麻醉科評估與準(zhǔn)備主要目的1.了解與評估患者情況。2.明確手術(shù)治療情況。3.擬訂具體麻醉方案。復(fù)習(xí)病歷分析實驗室檢查訪視病人、系統(tǒng)檢診麻醉、手術(shù)風(fēng)險判斷術(shù)前評估步驟訪視病人、系統(tǒng)檢診1.病歷復(fù)習(xí)與實驗室檢查復(fù)習(xí)病歷外科情況內(nèi)科情況麻醉情況分析實驗室檢查必查項目1.血、尿、便常規(guī)2.出、凝血時間3.大生化（肝、腎功能）4.心電圖5.肝炎八項、HIV6.全麻病人應(yīng)拍胸片備選項目胸片、CT、動脈血氣、肺功能、心功能、血糖必要的?？茩z查和會診2.訪視病人與系統(tǒng)檢查、評估一般情況觀察病人的全身情況應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個方面生命體征體溫、血壓、脈搏和呼吸術(shù)后肺部并發(fā)癥是圍手術(shù)期死亡的第二大原因，危險因素有：PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg吸煙史哮喘史支氣管肺部并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)術(shù)后呼吸功能不全的因素有：肺活量<預(yù)計值60%通氣儲備<70%(FEV/FVC%)<60%或50%FVC<15ml/kg呼吸系統(tǒng)FEV:一秒用力呼氣量FEV%=FEV/FVC100%FEV%的意義：考核通氣功能損害的程度，以及鑒別阻塞性與限制性通氣功能障礙。FEV%正常>=80%，F(xiàn)EV%<70%提示氣道阻塞。最大自主通氣量：MVV=預(yù)計值50%-60%:手術(shù)安全MVV<預(yù)計值50%:手術(shù)有風(fēng)險MVV<預(yù)計值30%:手術(shù)禁忌呼吸系統(tǒng)肺部檢查觀察呼吸頻率、呼吸型和有無唇紫、發(fā)紺有無膈肌和輔助呼吸肌異?；顒樱ㄈ颊鳎┯袩o羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。簡單易行的肺功能估計方法有：胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者吹火柴試驗：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好屏氣試驗：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對麻醉耐受力差吹氣試驗：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時間不超過３秒為正常，超過５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級，0級無癥狀，輕微活動時氣急為Ⅲ級，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級心功能分級：I級患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。心血管系統(tǒng)超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)，即LVEF（LeftVentricularEjectionFractions），是指：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。正常成人靜息狀態(tài)下，心室舒張期的容積：左心室約為145ml，右心室約為137ml，博出量為60-80ml，把博出量占心室舒張期容積的百分比稱為射血分?jǐn)?shù)，一般50%以上屬于正常范圍，人體安靜時的射血分?jǐn)?shù)約為55%~65%。射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大。EF<50%:中危EF<25%高危心血管系統(tǒng)屏氣試驗(反映心肺儲備功能)>30S正常<20S肺功能不全爬樓梯試驗：≥3層,儲備好心血管系統(tǒng)最大氧耗量（maximaloxygenconsumption,VO2max)是指在人體進(jìn)行最大強度的運動，當(dāng)機體出現(xiàn)無力繼續(xù)支撐接下來的運動時，所能攝入的氧氣含量。作為耐受力的重要選材依據(jù)之一，是反映人體有氧運動能力的重要指標(biāo)。VO2max≥20ml/(min.kg)，肺部并發(fā)癥少VO2max≤10ml/(min.kg)，死亡率>30%心血管系統(tǒng)6分鐘步行試驗：在平坦的地面劃出一段長達(dá)米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄陂g往返運動，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報時一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅持可暫停試驗或中止試驗。6分鐘結(jié)束后計算其步行距離。測定六分鐘步行的距離。如<150m，為重度心功能不全；150~425m，為中度心功能不全；426~550m，為輕度心功能不全。心血管系統(tǒng)六分鐘步行禁忌絕對禁忌:（1）不穩(wěn)定心絞痛；（2）急性心肌梗死。相對禁忌:（1）靜息狀態(tài)心率大于120次/分；（2）高血壓大于180/100mmHg；（3）平時需要持續(xù)吸氧者。6分鐘步行試驗：(與VO2max相關(guān)發(fā)生好)6分鐘步行360m≌VO2max=12ml/(min.kg)6分鐘步行<660m≌

VO2max<15ml/(min.kg)心血管系統(tǒng)麻醉、手術(shù)風(fēng)險判斷分級標(biāo)準(zhǔn)死亡率(%)I體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常0.06-0.08II心、肺、肝、腎等輕度病變，但代償健全0.27-0.40III病變嚴(yán)重，功能減低，尚在代償范圍內(nèi)。體力活動受限，但尚能應(yīng)付日常工作1.82-4.30IV病變嚴(yán)重，功能代償不全。喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.80-23.0V病情危重，隨時有死亡威脅，麻醉和手術(shù)非常危險9.40-50.7Ⅵ確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。3.

