椎間盤鏡治療游離型腰椎間盤突出癥35例分析【摘要】目的介紹第二代腰椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)治療游離型腰椎間盤突出癥。方法自2000年10月開展第二代腰椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥以來，手術(shù)治療300余例，其中發(fā)現(xiàn)35例為游離型，男22例，女13例，年齡47～68歲，平均年齡56歲，其中L4，5間隙12例，L5，S1間隙23例。結(jié)果30例病人獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，病人腰腿痛基本消失。結(jié)論第二代腰椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)切口小、創(chuàng)傷小、出血少、顯露清晰、并發(fā)癥少，松解神經(jīng)根徹底。適用于各種類型的腰椎間盤突出癥，尤其是游離型腰椎間盤突出癥，同時(shí)能擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管。關(guān)鍵詞椎間盤鏡游鏡型腰椎間盤突出癥手術(shù)腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發(fā)病。約80%～90%病人僅需保守治療治愈，而10%～20%的病人需要手術(shù)治療，游離型腰椎間盤突出癥所占比例較少，以往均采用開放半椎板切除或全椎板切除摘除髓核，松解神經(jīng)根。采用METRX腰椎盤鏡手術(shù)系統(tǒng)治療，臨床很少報(bào)道。我院自2000年10月引進(jìn)美國樞法模-丹歷公司的第二代腰椎間鏡手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥300余例，其中發(fā)現(xiàn)游離型35例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法一般資料35例游離型腰椎間盤突出癥，男22例，女13例，年齡47～68歲，平均年齡56歲，其中L4，5間隙12例、L5S1間隙23例，全部經(jīng)CT或MRI證實(shí)。手術(shù)方法麻醉成功后，俯臥于脊柱弓形托架上常規(guī)消毒鋪巾，在病變椎間隙水平患側(cè)旁開插入克氏針，C臂X線機(jī)定位，證實(shí)為病變椎間隙無誤后，以克氏針為中心縱形切口，沿克氏針由小變大插入擴(kuò)張管4根達(dá)椎板，最后插入通道管，自由臂固定，將內(nèi)窺鏡系統(tǒng)插入通道管，開機(jī)、調(diào)焦直至顯示器上出現(xiàn)清晰術(shù)野，清除椎板間隙表面軟組織、電凝止血，用刮匙將上下椎板緣與黃韌帶識別出來，用槍鉗咬除椎板緣開窗，咬除外側(cè)黃韌帶，顯示硬膜囊，適當(dāng)擴(kuò)大隱窩，便找到神經(jīng)根出硬膜囊處，將硬膜及神經(jīng)根牽向中線，用髓核鉗摘除游離的髓核組織，重點(diǎn)是探查椎管內(nèi)游離的遠(yuǎn)離病變間隙的髓核組織，直至神經(jīng)根及硬膜囊可充分分離。最后沿椎間盤纖維環(huán)破口徹底清除椎間隙殘留的髓核組織。徹底沖洗、止血，放置引流管，取出通道管，關(guān)閉切口。2結(jié)果30例病人獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，所有病人腰腿痛基本消失，恢復(fù)了原來的工作。

3討論腰椎間盤突出癥的分型，文獻(xiàn)常以其病理形態(tài)來分型，通常分為凸起型、破裂型、游離型三型［1，2］。游離型往往有典型的腰痛、下肢根性痛，癥狀重，生活不能自理，有部分病人甚至出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀。MRI顯示椎間盤髓核脫出，并游離于椎管內(nèi)，大部分游離于病變間隙的下方，而部分向上游離，壓迫上位神經(jīng)根，產(chǎn)生與突出間隙不一致的體征。診斷明確后，盡早手術(shù)治療。METRX是第二代經(jīng)后路椎板間隙的椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)，將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科，它具有切口小、組織損傷小，出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)［3，4］，為大多數(shù)患者所接受，其適應(yīng)證與傳統(tǒng)手術(shù)相似。游離型腰椎間盤突出癥既往觀點(diǎn)認(rèn)為必需行半椎板或全椎板切除方能徹底摘除髓核，充分對神經(jīng)根減壓，否則療效不佳。但我們采用METRX能解除所有對神經(jīng)根、硬膜囊的致壓物，除能摘除髓核外，還能擴(kuò)大側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，摘除骨化的后縱韌帶等，能達(dá)到徹底松解神經(jīng)根的目的［5］，所以臨床效果滿意。游離型腰椎間盤突出癥，多見L5S1間隙連接固定的骨盆，它負(fù)重最大，活動(dòng)最多，椎間盤退變較早，長期應(yīng)力造成纖維環(huán)破裂，髓核脫出，游離于椎管。4體會定位必須準(zhǔn)確，這是手術(shù)成敗的關(guān)鍵和療效的保證。術(shù)前認(rèn)真閱讀腰椎X線平片，了解有無移行椎，術(shù)中C臂X線機(jī)定位。術(shù)中不能局限于僅摘除椎間隙中的髓核，只要發(fā)現(xiàn)后縱韌帶和纖維環(huán)有破口，就應(yīng)仔細(xì)、耐心地探查游離于椎管內(nèi)的髓核組織，重點(diǎn)部位主要在神經(jīng)根腋下，硬膜囊前方，椎間孔及神經(jīng)根袖上方椎管。中老年病人還有增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突，骨化的后縱韌帶及側(cè)隱窩、神經(jīng)根管的狹窄均可造成神經(jīng)根卡壓。手術(shù)應(yīng)解除所有對神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫，直至沒有張力，徹底松解。使用METRX治療游離型腰椎間盤突出癥最常出現(xiàn)的并發(fā)癥是椎管內(nèi)靜脈叢損傷、出血。首先是硬膜囊粘連較重分離粘連時(shí)缺乏耐心而撕裂硬膜囊的同時(shí)不慎損傷椎管內(nèi)靜脈叢，其次在探查椎管內(nèi)游離髓核時(shí)，尤其是探查腋下時(shí)更容易損傷靜脈叢，造成出血，影響操作。椎管內(nèi)靜脈叢主要由四條縱形靜脈組成，位于硬膜外的前外方對稱兩條稱為前竇;另外兩條匯于硬膜外后方，稱之為椎靜脈網(wǎng)。后者更容易損傷。這時(shí)不能盲目止血，應(yīng)先用棉片壓迫，且壓迫時(shí)間要足夠長，仍不能止血時(shí)，用雙極電凝仔細(xì)止血，少許滲血時(shí)可用明膠海綿或止血紗布壓迫止血。由于METRX術(shù)野清晰，且有放大作用，術(shù)中反復(fù)生理鹽水沖洗，其它并發(fā)癥少有發(fā)生。參考文獻(xiàn)1趙寶麟.脊柱外科學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000，524-525.2賈連順.現(xiàn)代腰椎外科學(xué).上海:上海遠(yuǎn)東出版社，1994，王歡，王海義，安春厚.經(jīng)顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥.中華骨科雜志，2002