上消化道出血(chūxiě)診治進(jìn)展第一頁，共三十五頁。編輯課件主要(zhǔyào)內(nèi)容定義發(fā)病率病因內(nèi)鏡檢查目的(mùdì)時機(jī)條件處理復(fù)蘇內(nèi)鏡止血藥物治療(zhìliáo)手術(shù)隨訪第二頁，共三十五頁。編輯課件定義嘔血－嘔吐鮮紅色的血液嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)－嘔吐黑色血液黑糞－排出柏油樣大便便血－經(jīng)直腸(zhícháng)排出紅色血液再出血－伴發(fā)休克（P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg，中心靜脈壓下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鮮嘔血及／或黑便（再出血應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)）PalmarKRGuidelineGut.2002第三頁，共三十五頁。編輯課件發(fā)病率急性上消化道出血是消化道醫(yī)師處理(chǔlǐ)的最常見的急癥發(fā)病率：50～150／10萬人群（英國）

102人／10萬人群（美國）發(fā)病年齡高峰：30～90歲男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%PalmarKR.GuidelineGut2002.RollhauserDE.1997第四頁，共三十五頁。編輯課件病因

（80%的病人(bìngrén)可找到出血的病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血(chūxiě)的原因第五頁，共三十五頁。編輯課件上消化道出血患者診療(zhěnliáo)的要求負(fù)責(zé)醫(yī)師－胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師內(nèi)外科低年資醫(yī)師實(shí)行24h臨床觀察有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)理應(yīng)住院治療重癥患者→ICU收容醫(yī)院應(yīng)有晝夜醫(yī)護(hù)值班及急診(jízhěn)內(nèi)鏡，有24h輸血服務(wù)，血庫應(yīng)備有O型血及Rh陰性血液PalmarKR.GuidelineGut

2002第六頁，共三十五頁。編輯課件內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)－專家共識意見準(zhǔn)確診斷出血原因－有助于治療治療性內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)－改善重癥患者的預(yù)后推薦早期內(nèi)鏡檢查－最理想時機(jī)入院后次晨有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作推薦急診內(nèi)鏡檢查在手術(shù)室進(jìn)行伴有大量出血及休克者，要求在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持下行急診內(nèi)鏡診療PalmarKR.GuidelineGut

2002第七頁，共三十五頁。編輯課件處理(chǔlǐ)原則依出血嚴(yán)重(yánzhòng)程度、原因及伴發(fā)疾病而定輕度出血、年輕者－普通病房治療，短期住院伴有多種疾病、重度出血者－應(yīng)在ICU治療PalmarKR.GuidelineGut

2002第八頁，共三十五頁。編輯課件處理(chǔlǐ)流程嘔血(ǒuxuè)、黑糞小量(xiǎoliàng)出血大量出血普通病房中觀察擇期性內(nèi)鏡檢查早期出院在監(jiān)護(hù)條件下復(fù)蘇內(nèi)鏡檢查最近出血主要指標(biāo)靜脈曲張無最近出血指標(biāo)內(nèi)鏡下治療見其他指導(dǎo)原則在普通病房內(nèi)觀察失敗失敗手術(shù)治療止血成功穩(wěn)定考慮H.pylori根除治療再出血重復(fù)內(nèi)鏡治療成功常規(guī)血液檢查±配血PalmarKR.GuidelineGut

2002第九頁，共三十五頁。編輯課件出血嚴(yán)重(yánzhòng)程度的評估

Rocket危險因素評估年齡增加－死亡率與年齡密切相關(guān)＜40歲罕見死亡＞90歲死亡危險增加30%伴發(fā)?。劳雎逝c伴隨全身疾病(jíbìng)密切相關(guān)休克－P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg內(nèi)鏡所見－內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡PalmarKR.GuidelineGut

2002第十頁，共三十五頁。編輯課件急性(jíxìng)出血患者Rocket再出血

及死亡危險性評估系統(tǒng)評分變量0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無休克（收縮壓＞100mmHg，脈率＜100次／分）心動過速（脈率＞100次／分，收縮壓＞100mmHg）低血壓（收縮壓＜100mmHg），脈率＞100次／分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和任何主要的伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變，無顯著近期出血亦象所有其他診斷上消化道惡性疾病顯著近期出血跡象無或有黑點(diǎn)上消化道中有血液、血凝塊黏附，可見或噴血的血管PalmarKR.GuidelineGut

2002第十一頁，共三十五頁。編輯課件出血緊急(jǐnjí)處理（復(fù)蘇）建立靜脈通路，糾正液體丟失，恢復(fù)血壓識別伴發(fā)疾病并予以適當(dāng)(shìdàng)治療血液常規(guī)檢查評估出血的嚴(yán)重程度PalmarKR.GuidelineGut

2002第十二頁，共三十五頁。編輯課件輕、中度(zhōnɡdù)出血處理脈搏、BP－正常Hb＞100g/L患者(huànzhě)無伴發(fā)疾病年齡＜60歲入住普通病房病情穩(wěn)定可飲水檢測：BP、P、尿量1次／h考慮(kǎolǜ)：內(nèi)鏡檢查Hp根除，抑酸劑應(yīng)用，NSAIDs應(yīng)用建議PalmarKR.GuidelineGut

