、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)接受治療，并建議患者接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護(hù)人員建議的以下醫(yī)療措施：特此告知可能出現(xiàn)的后果，請患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人認(rèn)真斟酌后決定。1、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；2、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能導(dǎo)致原有的醫(yī)療花費(fèi)失去應(yīng)有的作用；5、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果?；颊摺⒒颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的醫(yī)學(xué)治療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療。我自愿承擔(dān)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄治療的相關(guān)問題。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日

消化科1、胃鏡檢查知情同意書醫(yī)院胃鏡檢查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生告知我目前診斷考慮為，根據(jù)你病情診治的需要，你有必要進(jìn)行胃鏡檢查，建議你認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出是否接受檢查的決定。胃鏡檢查的適應(yīng)證：1、凡有上消化道癥狀，疑及食管、胃及十二指腸病變，臨床需要確診者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X線鋇餐檢查不能確定病變性質(zhì)者。4、已確診的上消化道病變?nèi)鐫?、慢性胃炎、胃癌前病變等，需胃鏡隨訪復(fù)查者。5、懷疑上消化道異物患者。6、有胃癌家族史，需要進(jìn)行胃鏡檢查者。7、有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，需要胃鏡檢查進(jìn)行輔助診斷者。胃鏡檢查的禁忌證：（一）相對禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。3、有出血傾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室。（二）絕對禁忌證：1、嚴(yán)重心肺疾患，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、嚴(yán)重精神失常不合作的精神病患者（必要時(shí)可進(jìn)行無痛內(nèi)鏡）。4、口腔咽喉急性炎癥患者。5、食管、胃急性腐蝕性炎癥患者。6、明顯的主動脈瘤、腦梗急性期、腦出血患者。7、烈性傳染病患者。

胃鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下胃鏡檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1．我理解該項(xiàng)操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，在實(shí)施過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于：(1)過敏反應(yīng)、過敏性休克(2)咽喉部損傷、感染、吸入性肺炎(3)食道賁門撕裂(4)食管胃腸穿孔(5)出血(6)原有食道胃靜脈曲張，誘發(fā)大出血(7)各種嚴(yán)重心律失常(8)急性心肌梗死(9)腦血管病(10)下頜關(guān)節(jié)脫臼(11)除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)，如：。2．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的檢查方式做出調(diào)整。我理解我的檢查需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到檢查百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、腸鏡檢查知情同意書醫(yī)院腸鏡檢查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生告知我可能患有，根據(jù)你病情診治的需要，你有必要進(jìn)行腸鏡檢查，建議你認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出是否接受檢查的決定。腸鏡檢查的適應(yīng)證：1、有腹瀉、腹痛、貧血、腹部包塊等癥狀、體征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、鋇劑灌腸或其它檢查不能確定腸道病變性質(zhì)者。4、已確診的腸道病變?nèi)缪装Y性腸病、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌術(shù)后等需定期隨訪復(fù)查者。5、有結(jié)腸癌家族史，需要進(jìn)行腸鏡檢查者。6、有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，需要腸鏡檢查進(jìn)行輔助診斷者。腸鏡檢查的禁忌證：（一）相對禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。3、有出血傾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。（二）絕對禁忌證：1、嚴(yán)重心肺疾患，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、疑及休克、腸壞死等危重患者。3、嚴(yán)重精神失常不合作的精神病患者（必要時(shí)可進(jìn)行無痛內(nèi)鏡）。4、巨大腹主動脈瘤、腦梗急性期、腦出血患者。5、烈性傳染病患者。腸鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下腸鏡檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1．