術(shù)前準(zhǔn)備胃腸道：成人：禁食12h，禁飲8h（食6h,飲4h

）>3歲的小兒:禁食8h，禁飲2-3h<3歲的小兒:禁食(禁奶)6h，禁飲2-3h一般準(zhǔn)備麻醉手術(shù)前治療用藥的停與否：心血管藥和內(nèi)分泌藥:不?？挂钟羲??？鼓?停一般準(zhǔn)備抗凝藥:停藥時間肝素類:停藥后4-5半衰期全部排出阿司匹林(血小板抑制藥):停藥時間需>1W華法令(維生素K抑制藥):停藥3-5天一般準(zhǔn)備戒煙藥物治療體療減肥改善營養(yǎng)呼吸系統(tǒng)1.戒煙戒煙后12~24h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常(CO與Hb的結(jié)合力比O2與Hb的結(jié)合力大200-300倍，碳氧血紅蛋白的解離速度只有氧血紅蛋白的1/3600)48~72h后支氣管粘膜纖毛功能提高1~2w后痰液分泌減少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢復(fù)8~12w后吸煙對PPCs的近期影響解除2.藥物治療舒張支氣管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握霧化吸入技術(shù)3.術(shù)前體療訓(xùn)練咳嗽鍛煉腹式呼吸呼吸肌鍛煉心血管系統(tǒng)高血壓確定診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義正常血壓分型高血壓分級最佳<120/80一級140-159/90-99正常<130/85二級160-179/100-109高限<130-139/85-89三級180/110區(qū)別高血壓類型收縮期高血壓舒張期高血壓混合型高血壓評價高血壓程度

心血管危險絕對水平的分層

血壓水平危險性心血管疾病的危險因素靶器官損害相關(guān)的臨床情況

后來的觀點抗高血壓藥的應(yīng)用不是影響麻醉下循環(huán)的唯一因素，也不是主要因素，發(fā)生低血壓的原因主要是由于高血壓病人的病理生理變化，即使手術(shù)前停用抗高血壓藥，也不一定能防止低血壓，而是主要應(yīng)該加強麻醉管理關(guān)于手術(shù)前是否應(yīng)停用抗高血壓藥的問題，長期以來一直有爭議。

實踐證明手術(shù)前停用抗高血壓藥，血壓可嚴(yán)重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、腦血管意外等潛在的危險維持原來的抗高血壓用藥方案至手術(shù)日，必要時甚至額外用藥維持血壓于穩(wěn)定水平高血壓患者術(shù)前準(zhǔn)備除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行，盡可能使舒張壓控制在≤13.3kPa(100mmHg)。

2．高血壓程度

舒張壓<100mmHg的輕度高血壓麻醉危險性與一般病人相仿舒張壓(100～115mmHg)的中度高血壓有一定的麻醉危險性舒張壓持續(xù)在15.3kPa(115mmH)以上的嚴(yán)重高血壓麻醉危險性較大，術(shù)中和術(shù)后有可能發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥舒張壓<100mmHg的輕度高血壓舒張壓(100～115mmHg)的中度高血壓舒張壓持續(xù)在15.3kPa(115mmH)以上的嚴(yán)重高血壓有一定的麻醉危險性麻醉危險性較大，術(shù)中和術(shù)后有可能發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥舒張壓<100mmHg的輕度高血壓舒張壓(100～115mmHg)的中度高血壓舒張壓持續(xù)在15.3kPa(115mmH)以上的嚴(yán)重高血壓舒張壓<100mmHg的輕度高血壓舒張壓(100～115mmHg)的中度高血壓舒張壓持續(xù)在15.3kPa(115mmH)以上的嚴(yán)重高血壓麻醉危險性與一般病人相仿有一定的麻醉危險性麻醉危險性較大，術(shù)中和術(shù)后有可能發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥舒張壓<100mmHg的輕度高血壓舒張壓(100～115mmHg)的中度高血壓舒張壓持續(xù)在15.3kPa(115mmH)以上的嚴(yán)重高血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)－糖尿病I型糖尿病（胰島素依賴型）常有多飲、多食、多尿、消廋較典型的三多一少癥狀空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥或OGTT正常上限餐前6.9mmol/l①點

30分鐘60分鐘10.5mmol/L①點

120分鐘8.3mmol/L①點

180分鐘6.9mmol/L①點或OGTT的4點中有3點≥上述正常上限值。診斷分型II型糖尿病（非胰島素依賴型）部分人有三多一少癥狀，多數(shù)人無癥狀空腹BS≥7.0mmol/L或后2h血糖≥11.1mmol/L或OGTT的4點中有3點≥上述正常上限值

——II型糖尿病較I型多見，占90%以上，發(fā)病多數(shù)在40歲左右，較多人肥胖體型。可疑糖尿病無癥狀糖耐量異常，OGTT的4點。診斷分型糖尿病病人術(shù)前訪視及評估?血糖控制是否穩(wěn)定？是否存在糖尿病急性并發(fā)癥？是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥？血糖控制是否穩(wěn)定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超過尿糖陰性或弱陽性（腎糖值10mmol/L）尿酮體陰性