冠心病的診斷、鑒別診斷、防治原則西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科劉東武定義指冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化發(fā)生狹窄、甚至堵塞或因其伴隨痙攣而致心肌缺血缺氧引起的心臟病病因一、高血脂癥脂代謝紊亂是CHD的主要危險(xiǎn)因素二、高血壓比正常血壓者CHD的發(fā)病要高3-4倍三、吸煙吸煙者CHD發(fā)病率和病死率高2-6倍四、糖尿病CHD發(fā)病率高2倍五、肥胖六、年齡40歲以后發(fā)病率逐年增加七、性別男多與女，絕經(jīng)婦女發(fā)病率與男性相當(dāng)八、飲食早發(fā)性家族史的發(fā)病率大于5倍九、遺傳因素及其他

動(dòng)脈粥樣硬化形成示意圖

危險(xiǎn)因素

內(nèi)皮細(xì)胞損傷

血小板吸附

脂質(zhì)浸潤(rùn)

生長(zhǎng)因子大量釋放

SMC轉(zhuǎn)移到血管

內(nèi)膜并在此增殖

泡沫細(xì)胞形成

結(jié)締組織合成

動(dòng)脈粥樣硬化形成

分型1979年WHO將冠心病分為5型一、無(wú)癥狀型心肌缺血二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死

心絞痛

【概念】是冠狀動(dòng)脈供血不足致心肌急性暫時(shí)性缺血、缺氧，引起胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性壓榨性疼痛或悶痛不適為特征的臨床綜合癥?！景l(fā)病機(jī)制】缺血缺氧的發(fā)生機(jī)制：流經(jīng)心臟的血液中的氧含量65％—75％被心肌攝取，而其他組織只攝取10％—25％的氧，故心肌需氧增加時(shí)，只能靠增加冠脈血流量來(lái)滿足，正常情況下冠脈有很強(qiáng)的儲(chǔ)備功能，劇烈活動(dòng)或缺氧時(shí)，血流量可增加6－7倍或4－5倍動(dòng)脈硬化時(shí)，冠狀動(dòng)脈順應(yīng)性下降，對(duì)心肌的血供相對(duì)固定，在血氧需求增加時(shí)不能相應(yīng)增加，而發(fā)生供需矛盾，從而出現(xiàn)代謝障礙，誘發(fā)心絞痛。若合并有冠脈痙攣或循環(huán)血量銳減或血栓形成上述矛盾就更加突出，更易誘發(fā)心絞痛?！静∫颉抗跔顒?dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈瓣狹窄和或關(guān)閉不全梅毒性主動(dòng)脈炎冠狀動(dòng)脈炎冠狀動(dòng)脈先天畸形肥厚性心肌病嚴(yán)重貧血一氧化碳中毒甲亢嗜鉻細(xì)胞瘤等【臨床表現(xiàn)】一、癥狀（一）部位多在胸骨中上段后，范圍手掌大小，可放射至左臂內(nèi)側(cè)、小指、左肩等部位，亦可放射至頸、咽、下頜及上腹部等。（二）性質(zhì)常為壓榨性，有燒灼或緊縮感，也可表現(xiàn)為窒息或?yàn)l死感。（三）持續(xù)時(shí)間大多數(shù)3—5分鐘，一般不超過(guò)15分鐘，不少于1分鐘。（四）緩解方式解除誘發(fā)因素，如負(fù)重等，或應(yīng)用硝酸甘油后可迅速終止。（五）誘因情緒、勞累、吸煙、驚嚇、飽餐二、體征（一）全身表現(xiàn)面色蒼白、冷汗、焦慮、乏力等（二）心臟表現(xiàn)新出現(xiàn)的第四心音或第三心音奔馬律，心尖部一過(guò)性收縮期雜音，心率增快，血壓升高、第二心音逆分裂或交替脈?！緦?shí)驗(yàn)室和器械檢查】運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)3個(gè)心臟搏動(dòng)的ST段水平或下斜性壓低0.1mv以上，持續(xù)2分鐘。動(dòng)態(tài)心電圖ST段水平或下斜性壓低0.1mv，持續(xù)時(shí)間大于1分鐘。且二次缺血發(fā)作間隔達(dá)1分鐘以上。ST段下移大于2mm。缺血總時(shí)間達(dá)于60分鐘。缺血發(fā)作大于6次/24小時(shí)。一、心電圖靜息時(shí)可正常，也可有非特異性ST-T改變。發(fā)作時(shí)可有暫時(shí)性、缺血性ST段水平或下斜性壓低0.1mv以上，有時(shí)可見(jiàn)T波倒置或原來(lái)倒置現(xiàn)在直立，緩解后可恢復(fù)。變異性心絞痛時(shí)有關(guān)導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)ST段太高。