我理解該項(xiàng)操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，在實(shí)施過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于：（1）出血（2）穿孔（3）各種嚴(yán)重心律失常（4）急性心肌梗死（5）腦血管病（6）虛脫、低血糖（7）在腸道準(zhǔn)備過程中發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂（8）原有腸梗阻加重（9）除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)，如：。2．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的檢查方式做出調(diào)整。我理解我的檢查需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到檢查百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日3、彩超引導(dǎo)下肝組織穿刺活檢（肝囊腫酒精硬化治療）知情同意書醫(yī)院彩超引導(dǎo)下肝組織穿刺活檢（肝囊腫酒精硬化治療）知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議□醫(yī)生已告知我患有，因病情需要，需要對我進(jìn)行彩超引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢術(shù)。□醫(yī)生已告知我患有，因病情需要，需要對我進(jìn)行彩超引導(dǎo)下肝臟囊腫穿刺抽液酒精硬化治療。局部麻醉下肝組織穿刺活檢病理檢查是診斷原因不明肝病的重要手段，對指導(dǎo)治療及判定預(yù)后均有重要意義。肝囊腫超聲引導(dǎo)下抽液酒精硬化治療是治療肝囊腫的重要手段。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下彩超引導(dǎo)下肝組織穿刺活檢（肝囊腫酒精硬化治療）可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的診治方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我診治的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何治療麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：肝臟穿刺活檢：出血、局部血腫穿刺傷口感染損傷鄰近器官、氣胸麻醉意外、麻醉藥品過敏血管損傷腹腔感染膽瘺形成穿刺失敗肝內(nèi)動靜脈漏心腦血管意外反應(yīng)性低血壓肝囊腫酒精硬化治療以上肝穿刺活檢所具有的風(fēng)險(xiǎn)均有可能發(fā)生酒精中毒囊腫穿刺后近期又復(fù)增大注射酒精時(shí)腹痛酒精過敏反應(yīng)囊腫囊內(nèi)出血囊腫感染4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解如果不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日4、內(nèi)鏡下擴(kuò)張知情同意書醫(yī)院內(nèi)鏡下擴(kuò)張知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在內(nèi)鏡下進(jìn)行擴(kuò)張治療。我因吞咽困難就診醫(yī)生經(jīng)過綜合我的病史，體格檢查及輔助檢查，認(rèn)為我患有，需要進(jìn)行擴(kuò)張治療，如果不進(jìn)行治療，我的癥狀會加重，生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，嚴(yán)重者可能危及到我的生命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的擴(kuò)張方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何治療麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：咽喉部損傷；感染、吸入性肺炎；穿孔、膿胸、腹膜炎、縱隔炎、縱隔氣腫、氣胸，心包積液等；治療療中/后消化道大出血；各種嚴(yán)重性或致命性心律失常、急性心肌梗死，如果我患有心臟疾病，這種風(fēng)險(xiǎn)將加大；迷走神經(jīng)興奮綜合征；急性腦血管意外；猝死；食管粘膜內(nèi)血腫；食管炎、潰瘍形成、狹窄加重；胸痛、發(fā)熱、異物感；治療效果不滿意，可能需要重復(fù)擴(kuò)張治療。治療的效果取決于您的機(jī)體的反應(yīng)。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解如果不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日5、內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書醫(yī)院內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病診斷和治療建議醫(yī)生已告知我：□患有食管和/或胃靜脈曲張；□上消化道出血的原因可能來自食管和/或胃靜脈曲張破裂需要進(jìn)行：□常規(guī)胃鏡檢查；□內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)；□食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)；□胃靜脈曲張組織膠栓塞術(shù)。食管胃靜脈曲張通常是由肝硬化或門脈高壓癥引起，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂岀血，是肝硬化或門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。如果不及時(shí)止血或預(yù)防再岀血治療，將導(dǎo)致貧血、失血性休克、肝功能損害、肝功能衰竭、誘發(fā)肝性腦??；同時(shí)也可誘發(fā)其他心、腦血管事件，或?qū)е履I功能衰竭等等。重者可危及生命?！鮾?nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療是為了達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。