

1．直接浸潤(rùn)：隨病情進(jìn)展，浸犯于食管外。浸犯喉、氣管、支氣管、肺主動(dòng)脈、喉返神經(jīng)等。

2．淋巴道轉(zhuǎn)移：食管的淋巴轉(zhuǎn)移主要的縱行方向轉(zhuǎn)移，首先轉(zhuǎn)移主要是食管旁淋巴轉(zhuǎn)移。

3．血行轉(zhuǎn)移：為晚期表現(xiàn)，常見于肝、肺、骨。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分身心狀況早期三感一痛進(jìn)展期晚期侵犯及轉(zhuǎn)移，惡病質(zhì)進(jìn)行性吞咽困難典型癥狀本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分不明顯，無(wú)吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感

2.食物通過(guò)停滯感

3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分進(jìn)行性吞咽困難縮窄型一最重；髓質(zhì)型和蕈傘型→重；潰瘍型→輕本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分

浸犯及轉(zhuǎn)移癥狀喉返神經(jīng)→聲嘶；頸交感神經(jīng)節(jié)→Homer綜合癥；氣管及支氣管→氣管食管瘺；膈神經(jīng)受累→膈肌麻痹→呼吸困難及膈肌反常運(yùn)動(dòng)肝轉(zhuǎn)移→黃疸、腹水鎖骨上神經(jīng)轉(zhuǎn)移→鎖骨上腫塊本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分診斷檢查X線鋇餐檢查食管鏡檢查食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查CT與MRI本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分輔助檢查1.X線檢查：早期表現(xiàn)為：①食管粘摸皺襞增粗，中斷、紊亂。②小的充盈缺損。③食管壁僵硬，蠕動(dòng)差。④小龕影。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分食管癌（蕈傘型）食管中上段主動(dòng)脈水平管腔內(nèi)有不規(guī)則的菜花狀充盈缺損，粘膜破壞。并有不規(guī)則潰瘍。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分食管癌（縮窄型）。食管中段見長(zhǎng)約3cm的管腔狹窄，狹窄為向心性，與正常食管分界突然，以上食管明顯擴(kuò)張。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分食管癌（潰瘍型）食管前壁見一腔內(nèi)扁平龕影，邊緣不規(guī)則，周圍有不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀透亮帶，正常粘膜在龕影鄰近處中斷。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分食管癌（髓質(zhì)型）食管下段左側(cè)壁見長(zhǎng)約12cm巨大充盈缺損，邊緣毛糙，管腔狹窄，同時(shí)食管向右推移。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分脫落細(xì)胞學(xué)檢查：普查篩選帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器作食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞，早期病變陽(yáng)性率90％－95％。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分

其他CT、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）等可用于判斷食管癌的浸潤(rùn)層次，向外擴(kuò)展程度以及有無(wú)縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療不治療，自然發(fā)展不超過(guò)10個(gè)月治療五年生存率不超過(guò)30%

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分治療要點(diǎn)（一）手術(shù)治療

1、根治性手術(shù)

2、非根治性手術(shù)（二）放射療法（三）化學(xué)藥物治療本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分手術(shù)治療首選方法1.適應(yīng)癥：①病人全身情況良好，心、肺主要臟器功能基本正常，估計(jì)能耐受手術(shù)者②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③局部病變可以切除者。2.手術(shù)禁忌證：①全身情況差，已呈惡病質(zhì)②病變侵犯范圍大，有明顯外侵及穿孔傾向③已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分手術(shù)徑路：常用左胸切口中段食管癌切除可用右胸切口、也可用胸腹聯(lián)合切口或頸胸腹三切口。手術(shù)范圍：切除長(zhǎng)度應(yīng)在距腫瘤上下5.0cm以上切除廣度應(yīng)包括腫瘤周圍的纖維組織和所有淋巴結(jié)本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分放射治療放射和手術(shù)綜合治療可增加手術(shù)切除率，也可提高遠(yuǎn)期生存率單純放射治療：多用于頸段、胸上段食管癌或有手術(shù)禁忌而病變不長(zhǎng)者本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分㈠組織灌注量的改變與手術(shù)失血有關(guān)㈡清理呼吸道無(wú)效與手術(shù)麻醉有關(guān)㈢營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與進(jìn)食減少和癌腫消耗有關(guān)㈣體液不足與進(jìn)食困難、攝入不足有關(guān)㈤焦慮對(duì)疾病的進(jìn)展、術(shù)后能否正常進(jìn)食表示擔(dān)憂㈥有感染的危險(xiǎn)與食物返流、手術(shù)污染有關(guān)㈦口腔粘膜受損與食物返流、術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)不能進(jìn)食有關(guān)㈧潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂，肺內(nèi)感染，吻合口瘺護(hù)理診斷本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分㈠心理支持㈡改善營(yíng)養(yǎng)狀況㈢口腔護(hù)理㈣胃腸道準(zhǔn)備㈤呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分胃腸道準(zhǔn)備（1）術(shù)前1周遵醫(yī)囑給予病人分次口服抗生素溶液。（2）術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食。（3）對(duì)進(jìn)食后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ml加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃。胃管可在術(shù)中放