【實(shí)驗(yàn)室和器械檢查】二．放射性核素檢查（一）201TI（鉈）心肌顯像或兼做負(fù)荷試驗(yàn)正常情況下201TI隨冠狀動(dòng)脈血流很快被心肌攝取，休息狀態(tài)下201TI顯像所見(jiàn)灌注缺損主要見(jiàn)于心肌梗塞后瘢痕部位，在冠狀動(dòng)脈供血不足區(qū)域可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)后201TI灌注缺損。（二）放射性核素心腔造影可測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。

【實(shí)驗(yàn)室和器械檢查】三、冠狀動(dòng)脈造影具有確診價(jià)值的檢查方法，冠狀動(dòng)脈血管腔達(dá)70%以上即可確診。四、其他方法心臟B超，心臟CT造影，血管內(nèi)超聲，血管鏡等?！驹\斷】一、典型的心絞痛癥狀、體征，服用硝酸酯類藥物可有效緩解。二、有相關(guān)冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素。三、心電圖有動(dòng)態(tài)改變。 四、冠脈造影或放射性核素心肌灌注現(xiàn)象陽(yáng)性?！拘慕g痛的分型診斷】（一）勞累型心絞痛

1.穩(wěn)定型心絞痛

2.初發(fā)型心絞痛

3.惡化型心絞痛（二）自發(fā)性心絞痛

1.臥位型心絞痛

2.變異型心絞痛

3.梗死后心絞痛

4.急性冠狀動(dòng)脈功能不全（三）混合型心絞痛【心絞痛的分型診斷】穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛【心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)】Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞動(dòng)時(shí)誘發(fā)心絞痛。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷、或刮風(fēng)中，精神應(yīng)激，爬一層樓以上，行走一到兩個(gè)街區(qū)以上均可誘發(fā)。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行行走一到兩個(gè)街區(qū)，或爬一層樓即可誘發(fā)Ⅳ級(jí)：靜息時(shí)即可誘發(fā)心絞痛?！捐b別診斷】急性心肌梗死其他疾病引起的心絞痛肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥消化道疾病【治療】一、發(fā)作期治療（一）休息（二）藥物治療1.硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化，1-2分鐘起作用，半小時(shí)后作用消失，一般3分鐘內(nèi)見(jiàn)效。2.消心痛5-10mg含化，2-5分鐘見(jiàn)效，可維持2-3小時(shí)?！局委煛慷?、緩解期治療1.消除誘因2.藥物治療1）硝酸酯類有三種包括單硝酸、雙硝酸、三硝酸異山梨醇酯，又分為短效、長(zhǎng)效制劑，短效每日3次，長(zhǎng)效每日2次。2）β受體組滯劑通過(guò)減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力降低氧耗而緩解心絞痛。3)鈣通道阻滯劑抑制心肌收縮力，擴(kuò)張冠脈，擴(kuò)張周?chē)鷦?dòng)脈，減低血液黏度等?！局委煛咳?、介入治療四、外科手術(shù)1234567

心肌梗塞【概念】是心肌缺血性壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死?！炯毙孕募」Ｈ?AMI)特點(diǎn)】梗死：血管閉塞引起的組織壞死。急性心肌梗塞：指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死。臨床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。輕者無(wú)明顯明顯異常。歐美多見(jiàn)，我國(guó)較少。北京、天津華北地區(qū)較華南，華東稍多。【病因和發(fā)病機(jī)制】基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而其側(cè)支循環(huán)又未及時(shí)充分建立時(shí)，在此基礎(chǔ)上某種因素導(dǎo)致血流進(jìn)一步急劇減少或中斷時(shí)，心肌將發(fā)生嚴(yán)重持久的急性缺血，達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌壞死。【發(fā)病機(jī)理】一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞二、心排血量驟降三、心肌需氧需血量猛增一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞1、病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，2、血小板聚集管腔內(nèi)血栓形成，3、動(dòng)脈持久性痙攣。二、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌注流量銳減。三、心肌需氧需血量激增重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。?！菊T因】