2002第十三頁，共三十五頁。編輯課件重度出血(chūxiě)處理年齡(niánlíng)＞60歲P＞100次／min收縮壓＜100mmHgHb＜100g/L多伴有全身疾病復(fù)蘇后即可住院（ICU）生命體征檢測：監(jiān)護(hù)儀使用，BP、P，留置(liúzhì)導(dǎo)尿管，檢測血容量／h，據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充液體血液檢查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、腎或、血型、交叉、配血、PT判斷有無肝病禁食血液動力學(xué)穩(wěn)定后→內(nèi)鏡檢查PalmarKR.GuidelineGut

2002第十四頁，共三十五頁。編輯課件低血容量休克(xiūkè)的處理肘窩2個粗靜脈留置導(dǎo)管無肝病者，快速輸注生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)→P↓、BP及中心靜脈壓↑，尿量正常輸血指征有大量嘔血病史及休克Hb＜100g/LPalmarKR.GuidelineGut

2002第十五頁，共三十五頁。編輯課件低血容量性休克

癥狀、體征和液體(yètǐ)補(bǔ)充血液丟失(ml)＜750750－15001500－2000＞2000血液丟失%bv＜15%15－30%30－40%＞40%脈率＜100＞100＞120＞140血壓正常正常下降下降脈壓正?；蛟黾訙p低減低減低呼吸率14－2020－3030－40＞35尿量＞3020－30精神狀態(tài)輕度焦慮中度焦慮焦慮和意識模糊意識模糊和昏睡液體補(bǔ)充晶體液晶體液晶體液和血液晶體液和血液PalmarKR.GuidelineGut

2002第十六頁，共三十五頁。編輯課件內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)時機(jī)－出血量相對較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件(tiáojiàn)－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行治療PalmarKR.GuidelineGut

2002第十七頁，共三十五頁。編輯課件藥物(yàowù)治療抑酸藥物應(yīng)用理論(lǐlùn)基礎(chǔ)酸性環(huán)境下血凝塊穩(wěn)定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝塊發(fā)生溶解PalmarKR.GuidelineGut

2002第十八頁，共三十五頁。編輯課件對制酸劑的要求(yāoqiú)快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持(wéichí)推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut

2002第十九頁，共三十五頁。編輯課件胃內(nèi)pH對止血(zhǐxuè)過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓(xuèshuān)溶解第二十頁，共三十五頁。編輯課件抑制胃酸治療上消化道出血(chūxiě)

使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)(fǎnyìng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效

第二十一頁，共三十五頁。編輯課件生長抑素大劑量靜注生長抑素→抑制胃酸分泌減少內(nèi)臟(nèizàng)血流（理論上有效的止血藥）PalmarKR.GuidelineGut

2002第二十二頁，共三十五頁。編輯課件抗纖溶藥物(yàowù)薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢(qūshì)降低死亡趨勢PalmarKR.GuidelineGut

2002第二十三頁，共三十五頁。編輯課件內(nèi)鏡止血(zhǐxuè)指征食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血(zhǐxuè)治療不需內(nèi)鏡治療PalmarKR.GuidelineGut

2002第二十四頁，共三十五頁。編輯課件注射止血(zhǐxuè)治療首選1∶10000腎上腺溶液(róngyè)出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便PalmarKR.GuidelineGut

2002第二十五頁，共三十五頁。編輯課件Mallory-Weiss撕裂(sīliè)自行性止血偶爾需內(nèi)鏡止血治療(zhìliáo)熱治療及1∶10000腎上腺溶液注射有效PalmarKR.GuidelineGut

2002第二十六頁，共三十五頁。編輯課件血管畸形

－毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)擴(kuò)張、胃竇部血管擴(kuò)張APC及熱探頭(tàntóu)第二十七頁，共三十五頁。編輯課件熱治療(zhìliáo)－熱探頭及多極電凝熱探頭（20～30焦耳）＋加壓→黑色區(qū)域療效與注射1∶10000腎上腺溶液相同(xiānɡtónɡ)激光治療不再應(yīng)用PalmarKR.GuidelineGut

2002第二十八頁，共三十五頁。編輯課件Dieulafoy病變(bìngbiàn)常難以診斷與治療(zhìliáo)皮圈結(jié)扎注射治療熱治療止血夾PalmarKR.GuidelineGut

2002第二十九頁，共三十五頁。編輯課件內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)后的處理仍需密切(mìqiè)監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長進(jìn)食時間PalmarKR.GuidelineGut

2002第三十頁，共三十五頁。編輯課件是否(shìfǒu)需要復(fù)查內(nèi)鏡指征有活動性再出血(chūxiě)的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切

12～24h后可追加治療PalmarKR.GuidelineGut

2002第三十一頁，共三十五頁。編輯課件外科手術(shù)指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血(zhǐxuè)