本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分（4）結(jié)腸代食管手術(shù)病人術(shù)前3－5日口服抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等；術(shù)前2日進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸后禁飲禁食。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分呼吸道準(zhǔn)備：戒煙2周以上，深呼吸，有效咳嗽，使用抗生素等治療本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分嚴(yán)密觀察生命體征胸腔閉式引流的護(hù)理結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理胃腸減壓護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理術(shù)后護(hù)理呼吸道護(hù)理胃腸造瘺術(shù)后的護(hù)理本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分

1.觀察生命體征

1．監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1－2小時(shí)1次。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分2．呼吸道護(hù)理密切觀察呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)缺氧征兆。氣管插管拔除前，隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。術(shù)后第1日每1-2小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹。痰多、咳痰無(wú)力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻塞現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護(hù)理。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分3．維持胸腔閉式引流通暢，

觀察引流液量、性狀并記錄活動(dòng)性出血：術(shù)后3h內(nèi)100ml/h，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少；食管吻合口瘺：引流液中有食物殘?jiān)蝗槊有兀阂髁慷?，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分拔管：術(shù)后2-3日，引流液顏色由暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24h＜50ml，可。拔管后：觀察傷口有無(wú)滲出，有無(wú)胸悶、氣促，是否有胸腔內(nèi)有較多殘留積液的征象，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，X線胸片證實(shí)后行胸腔穿刺排液。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分4．飲食護(hù)理①術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺；②術(shù)后3-4日吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食；③禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)；本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分④術(shù)后3－4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管；⑤第五天可進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食。以水為主，每次50毫升，每2小時(shí)一次。第六天進(jìn)流質(zhì)飲食，以米汁為主，每3小時(shí)一次，每次100毫升。第七天以雞蛋湯，稀飯為主，每次200毫升。每4小時(shí)一次。一般于術(shù)后第十二天進(jìn)半流質(zhì)飲食，以清淡、易消化(消化食品)的食物為主。食管癌病人手術(shù)后飲食應(yīng)循序漸進(jìn)、少量多餐，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分5．胃腸減壓的護(hù)理（1）保持胃管通暢，妥善固定，防止脫出。（2）嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。正常：術(shù)后6－12h內(nèi)少量血性液或咖啡色液，以后顏色將逐漸變淺。吻合口出血：引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。（3）胃管不通暢時(shí)，少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分6．胃腸造瘺術(shù)后的護(hù)理觀察造瘺管周圍有無(wú)滲出液或胃液漏出。及時(shí)更換滲濕的敷料、瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布。胃造瘺管均應(yīng)妥善固定，防止脫出、阻塞。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分7．結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。注意觀察腹部體征。從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液并伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。結(jié)腸代食管的病人，有糞便氣味，指導(dǎo)注意口腔衛(wèi)生。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分8．并發(fā)癥的護(hù)理（1）吻合口瘺：嚴(yán)重的并發(fā)癥原因：①食管的解剖特點(diǎn)，如無(wú)漿膜覆蓋、肌纖維呈縱形走向，易發(fā)生撕裂；②食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血；③吻合口張力太大；④感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，休克甚至膿毒血癥。本文檔共67頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\8點(diǎn)13分多發(fā)生在術(shù)后5－10日。①禁食；②胸腔閉式引流；③加強(qiáng)抗感染治療及腸外營(yíng)養(yǎng)支持；④嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療；⑤需再次手術(shù)者，完善術(shù)前準(zhǔn)備