包括內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)：即采取曲張靜脈內(nèi)或靜脈旁注射硬化劑方法?！跏彻莒o脈曲張?zhí)自g(shù)：即采取曲張靜脈結(jié)扎的方法。□胃靜脈曲張組織膠栓塞術(shù)：即采取胃靜脈曲張內(nèi)注射組織膠（也稱組織黏合劑）的方法。該項(xiàng)操作技術(shù)是內(nèi)鏡介入治療中比較復(fù)雜而疑難的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，也并不能完全保證實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施的效果。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此檢查或治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：過敏反應(yīng)（造影劑、硬化劑、及麻醉劑等），過敏性休克；咽喉部損傷，感染，吸入性肺炎；食道賁門撕裂；檢查及治療中/后消化道大出血；食管穿孔、膿胸；嚴(yán)重心律失常，心肌梗死；腦血管??；猝死；發(fā)熱；胸痛；吞咽困難；菌血癥；食管粘膜內(nèi)血腫；胸腔積液及其它肺部并發(fā)癥（肺浸潤、肺不張、ARDS等）；縱隔炎、心包積液；異位栓塞（肺、腦、心臟等）；食管狹窄；其它少見并發(fā)癥如：一過性血紅蛋白尿，鏡下血尿等；治療效果不滿意；上述并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)，可能延長住院時(shí)間，需要重癥監(jiān)護(hù)或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費(fèi)用。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡；除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)，如：。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日6、三腔二囊管置入術(shù)知情同意書醫(yī)院三腔二囊管置入術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我目前患有消化道出血，藥物治療效果不滿意，需要行三腔二囊管置入術(shù)。三腔二囊管置入及充氣壓迫止血是一種針對胃、食管靜脈曲張出血較為有效的急診處理措施。常用于藥物止血失敗者。采用三腔二囊管填塞食管下段及胃底部粘膜下靜脈，使血液不流向破裂的食管靜脈而達(dá)到止血目的。為急診治療贏得時(shí)間，也為進(jìn)一步內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下三腔二囊管置入術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解該項(xiàng)操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，在實(shí)施上述醫(yī)療措施的過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于：高血壓、低血壓、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外腦血管意外鼻腔、口腔、會厭部損傷食管、胃粘膜壞死食管潰瘍、穿孔、破裂出血、感染、休克窒息，誤吸，吸入性肺炎壓迫不成功，繼續(xù)出血除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過程中/后可能發(fā)生其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：2.我理解如果我患有高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥物、抗凝藥物等，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管病，甚至死亡。3.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日7、內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意書醫(yī)院消化科內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的□食管□胃□結(jié)腸□直腸患有病變，需要在內(nèi)鏡下進(jìn)行□高頻電凝切除,□粘膜切除,□粘膜下層膜剝離術(shù)治療。消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病變呈腺瘤性改變或非典型增生等是常見的癌前病變，如不治療，會逐漸生長，并可能發(fā)生癌變、潰瘍、出血等并發(fā)癥。為了防治上述病變的進(jìn)一步發(fā)展，可通過內(nèi)鏡下消化道息肉切除或內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下粘膜下層剝離術(shù)（ESD）等內(nèi)鏡介入治療手段達(dá)到治療目的。消化道早期癌以及來源于消化道粘膜下層的病變?nèi)珙惏┗騺碓从谡衬ぜ拥拈g質(zhì)瘤、平滑肌瘤等病變也可通過上述內(nèi)鏡介入治療手段達(dá)到治療目的。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何介入治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD是內(nèi)鏡介入治療中比較復(fù)雜的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，也并不能完全保證實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施的效果。在實(shí)施上述醫(yī)療措施的過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于：局部損傷：胃鏡檢查時(shí)咽部損傷，腸鏡局部粘膜損傷，或因嘔吐出現(xiàn)食管粘膜撕裂。胃鏡麻醉藥物過敏、誤吸等。