淺談胸腔鏡手術(shù)治療包裹性胸腔積液的臨床分析【摘要】目的總結(jié)運(yùn)用外科胸腔鏡手術(shù)診治包裹胸腔積液的方法和經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析我院三年來收治26例包裹性胸腔積液患者，行外科胸腔鏡纖維板剝脫，胸膜活檢術(shù)臨床資料。結(jié)果26例患者均行胸腔鏡下纖維板剝脫，胸膜活檢檢術(shù)，術(shù)后獲得病理學(xué)診斷得以確診，根據(jù)病理診斷做相應(yīng)治療，患者恢復(fù)快，肺復(fù)張良好，胸腔積液均消失出院。結(jié)論包裹性胸腔積液患者行外科胸腔鏡手術(shù)纖維板剝脫，胸膜活檢術(shù)，具有診斷準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷小、治療效果好、恢復(fù)快優(yōu)點(diǎn)，是值得臨床推廣運(yùn)用的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡；包裹性胸腔積液；纖維板剝脫；胸膜活檢

胸腔積液屬普胸外科常見病，病因甚多，尤其是懷疑癌性胸水，或結(jié)核性與癌性胸水需要鑒別時(shí)，困難較大，單憑胸水化驗(yàn)室及細(xì)胞學(xué)檢查無法確診，而且在治療過程中都難以避免的發(fā)展成包裹性積液，因纖維素形成沉積、包裹、分隔，形成纖維板影響肺復(fù)張，胸穿或胸腔引流治療效果差，如何盡快清除包裹性積液并獲得確切的病理學(xué)診斷是治療的關(guān)鍵。我院自2009年4月～2011年6月間26例包裹性積液患者，均行外科電視胸腔鏡手術(shù)探查，行胸腔鏡下纖維板剝脫，胸膜活檢術(shù)，臨床上取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告

1臨床資料

一般資料

本組26例，男15例，女11例，年齡45～75歲，術(shù)前均診斷為胸腔積液查因，都有包裹形成，胸穿或胸腔引流后提示有包裹分隔積液存在，胸水檢查不能確診，時(shí)間一周～一月半，血性大量胸水5例，一例合并心包少量積液。

手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)雙腔插管麻醉，患者取健側(cè)臥位，腋中線7肋間切-cm切口，先用止血鉗分離肌層，手指伸入胸腔，有粘連者用手指沿胸壁分離，推開肺組織，放入12mm套管，置入30°胸腔鏡，觀察胸腔情況。胸壁有粘連者，同法在腋前線5肋間切一小口，用手指分離粘連，使二切口匯合，置入操作器械，先分離粘連，再直視下腋后線六肋間-1cm小口，置入5mm套管，三切口呈倒三角形關(guān)系。鏡下用卵圓鉗清除包裹膿腔纖維板，吸引器吸取積液、膿苔。后探查整個(gè)胸腔，徹底分離肺周粘連，使肺復(fù)張，結(jié)核性胸膜炎及癌性胸水可見胸膜結(jié)節(jié)、胸膜增厚，在可疑結(jié)節(jié)及胸膜多處切取活檢，一例合并大量胸腔積液并心包積液，行前外側(cè)5cm輔助小切口心包開窗引流，切除心包送病檢，溫鹽水胸腔沖洗，膨肺后復(fù)張良好，少許肺胸膜下漏氣不作處理，7肋間套管處放置胸管引流。

結(jié)果

所有患者術(shù)后都獲得病理診斷，5例腺癌胸膜轉(zhuǎn)移，胸腔內(nèi)順鉑灌注，并行全身化療，結(jié)核性胸水抗結(jié)核治療，膿胸根據(jù)藥敏選用敏感抗生素治療，術(shù)后二例輕度漏氣，引流3～5天后漏氣停止，積液消失后拔除胸管。

所有病人術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查胸片肺復(fù)張良好，胸水消失出院，平均住院日13天。