1、飽餐或進(jìn)食大量脂肪因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；2、睡眠血流慢、血小板易于聚集，迷走神經(jīng)張力增高，易引起冠狀動(dòng)脈痙攣；3、體力增加、情緒激動(dòng)、用力大便，增加心臟負(fù)荷。4、心肌梗塞后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動(dòng)脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大?！静±怼恳?、冠狀動(dòng)脈病變二、心臟病變?nèi)⑿呐K病變的類型一、冠狀動(dòng)脈病變左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，梗死區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部和前乳頭肌。右冠狀動(dòng)脈閉塞，梗死區(qū)在左心室膈面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，梗死區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)），和左心房，可累及房室結(jié)。左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，可引起左心室廣泛梗死。二、心臟病變20－30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死，1－2小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之壞死心肌纖維溶解，隨后形成肉芽組織。1－2周后開(kāi)始溶解吸收，逐漸纖維化，6－8周形成疤痕而愈合→陳舊性心梗。三、心臟病變病理類型透壁性心肌梗死：心肌梗死累及心室壁厚度的全層或大部分。心內(nèi)膜下心肌梗死：梗死呈灶性分布累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半。心室腔內(nèi)附壁血栓：波及心內(nèi)膜導(dǎo)致形成。壞死波及心包時(shí)引起心包炎。壞死的室壁向外膨出形成室壁瘤或心臟破裂?！静±砩怼恳?、血流動(dòng)力學(xué)障礙二、電生理學(xué)改變一、血流動(dòng)力學(xué)障礙壞死心肌收縮力減弱，心肌收縮力不協(xié)調(diào)，心室順應(yīng)性減低，心搏量心排出量下降，心率增快或有血壓下降，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。心室壁薄弱不足以承受心室內(nèi)壓，能發(fā)生心臟破裂，產(chǎn)生心室膨脹瘤。二、電生理學(xué)改變梗塞區(qū)心電圖的特異性變化及各種心律失常?！九R床表現(xiàn)】一、梗塞先兆 二、癥狀三、體征一、梗塞先兆 多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀。原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。疼痛伴惡心、嘔吐、頭昏、大汗、心悸、可伴血壓明顯波動(dòng)，或急性心力衰竭，或嚴(yán)重律失常。心電圖檢查，可有ST段抬高或降低，T波高尖或倒置。二、癥狀A(yù)〖胸骨后疼痛〗B〖休克〗C〖心律失?！紻〖心力衰竭〗E〖全身癥狀〗A〖胸骨后疼痛〗最突出的癥狀（一）誘因（二）部位（三）性質(zhì)（四）緩解B〖休克〗

痛疼緩解而收縮壓仍小于80mmHg，約20％病人，數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。主要原因有：1、心肌遭受?chē)?yán)重?fù)p害（40％），左心室排出量急劇降低（心源性休克）；2、劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周?chē)軘U(kuò)張；3、因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。C〖心律失?！?/p>

75－95％的病人伴有心律失常，多發(fā)生在1－2天，以24小時(shí)內(nèi)為最多見(jiàn)，以室性心律失常最多，可伴有乏力、頭暈、暈厥。室顫是急性心梗早期特別是院前主要的死因。惡性室早：頻發(fā)＞5次/分，多源，成對(duì)，RnoT室早及短陣室速等，易引起心室顫動(dòng)，致病人猝死。D〖心力衰竭〗

可在起病最初幾天內(nèi)或痛疼、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)；梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，易發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫，后期可有右心衰竭。右室心?？梢蚤_(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭，并血壓下降。E〖全身癥狀〗

