急性胰腺炎合并肝損害的臨床分析【摘要】目的:探討急性胰腺炎患者并發(fā)肝臟損害的臨床特點。方法:對我院2004年12月至2007年12月收治的705例急性胰腺炎病例資料進行回顧性分析，以了解肝損害的發(fā)生率、肝損害程度以及對病程的影響。結(jié)果:705例急性胰腺炎患者中有288例合并肝損害，占%，其中輕癥胰腺炎165例，重癥123例；重癥急性胰腺炎較輕癥急性胰腺炎肝損害發(fā)生率高。SAP肝功能損害較MAP重，差異有顯著性；膽源性急性胰腺炎較非膽源性急性胰腺炎的肝功能損害也更為嚴重。結(jié)論:急性胰腺炎肝損害的程度與病情嚴重性呈正相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎肝臟損害并發(fā)癥

急性胰腺炎是由多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病[1]，是臨床常見病、多發(fā)病，它可并發(fā)全身多種臟器，如心、肺、肝、腎等臟器功能的損害，影響著疾病的治療及預(yù)后，其中肝臟損害是影響治療效果的重要因素。隨著人們生活水平不斷提高以及飲食習(xí)慣的改變，急性胰腺炎的發(fā)生率不斷上升，成為臨床上常見的急腹癥。本資料回顧性分析本院705例急性胰腺炎并發(fā)肝功能損害的情況，探討其臨床意義。

1資料和方法

一般資料本組705例均為2004年12月至2007年12月本院收治的急性胰腺炎住院患者，所有患者均符合2003年12月在上海召開的全國胰腺疾病學(xué)大會上討論制定的“中國急性胰腺炎診治指南”中急性胰腺炎的診斷標準，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血淀粉酶增高及B超、CT檢查結(jié)果，并排除其他原因引起的淀粉酶升高[1]，其中合并肝功能損害288例，其中男195例，女93例，年齡19～87歲，平均年齡為歲。按照Ranson標準分為輕癥胰腺炎(MAP)165例，重癥胰腺炎123例；按照病因不同分為膽源性胰腺炎147例，酒精性33例，高脂血癥43例，膽源性合并高脂血癥19例，膽源性合并酒精性8例，酒精性合并高脂血癥18例，暴飲暴食9例，不明原因11例。既往史：185例患者合并高血壓51例，合并冠心病7例，合并糖尿病29例。既往無病毒性肝炎、脂肪肝及其他原因引起的肝功能損害。

方法

急性肝臟功能損害的判別:血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT，正常值0～54U/L)或(和)血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST，正常值6～45U/L)超過正常值，伴有或不伴有血清總膽紅素(TBi，正常值2～18μmol/L)或(和)血清直接膽紅素(DBi，正常值0～4μmol/L)升高，并經(jīng)血清肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查除外各種類型的病毒性肝炎。

膽源性胰腺炎的判別:臨床上出現(xiàn)黃疸伴肝內(nèi)、外膽管擴張(直徑≥1cm)；DBi/TBi≥50%；B超、CT或內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影、磁共振胰膽管成像等影像學(xué)檢查證實或疑有膽囊或肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、膽管腫瘤或炎性狹窄者為膽源性胰腺，否則歸為非膽源性胰腺炎。

實驗室檢查：患者入院后24h內(nèi)抽血，采用全自動生化分析儀測定血清總膽紅素、直接膽紅素、ALT、AST和白蛋白(ALB)，并于第1周、第2周、第4周和出院后復(fù)查。

急性胰腺炎的治療：患者入院后予以急性胰腺炎的常規(guī)處理如禁食、胃腸減壓、抗炎、解痙、抑制胰酶分泌、補液、對癥及支持治療。合并有肝功能損害患者予以保肝治療。

統(tǒng)計學(xué)處理方法計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料用t檢驗。

2結(jié)果

輕型、重癥急性胰腺炎肝功能損害程度比較705例急性胰腺炎患者入院后24h及1周內(nèi)共有288例出現(xiàn)肝功能損害，無2周后發(fā)生肝功能損害病例。其中582例輕癥急性胰腺炎合并肝損害165例，123例重癥急性胰腺炎均合并肝損害，兩者比較差異均有顯著性。輕癥、重癥急性胰腺炎肝功能損害情況比較見表1。

膽源性、非膽源性急性胰腺炎肝功能損害程度比較705例急性胰腺炎患者中288例出現(xiàn)肝功能損害，其中膽源性胰腺炎174例，非膽源性胰腺炎114例。膽源性、非膽源性急性胰腺炎肝功能損害情況比較見表2。