2討論

胸腔積液在臨床上病因復(fù)雜，仍以結(jié)核性、化膿性、腫瘤性胸膜轉(zhuǎn)移三種多見，尤其是結(jié)核和癌性需要鑒別經(jīng)常遇到。然而臨床上獲得病理學(xué)診斷極為困難，胸水實(shí)驗(yàn)室檢查很難明確診斷，胸膜CT導(dǎo)向下穿刺基層醫(yī)院難以開展，而且陽性率低。特別是高齡患者高度懷疑惡性胸水，病理學(xué)診斷對(duì)決定進(jìn)一步治療至關(guān)重要。

胸腔積液在疾病發(fā)展過程中，2周后已形成包裹性積液，內(nèi)有纖維素、膿苔沉著、積液包裹分隔，此時(shí)作胸穿或引流都難以清除。尤其是結(jié)核性胸水結(jié)核菌侵入胸膜腔導(dǎo)致胸膜結(jié)核，因胸膜上及胸膜腔內(nèi)存在膿苔、粘連、病灶、纖維板等病理改變，影響胸水的吸收及胸膜病變的好轉(zhuǎn)[1]，使部分患者胸水難以消退，藥物療效差，逐漸遷延發(fā)展成難治的慢性膿胸。及時(shí)清除包裹性積液是治愈疾病確保療效的關(guān)鍵，同時(shí)可使肺良好復(fù)張，維護(hù)肺功能。

外科胸腔鏡手術(shù)在診治包裹性胸腔積液上療效確切，效果良好。分析本組病例顯示有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷小。只有3個(gè)1～cm小切口，放置套管，鏡下完成手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛都能耐受，尤其是老年患者更為明顯，術(shù)后對(duì)呼吸功能影響小，患者恢復(fù)較快。②顯露清晰，清除病灶徹底。胸腔鏡視野清晰，鏡下放大顯像，且可以到達(dá)傳統(tǒng)手術(shù)不易觀察的視野盲區(qū)，術(shù)中可以徹底清除各部分包裹性積液、纖維素、壞死組織的膿苔、干酪病灶等，松解肺粘連，使肺良好復(fù)張。③同時(shí)行胸膜多處活檢，診斷準(zhǔn)確率高。鏡下可以細(xì)致觀察胸壁及胸腔病變情況，切取足夠的病變標(biāo)本或多處可疑胸膜取活檢，清除病灶組織病檢，診斷準(zhǔn)確率高，我院資料顯示準(zhǔn)確率100%，對(duì)胸膜腫瘤病理類型達(dá)到準(zhǔn)確定性。④手術(shù)并發(fā)癥少。因手術(shù)顯露清晰，操作均在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)呼吸功能影響小。術(shù)后常見病發(fā)癥是肺泡漏氣，術(shù)后只要肺復(fù)張良好，通暢引流均自行短時(shí)間愈合。本組病例術(shù)后均恢復(fù)良好，未顯示其他并發(fā)癥。

近年來的研究表明，胸腔鏡技術(shù)對(duì)胸膜疾患的治療有重要意義，目前已被證明是一種安全、有效的方法。我們通過開展胸腔鏡手術(shù)也體會(huì)到，高齡患者心肺情況能耐受全麻者，接受胸腔鏡手術(shù)，也顯示出良好的手術(shù)耐受性，胸腔鏡在診治包裹性胸腔積液上的確有獨(dú)到之處。需要注意的是，手術(shù)宜盡早期進(jìn)行，在2～3周之間較為適宜，在此期間包裹纖維板形成，粘連較疏松，清除容易，時(shí)間過長(zhǎng)粘連致密與肺難以分離，會(huì)增加手術(shù)難度及手術(shù)并發(fā)癥。通過胸腔鏡手術(shù)可及時(shí)獲得胸膜病變病理學(xué)診斷，確定治療方案，高度懷疑癌性胸水應(yīng)作為首選，同時(shí)鏡下可徹底清除包裹積液，起到治療作用，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是值得臨床推廣使用的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]李強(qiáng).介入肺病學(xué)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,31:3-5.

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