有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)熱一般在38度左右，持續(xù)約一周。三、體征心臟心率多增快，第一心音減弱，第四心音。若心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，多為乳頭肌功能不全所致。反應(yīng)性纖維心包炎者，有心包摩擦音。血壓均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。心力衰竭、休克體征。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】一、心電圖二、超聲心動(dòng)圖三、放射性核素檢查四、血液檢查一、心電圖（一）特征性改變（二）動(dòng)態(tài)性改變（三）判斷部位和范圍（一）特征性改變1．病理性Q波面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。2．ST段抬高呈弓背向上型面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。3．T波倒置面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。4.心內(nèi)膜下心肌梗塞無(wú)病理性Q波。（二）動(dòng)態(tài)性改變超急性期發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。急性期數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪?。恢?fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對(duì)稱性倒置，可永久存在，或在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。（三）判斷部位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來(lái)判斷心肌梗死的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高側(cè)壁病變。肢體導(dǎo)聯(lián)常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)二、超聲心動(dòng)圖可檢出梗塞部位室壁變薄和運(yùn)動(dòng)異常，室壁瘤。三、放射性核素檢查（一）靜脈注射99mTc锝－焦磷酸鹽可與壞死心肌細(xì)胞中鈣離子結(jié)合，壞死區(qū)心肌顯象，正常心肌不顯象。（二）靜脈注射201TI（鉈），因壞死心肌血供斷絕不能進(jìn)入細(xì)胞，壞死區(qū)不顯象，正常心肌顯象。四、血液檢查（一）血象（二）血清酶（三）心肌特異蛋白的測(cè)定（一）血象血分析1-2天后白細(xì)胞可增至10－20×109／L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失；血沉紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)1－3周。（二）血清酶1.肌酸激酶（CPK）6－8小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)高峰。3－4日下降至正常。在其他組織細(xì)胞中含量不多，所以特異性較強(qiáng)。2.異構(gòu)酶CPK－MB更具有特異性敏感性。3.天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，GOT）6－12小時(shí)開(kāi)始升高，20－48小時(shí)高峰，3－6日恢復(fù)正常。因該酶也存在于肝細(xì)胞中，所以特異性較差，4.乳酸脫氫酶8－10小時(shí)開(kāi)始上升，2—3日達(dá)高峰，約持續(xù)8－14日方恢復(fù)正常。（三）心肌特異蛋白的測(cè)定血肌紅蛋白2－4小時(shí)開(kāi)始上升，12小時(shí)達(dá)高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)1－2日恢復(fù)正常。心臟肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT），