肝功能損害與急性胰腺炎預(yù)后關(guān)系705例急性胰腺炎患者中288例出現(xiàn)肝功能損害，417例無明顯肝損害。肝功能損害組入院后在常規(guī)治療急性胰腺炎的基礎(chǔ)上，同時給予保肝治療，如應(yīng)用肝得健、美能及維生素C等治療。288例胰腺炎經(jīng)治療均出現(xiàn)肝功能好轉(zhuǎn)，無肝功能惡化或肝功能衰竭發(fā)生。淀粉酶正常化時間、住院日、住院費用(萬元)、死亡人數(shù)等進行比較結(jié)果見表3。

3討論

本資料705例急性胰腺炎患者中288例并發(fā)明顯的肝功能損害，占%，低于文獻報道的%～%。重癥急性胰腺炎患者肝功能損害更加明顯，與輕型急性胰腺炎相比，各指標異常差異均有顯著性。膽源性急性胰腺炎較非膽源性急性胰腺炎的肝功能損害也更為嚴重，各指標異常差異也有顯著性。

急性胰腺炎并發(fā)肝功能損害的發(fā)病機制較為復(fù)雜，仍不很明確，可能與下列因素有關(guān)[3-5]:①炎癥因子的作用：急性胰腺炎發(fā)生時，從炎癥胰組織內(nèi)釋放出各種炎性因子，如胰蛋白酶、脂肪酶、溶血性卵磷脂、彈力纖維酶、激肽酶等，通過靜脈回流入肝臟，直接造成肝細胞變性壞死。②解剖因素：由于腫脹胰腺或膽管結(jié)石壓迫膽管，膽管內(nèi)壓力增高，再加上膽汁酸的毒性作用，造成肝細胞破壞。③肝臟血流動力學(xué)障礙：急性胰腺炎發(fā)生時周圍血管中血管活性多肽類物質(zhì)濃度升高，使肝內(nèi)血管擴張和肝竇充血，延緩肝臟灌注，導(dǎo)致肝臟血流明顯下降，使肝細胞低氧受損；水腫的胰腺也可壓迫門靜脈，加劇門靜脈系統(tǒng)的壓力，使肝細胞缺血、低氧而受損。④細胞因子的作用[6，7]：急性胰腺炎發(fā)生時可釋放過量的細胞因子等炎性遞質(zhì)，如白介素-1、白介素-6、白介素-8、腫瘤壞死因子及核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB等，導(dǎo)致嚴重的組織細胞損害。⑤氧自由基的作用：急性胰腺炎早期胰腺壞死組織釋放的髓過氧化物酶(MPO)、黃嘌呤氧化酶(XOD)等是導(dǎo)致各系統(tǒng)組織氧化損傷的重要因素，其血濃度水平與急性胰腺炎時胰腺病變程度呈正相關(guān)，由此產(chǎn)生的超氧化物自由基與肝細胞中還原性谷胱甘肽水平呈負相關(guān)。⑥正常肝細胞核酸代謝紊亂：有學(xué)者觀察了急性胰腺炎大鼠肝細胞RNA和DNA的水平變化，誘導(dǎo)成功24h后總RNA水平升高，48h后升高幅度達35%，且RNA/DNA與總RNA水平呈正相關(guān)；用前列腺素干預(yù)治療7d后，治療組與非治療組生存率差異有顯著性，結(jié)果提示核酸代謝紊亂在急性胰腺炎時肝損害中起重要作用。

膽源性、非膽源性急性胰腺炎患者肝功能異常差異存在顯著性，提示膽源性因素在急性胰腺炎肝功能損害中起主要作用。導(dǎo)管阻塞-膽汁反流學(xué)說是目前較為公認的急性胰腺炎發(fā)病機制之一。由于胰腺和肝膽在解剖位置、生理功能和血流動力學(xué)方面的特殊聯(lián)系，水腫的胰腺造成膽管梗阻以及膽管感染，膽紅素、膽汁酸在肝內(nèi)堆積，引起肝細胞內(nèi)膽紅素沉著，導(dǎo)致肝細胞的變性和壞死。

肝損害組與無肝損害組比較，前者淀粉酶正?；瘯r間和住院時間更長，可能一方面是因為病情更重，另一方面前者膽源性比例較高，病因根除稍慢；住院費用也是肝損害組

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