心腦血管意外發(fā)生，極少數(shù)患者由于胃鏡腸鏡檢查時(shí)惡心、疼痛、不適、情緒緊張等情況下可能出現(xiàn)心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭以及腦出血、腦梗塞等腦血管意外，危及生命，當(dāng)患者具有較大上述風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)上述情況時(shí)隨時(shí)終止操作，并在相應(yīng)科室配合下給予患者及時(shí)治療和搶救。出血：切除病變后少數(shù)患者可導(dǎo)致出血，可通過局部注射、氬氣、鈦夾等治療手段達(dá)到治療或預(yù)防目的，不排除極少數(shù)患者需要輸血、手術(shù)止血等治療手段。穿孔：極少數(shù)患者在操作過程中或操作完成后可發(fā)生消化道穿孔，并可能出現(xiàn)腹腔感染、腹膜炎等并發(fā)癥，甚至危及生命，并可能需要手術(shù)治療。因意外情況或病人特殊情況或其它原因不能完成治療或不能一次完成治療，可根據(jù)病人情況決定下一步治療。術(shù)后組織病理為癌，并有浸潤性，需要外科手術(shù)治療。部分患者治療前因診斷需要需加做超聲內(nèi)鏡檢查。少數(shù)患者由于前次檢查活檢等原因，病變縮小無須電切治療或病變已自行脫落而無須治療。部分病例病變切除后由于之前病理診斷明確無須再次送病理檢查或由于客觀原因造成切除標(biāo)本無法取出送病理檢查。胃腸道準(zhǔn)備所造成的低血糖、腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。如有心臟起搏器患者需要在治療前調(diào)整起搏模式，避免通電時(shí)對起搏器功能的影響。上述并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)，可能延長住院時(shí)間，需要重癥監(jiān)護(hù)或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費(fèi)用。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

8、診療ERCP知情同意書醫(yī)院診療ERCP知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我：患有□膽總管結(jié)石；□化膿性膽管炎；□膽管癌;□梗阻性黃疸；□膽總管擴(kuò)張；□膽總管狹窄；□醫(yī)源性或外傷性膽漏；□胰管結(jié)石；□慢性胰腺炎；□胰腺癌；□胰管擴(kuò)張；□SOD；需要進(jìn)行□十二指腸鏡檢查；□ERCP；□EST膽道取石術(shù)；□ERBD□ENBD；□ERPD；□內(nèi)鏡下膽胰管氣囊擴(kuò)張術(shù)；□其他。治療預(yù)期：（1）十二指腸鏡檢查及ERCP預(yù)期將有助于對上述疾病的進(jìn)一步診斷（2）EST將預(yù)期達(dá)到解除膽管或胰管梗阻及進(jìn)一步取出肝外膽管或胰管結(jié)石的目的（3）ERBD、ENBD或ERPD預(yù)期將達(dá)到解除膽管或胰管梗阻和膽胰管引流的目的如果不及時(shí)治療上述疾病，將導(dǎo)致黃疸、膽系感染、感染中毒性休克、肝功能損害、肝功能衰竭、誘發(fā)肝性腦??；同時(shí)也可誘發(fā)其他心、腦血管事件，或?qū)е履I功能衰竭等等。重者可危及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下診療ERCP術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此檢查或治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：該項(xiàng)操作技術(shù)是內(nèi)鏡介入治療中比較復(fù)雜而疑難的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，也并不能完全保證實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施的效果。在實(shí)施上述醫(yī)療措施的過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于：過敏反應(yīng)、過敏性休克（造影劑或麻醉藥等）咽喉部損傷、感染、吸入性肺炎食管賁門撕裂消化道穿孔上消化道出血（特別是合并食管胃靜脈曲張、凝血功能異常的情況下）各種嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死迷走神經(jīng)興奮綜合征急性腦血管病猝死膽系感染（總的發(fā)生率為0.1％－2％）ERCP術(shù)后胰腺炎（總的發(fā)生率為3％－20％）十二指腸及膽胰管損傷偶有膽胰管支架及鼻膽胰管移位、脫落之可能乳頭括約肌切口即時(shí)或遲發(fā)性出血（總的發(fā)生率為0.2％－3.5％，尤其是服用阿司匹林、NSAIDs及其它抗凝藥物，存在凝血功能異常、腎功能不全或少數(shù)血管變異的情況下更易發(fā)生），大出血時(shí)需要輸血、放射介入栓塞止血，甚至需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)止血十二指腸穿孔（總的發(fā)生率為0.1％－1.5％），特別是伴發(fā)腹膜炎時(shí)需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)結(jié)石難以取出或取石網(wǎng)籃及結(jié)石嵌頓需要放射介入治療或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)膽胰管取石不能一次完成，需要二次或多次取石或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)由于十二指腸、膽胰管、乳頭及其他鄰近器官的解剖變異或疾病程度本身而導(dǎo)致操作不成功上述并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)，可能延長住院時(shí)間，需要重癥監(jiān)護(hù)或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費(fèi)用。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)，如：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥物、抗凝藥物等，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管病，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系