4小時(shí)開(kāi)始上升，cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7－10日將至正常，cTnT24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天恢復(fù)正常，是心肌特有的收縮蛋白，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急性心肌梗塞有意義的指標(biāo)?！驹\斷】典型的臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變血清酶的升高年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失?；蜉^重持續(xù)性胸悶或上腹痛。應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶、血清肌紅蛋白，肌鈣蛋白Ⅰ的測(cè)定。診斷處理程序1、臨床檢查病史體征2、18導(dǎo)心電圖3、鑒別診斷4、評(píng)估病情5、血清心肌標(biāo)記物檢測(cè)6、處理措施危險(xiǎn)評(píng)估：1.高?；颊?，年齡＞70歲，既往有心梗、房顫、心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓者。2.心電圖ST抬高的導(dǎo)聯(lián)越多，死亡率越高。3.心肌酶水平越高梗塞范圍越大?！捐b別診斷】一、心絞痛二、急性非特異性心包炎三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、急腹癥【并發(fā)癥】一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二、心臟破裂三、栓塞四、心室膨脹瘤五、心肌梗塞后綜合征一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂多見(jiàn)可達(dá)50%；主要由于乳頭肌缺血、壞死而無(wú)力收縮，引起不同程度二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和收縮期吹風(fēng)樣雜音，第一心音可不減弱?？梢鹦牧λソ?、肺水腫。二、心臟破裂少見(jiàn)，常在一周內(nèi)出現(xiàn)；心室游離壁破裂，形成心包積血等導(dǎo)致急性心包填塞而猝死；室間隔梗塞穿孔時(shí)，在胸骨左緣第四肋間出現(xiàn)響亮的吹風(fēng)性收縮期雜音，常伴震顫，可發(fā)生心力衰竭和休克，在數(shù)日內(nèi)死亡。三、栓塞發(fā)生率1%～6%，見(jiàn)于發(fā)病后1～2周；為梗塞區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓的脫落，出現(xiàn)腦、腎、脾或四肢栓塞。長(zhǎng)期臥床可因下肢靜脈血栓形成，脫落導(dǎo)致肺栓塞。四、心室膨脹瘤發(fā)生率5－20％；梗塞部位在心臟內(nèi)壓的作用下，顯著膨出呈心室膨脹瘤；心電圖顯示持久的ST段抬高；X線檢查見(jiàn)心影有異常膨出和異常搏動(dòng)；心臟超聲可見(jiàn)室壁搏動(dòng)減弱，反常搏動(dòng)。五、心肌梗塞后綜合征發(fā)生率10％，梗塞后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。原因是機(jī)體對(duì)壞死心肌產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng)。【ST抬高性心肌梗死的治療】原則：盡快恢復(fù)心肌的再灌注，以挽救瀕死心肌，縮小梗塞范圍，保護(hù)和維持心臟功能；及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。一、監(jiān)護(hù)和一般治療二、對(duì)癥處理三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍四、并發(fā)癥的處理五、恢復(fù)期處理一、監(jiān)護(hù)和一般治療（一）監(jiān)護(hù)急性心肌梗塞發(fā)病后24－48小時(shí)內(nèi)尤其要密切觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。泵衰竭者監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔嵌壓和中心靜脈壓。（二）休息（三）吸氧間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管、面罩給氧。（四）加強(qiáng)生活護(hù)理飲食不宜過(guò)飽，少量多餐。易消化、低鈉、低脂不脹氣食物。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。（五）阿斯匹林無(wú)禁忌者300mg嚼服，隨后100mg，1次/日長(zhǎng)期服用。二、對(duì)癥處理（一）解除疼痛（二）控制休克（三）消除心律失常（四）治療心力衰竭（一）解除疼痛度冷丁50～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射，呼吸抑制者禁用嗎啡。硝酸甘油或消心痛舌下含化，或靜脈注射，需注意心率及血壓變化。（二）控制休克監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(12～18cmH2O),肺毛細(xì)血管楔嵌壓(15～18mmHg)，給予針對(duì)性治療。1．補(bǔ)充血容量血容量不足，或中心靜脈壓和肺毛細(xì)楔嵌壓降低者，用5－10％葡萄糖靜脈滴注或右旋糖酐靜注。右心室梗塞時(shí)，應(yīng)大量輸液以維持左心室充盈壓。2．應(yīng)用升壓藥多巴胺3～15ug/kg.min、多巴酚丁胺3～10ug/kg.min靜滴。3．糾正酸中毒可靜滴5％碳酸氫鈉100－200ml。（三）消除心律失常心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。1.室顫多形性室速時(shí)，立即電復(fù)律；2.室性早搏或短陣室速，立即利多卡因50～100mg靜注，5～10分重復(fù)一次，直至早搏消失或總量已達(dá)300mg，隨后1～3mg/min維持。3.緩慢性心律失常阿托品0.5mg～1mg肌注4.ⅡⅢ度AVB植入心臟臨時(shí)起博器。5.室上性快速心律失常時(shí)，靜注異博定等（四）治療心力衰竭嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可用利尿劑。出現(xiàn)急性肺水腫可選用血管擴(kuò)張劑硝普鈉或酚妥拉明減輕心臟負(fù)荷。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰甲丙脯（開(kāi)搏通），消心痛。洋地黃類藥物，因急性心肌梗塞時(shí)，由于常有血氧過(guò)低、酸中毒、局部心肌缺血易發(fā)生室性心律失常，24小時(shí)內(nèi)慎用右心室梗塞病人應(yīng)慎用利尿劑。三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍減少心肌需氧，增加心肌供氧，（一）溶血栓治療（二）抗凝療法（三）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形加支架術(shù)（PCI）（四）抗血小板治療（五）β受體阻滯劑（六）ACEI類（七）鈣拮抗劑（八）葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）（九）其他治療（一）溶血栓治療應(yīng)用纖維蛋白溶酶激活劑溶解血栓。有溶栓適應(yīng)癥無(wú)溶栓禁忌癥，無(wú)急診PCI條件的均應(yīng)溶栓治療。目前常有的藥物有鏈激酶、尿激酶和rt—PA等。尿激酶30分鐘內(nèi)靜滴150萬(wàn)～200萬(wàn)單位，鏈激酶60分鐘靜滴150萬(wàn)單位，rt—PA國(guó)內(nèi)方案8mg靜注，42mg靜滴90分鐘，給藥前肝素5000單位靜注，隨后1000u/h維持靜滴48小時(shí)，以后改為7500u12小時(shí)一次，共用3-5天，使APTT維持在60-80秒。（二）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形加支架術(shù)（PCI）用特制的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張堵塞的血管并植入支架使之再通，使缺血心肌獲得再灌注以挽救瀕死心肌。有急診支架術(shù)條件的越早越好。（三）抗凝療法有出血傾向，嚴(yán)重肝腎功能不全，新近手術(shù)創(chuàng)口未愈，活動(dòng)性潰瘍病，應(yīng)禁用。低分子肝素5000單位，每12小時(shí)皮下注射一次。（四）抗血小板治療阿斯匹林急性期150—300mg/d，三天后改為75—150mg/d長(zhǎng)期維持。氯吡格雷對(duì)于阿斯匹林過(guò)敏或有禁忌的可以應(yīng)用75mg/d，對(duì)于支架術(shù)后應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)。（五）β受體阻滯劑減慢心率，減輕心臟負(fù)荷，減低心臟收縮力，改善心肌缺血的灌注，可減少再灌注損傷。常用藥倍他樂(lè)克25-50mg口服，2-3次/日（六）ACEI類通過(guò)影響心室重構(gòu)，減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少充血性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。用量通常從小劑量用起，逐漸增量，無(wú)心衰等并發(fā)癥的用4—6周，否則應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。（七）鈣拮抗劑不作為一線用藥，短效二氫吡啶類還可能有害。（八）葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10％葡萄糖液500ml，7—14天為一療程?？梢种浦痉纸猓档脱杏坞x脂肪酸濃度，葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，有利于心臟收縮、減少心律失常。（九）其他治療如維生素C3－4g，輔酶A50－100單位，細(xì)胞色素C30mg，維生素B650－100mg可加入5－10％葡萄糖液500ml緩慢靜脈滴注，每日一次，兩周為一療程。四、并發(fā)癥的處理乳頭肌功能失調(diào)可考慮手術(shù)治療。心室膨脹瘤如影響心功能或引起心律失常，應(yīng)行手術(shù)切除心室膨脹瘤并作主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，心臟破裂應(yīng)緊急進(jìn)行外科手術(shù)，心肌梗塞后綜合征可用皮質(zhì)激素、阿斯匹林或消炎痛等。五、恢復(fù)期處理長(zhǎng)期口服阿斯匹林，抗血小板聚集，預(yù)防再梗塞。避免過(guò)重體力勞動(dòng)或情緒緊張?！痉荢T抬高性心肌梗死的治療】不宜溶栓治療低危組以阿司匹林和肝素治療為主中危和高危組以介入為首選其余治療方案同ST抬高性心肌梗死的治療住院病死率較低，再梗率、心絞痛再發(fā)率、遠(yuǎn)期病死率較高【右室心肌梗死的治療】治療措施與左室心梗略有不同：

