急腹癥誤診為闌尾炎手術(shù)69例原因分析

【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，而引起急腹癥的原因常涉及到內(nèi)、外、婦、兒幾十種疾病。臨床上典型的急性闌尾炎診斷并不困難，但老人、小兒、育齡期婦女及非典型的闌尾炎則時(shí)有誤診［1］。我院1996~2005年收住急性闌尾炎手術(shù)患者2134例，其中確診為急性闌尾炎者2065例，誤診為急性闌尾炎者69例，誤診率為%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組69例，男24例，女45例，年齡3~77歲，婦科疾病31例，誤診率為%，其中右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血4例，右側(cè)卵巢囊腫破裂3例，右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例，右側(cè)輸卵管炎7例，卵巢黃體破裂9例，急性盆腔炎6例；外科疾病25例，誤診率為%，其中右側(cè)輸尿管結(jié)石2例，胃十二指腸潰瘍穿孔4例，回盲部腫瘤4例，盲腸炎6例，急性膽囊炎1例，美克爾憩室2例，結(jié)腸脂垂炎［2］2例，回腸腫瘤致腸套疊1例，克羅恩病2例，腹股溝隱性Richter疝1例；兒科疾病12例，誤診率為%，其中急性腸系膜淋巴結(jié)炎9例，原發(fā)性腹膜炎3例；內(nèi)科右下肺炎1例。本組病例均有右下腹疼痛及壓痛，伴有肌緊張及反跳痛者44例，有惡心、嘔吐31例，腹瀉15例，發(fā)熱23例。在本組69例手術(shù)中行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)4例，右側(cè)附件切除5例，右側(cè)輸卵管切除6例，闌尾切除61例。有1例回盲部腫瘤壞死穿孔，因局部浸潤粘連無法切除，給予修補(bǔ)并置管引流，術(shù)后并發(fā)腸瘺，經(jīng)引流、抗炎、支持治療，病情穩(wěn)定后，家屬放棄治療，自動(dòng)出院，隨訪3個(gè)月后死亡，其余患者均痊愈出院。

2討論

婦科疾病誤診原因分析

對引起急性腹痛的婦科疾病認(rèn)識(shí)不足卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂、急性輸卵管炎、盆腔炎、卵巢黃體破裂都是引起急性腹痛的常見病因，外科醫(yī)師應(yīng)有這種意識(shí)，并掌握這些疾病的特點(diǎn)，逐一排除。

未認(rèn)真詢問病史對起病的急緩、腹痛的性質(zhì)和變化以及伴隨癥狀未做認(rèn)真分析。如右側(cè)卵巢囊腫破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)多為突發(fā)性右下腹痛，并陣發(fā)加劇，疼痛較闌尾炎劇烈；卵巢黃體破裂多為未婚女性，在月經(jīng)周期中間突發(fā)腹痛，開始較重，以后逐漸減輕；急性輸卵管炎、盆腔炎多為已婚婦女，腹痛開始即為下腹痛，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常伴白帶增多或膿性白帶，部分患者有經(jīng)期同房史；宮外孕破裂則有停經(jīng)史及陰道流血。

未認(rèn)真地進(jìn)行體格檢查，忽視了術(shù)前必要的輔助檢查如宮外孕常呈貧血貌，可有血壓、脈率的改變，多無發(fā)熱，尿、血妊娠試驗(yàn)為陽性；右側(cè)輸卵管炎壓痛位置以附件區(qū)為劇烈，盆腔炎是以下腹壓痛為劇的腹膜炎表現(xiàn)；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可觸及壓痛性包塊，B超檢查對婦科急性腹痛患者有很好的診斷價(jià)值。

忽視了婦科檢查對女性急性腹痛患者，尤其是癥狀體征與闌尾炎不甚相符的患者，應(yīng)請婦科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行?？茩z查，必要時(shí)行陰道后穹隆穿刺可提高診斷率。本組31例誤診病例中，有7例盡管已請婦科會(huì)診，但仍因婦科疾患而誤診，這與婦科低年資會(huì)診醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和診斷水平不足有關(guān)。因此會(huì)診應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師把關(guān)，可以減少誤診。

