關(guān)于護(hù)理文書質(zhì)量分析第1頁，講稿共13頁，2023年5月2日，星期三

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，不但在臨床醫(yī)療，教學(xué)科研、法律上有特殊價(jià)值，而且它是護(hù)理人員素質(zhì)、文化水平和工作態(tài)度的體現(xiàn)。第2頁，講稿共13頁，2023年5月2日，星期三病歷書定要求：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語名通順、標(biāo)點(diǎn)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語第3頁，講稿共13頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理文書書寫中現(xiàn)存問題（特護(hù)單）1、涂改重癥護(hù)理記錄中寫錯(cuò)字或筆誤時(shí)，護(hù)理人員常使用刀片刮去或用膠布粘貼原字跡進(jìn)行修改，還有在原字跡上進(jìn)行修改等，有時(shí)無法修改時(shí)就整頁重抄，臨床上以上現(xiàn)象較普遍，并且出現(xiàn)一些關(guān)健詞或一些重要數(shù)據(jù)（如特護(hù)單表1出入液量計(jì)算不準(zhǔn)確，液體漏記）有涂改痕跡，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間有涂改等。2、字跡潦草、模糊不清有些特護(hù)記錄單字跡潦草，難以辨認(rèn)，給人一種不嚴(yán)謹(jǐn)、不認(rèn)真負(fù)責(zé)的印象。第4頁，講稿共13頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理文書書寫中現(xiàn)存問題（圍手術(shù)期單）1、術(shù)后引流液量、尿量漏記。2、術(shù)后排氣、進(jìn)食時(shí)間漏記。3、術(shù)后功能鍛煉方式、效果無人填寫。第5頁，講稿共13頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理文書書寫中現(xiàn)存問題（醫(yī)囑單）1、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑三班查對(duì)不及時(shí)（往往是白班漏查對(duì)大夜班醫(yī)囑）。2、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行人簽名不及時(shí)。第6頁，講稿共13頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理文書書寫中現(xiàn)存問題（體溫單）脈搏與體溫重復(fù)個(gè)別患者無標(biāo)記患者灌腸后無灌腸標(biāo)識(shí)第7頁，講稿共13頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理文書書寫中現(xiàn)存問題（輸液卡）輸液卡有隨意涂改現(xiàn)象。字跡潦草，簽名不認(rèn)真。第8頁，講稿共13頁，2023年5月2日，星期三原因分析1、法律意識(shí)不強(qiáng)缺乏自我保護(hù)意識(shí)，記錄時(shí)不認(rèn)真，執(zhí)行醫(yī)囑后忘記簽名或發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)記錄不完善。2、工作責(zé)任心不強(qiáng)在對(duì)患者進(jìn)行治療、護(hù)理過程、觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，記錄不能客觀反映患者的情況。3、護(hù)理人員編制不足護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種護(hù)理記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力（往往體現(xiàn)在轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人上，需要填寫的護(hù)理表格較多），使護(hù)士身心疲憊感加重。4、科室對(duì)護(hù)理文書檢查力度不夠。第9頁，講稿共13頁，2023年5月2日，星期三整改措施1、強(qiáng)化護(hù)理人員的法律知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)

教育護(hù)士嚴(yán)格從法律的角度審視護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，自覺認(rèn)真地書寫各種護(hù)理記錄，真正理解護(hù)理記錄的舉證作用和維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的意義。2、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，保證護(hù)理記錄的質(zhì)量首先個(gè)人自查，按照護(hù)理文書規(guī)范自己檢查，每完成一項(xiàng)護(hù)理文書后應(yīng)檢查核對(duì)1遍，保證每班、每人無誤；其次是各班次互查：接班者查對(duì)上一班次護(hù)理記錄；最后由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每日特護(hù)單進(jìn)行總查。第10頁，講稿共13頁，2023年5月2日，星期三整改措施3、科室設(shè)立護(hù)理記錄缺陷登記本針對(duì)書寫不規(guī)范、刀刮、涂改、簽名不及時(shí)等錯(cuò)誤給予及時(shí)記錄，并通知相關(guān)人員及時(shí)改正，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)糾正，也便于資料積累、總結(jié)、分析等。4、簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人護(hù)理表格內(nèi)容和形式

減少護(hù)士記錄的重復(fù)性，降低護(hù)士工作負(fù)荷。5、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查根據(jù)護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分管護(hù)理文書的質(zhì)控員對(duì)住院患者護(hù)理文書采取定期檢查和不定期抽查。第11頁，講稿共13頁，2023年5月2日，星期三結(jié)束語寫好護(hù)理記錄不僅是對(duì)自身工作的要求及對(duì)病人負(fù)責(zé)，同時(shí)要切實(shí)做到做自己所寫的，寫自己所