1.引起右心衰竭和低血壓時(shí)，而無(wú)左心衰表現(xiàn)以補(bǔ)液擴(kuò)容為主，當(dāng)血容量已補(bǔ)足血壓仍偏低時(shí)可用多巴酚丁胺等正性肌力藥，不宜應(yīng)用利尿劑。

2.伴有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可植入心臟臨時(shí)起搏器。預(yù)后影響預(yù)后的因素包括：梗死面積的大小、側(cè)枝循環(huán)的建立情況、治療是否及時(shí)等病死率：過(guò)去一般為30%，有了CCU以后15%，溶栓治療以后8%，發(fā)病以后90分鐘內(nèi)行PCI手術(shù)4%周左右。有嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥的病死率最高，死亡多發(fā)生在住院一周內(nèi)，尤其在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)。轉(zhuǎn)診指征1.心絞痛呈進(jìn)行性加重，社區(qū)正規(guī)治療療效不佳，需要住院治療者；2.冠心病出現(xiàn)心功能不全；3.需要行冠脈造影明確診斷者；4.不能排除心肌梗死，需進(jìn)一步明確診斷和系統(tǒng)治療者；5.已確診為急性心肌梗死，應(yīng)盡早盡快轉(zhuǎn)診，此類病人需簽訂知情同意書(shū)，說(shuō)明途中可能出現(xiàn)的一些意外，要有自我保護(hù)意識(shí)。PPT制作思路及技巧110調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題111學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫(huà)：理解功能，方便呈現(xiàn)112PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式113PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案114PPT的邏輯性討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫(xiě)下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。115PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？116PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考117PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223118PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況119PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇120PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具121PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！122PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！123舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！124舉例PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總125PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱126PPT的邏輯性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版127PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底128PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫129PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。130關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234131關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性132關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息133關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。134關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123135關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄136關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄137關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。138關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。139關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。140關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。141關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁(yè)當(dāng)中。方法一：頁(yè)面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。142關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。143關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。144關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁(yè)碼的PPT，將其母版中頁(yè)碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁(yè)碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。145關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1462章節(jié)名稱1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性147一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡頁(yè),，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡頁(yè)則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書(shū)籍、雜志都會(huì)有過(guò)渡頁(yè)，或者前者正是借鑒于后者。過(guò)渡頁(yè)的頁(yè)面標(biāo)識(shí)和頁(yè)碼一般和目錄頁(yè)保持完全的統(tǒng)一；過(guò)渡頁(yè)的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁(yè)保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過(guò)渡頁(yè)，可以通過(guò)顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性148123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過(guò)渡頁(yè)；③普通目錄通過(guò)加背景色框的方式形成過(guò)渡效果。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1491一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性150標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁(yè)都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1511傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二