外科疾病誤診原因分析

外科醫(yī)師對闌尾炎重視不夠主觀上認(rèn)為是常見病、多發(fā)病、小手術(shù)，導(dǎo)致只注重局部體征及1~2項(xiàng)檢查結(jié)果，而妄下診斷，匆忙手術(shù)。

詢問病史過于簡單片面地關(guān)注了闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病史，未對腹痛開始的部位、性質(zhì)、程度、變化以及放射痛認(rèn)真詢問并加以分析。如急性膽囊炎、上消化道穿孔多有胃病史，疼痛從上腹開始且較劇烈，待胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹使疼痛放射，而非轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右側(cè)泌尿系結(jié)石疼痛劇烈，為絞榨樣痛并陣發(fā)加劇，常伴后腰部疼痛并向會(huì)陰部放射；回盲部腫瘤常有慢性右下腹部不適、隱痛及稀便史，無轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史。詳細(xì)詢問病史常有助于診斷。

腹部檢查欠仔細(xì)，缺乏必要的輔助檢查腹痛患者不能只滿足右下腹部的壓痛、反跳痛就妄加診斷，能引起右下腹疼痛的疾病較多，有時(shí)需要反復(fù)多次的腹部觸診，經(jīng)過耐心、仔細(xì)的檢查，方能辨清引起疼痛的病變部位，并結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果綜合分析，以明確診斷。外科有些引起腹痛的疾病術(shù)前確實(shí)不易鑒別，如美克爾憩室、盲腸炎、結(jié)腸脂垂炎、克羅恩病等。本組1例隱性Richter疝，是因右下腹痛以闌尾炎診斷收住，患者既往無疝病史，查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏下有固定性壓痛，血常規(guī)WBC×109/L，N75%，行急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為腸管壁疝嵌頓，內(nèi)環(huán)處腹膜松弛內(nèi)垂并與腹壁分離，所以術(shù)前腹股溝區(qū)無法觸及包塊；松解后見腸壁血運(yùn)良好，于腹腔內(nèi)行內(nèi)環(huán)修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)良好。上消化道穿孔患者常為板狀腹，腹部壓痛、肌緊張和反跳痛多以上腹為劇，叩診肝濁音界縮小或消失，聽診腸鳴音減弱或消失，結(jié)合腹透發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體可明確診斷；急性膽囊炎患者腹部壓痛以膽囊區(qū)為??；右側(cè)泌尿系結(jié)石有明顯腎區(qū)叩擊痛，結(jié)合B超及尿常規(guī)檢查可明確診斷；回盲部腫瘤右下腹多可觸及包塊，患者常有貧血，結(jié)合B超、CT可助診。

三級(jí)查房制不完善對于非典型性闌尾炎，資深醫(yī)師經(jīng)歷多見識(shí)較廣，經(jīng)驗(yàn)豐富，考慮問題較為全面，因此完善三級(jí)醫(yī)師查房制，對于非典型性闌尾炎可減少誤診；另外手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾改變與臨床診斷不符時(shí)，應(yīng)仔細(xì)探查，避免漏診。

內(nèi)、兒科疾病的誤診原因分析兒科疾病的誤診主要是腸系膜淋巴結(jié)炎和原發(fā)性腹膜炎。急性腸系膜淋巴結(jié)炎，先有上呼吸道感染史，腹痛前即出現(xiàn)發(fā)熱，壓痛多位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)側(cè)，無肌緊張；原發(fā)性腹膜炎在疾病初期可有高熱，且中毒癥狀較闌尾炎為重；因小兒不能明確說明腹痛部位，查體不能充分合作，增加了診斷的困難，腹腔穿刺有助于診斷，如抽出膿液稀薄，涂片革蘭染色鏡檢為陽性雙球菌則本病的可能性大。內(nèi)科誤診疾病主要是右下肺炎、右側(cè)胸膜炎。本組有1例右下肺炎誤診為闌尾炎而手術(shù)，誤診原因主要是忽視了發(fā)熱咳嗽的病史，未胸透攝片，體檢忽略了胸部檢查。

隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展、全民文化素質(zhì)的提高和患者對醫(yī)學(xué)知識(shí)及自身保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，都促使外科醫(yī)師不斷的提高診療技能，掌握闌尾炎可能造成誤診的常見疾病及其特點(diǎn)，對減少誤診十分重要，同時(shí)認(rèn)真履行告知義務(wù)，加強(qiáng)與患者