關(guān)于急性心肌梗死前沿知識(shí)第1頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三概念冠狀動(dòng)脈急性閉塞，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死臨床上表現(xiàn)為胸痛和對(duì)壞死心肌的全身性反應(yīng)，以及反映心肌急性損傷和壞死的心電圖進(jìn)行性演變與血清酶水平升高常并發(fā)急性循環(huán)衰竭和嚴(yán)重心律失常第2頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)來(lái)不及或尚未充分建立而冠脈管腔迅速閉塞在管腔狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生心排血量驟降左心室負(fù)荷劇增心肌急性嚴(yán)重持久缺血，引致心肌壞死

第3頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理

急性期心肌因缺氧而壞死（6-12h）

6～8周后進(jìn)入慢性期形成瘢痕而愈合梗死附近心肌的血供隨側(cè)枝循環(huán)的建立而逐漸恢復(fù)

第4頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常左冠狀動(dòng)脈第5頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常右冠狀動(dòng)脈第6頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠脈與病變范圍左冠脈主干：左心室廣泛梗死左前降支：左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前室間隔和前內(nèi)乳頭肌左回旋支：左心室高側(cè)壁、膈面及左心房，并可累及房室結(jié)右冠脈：左心室膈面、后室間隔和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)

第7頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三與AMI的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密相關(guān)先兆癥狀多有梗塞前癥狀，心絞痛發(fā)作等。主要癥狀疼痛持久的胸骨后劇烈疼痛心力衰竭和休克多出現(xiàn)于早期心律失常尤其24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，以室性心律失常為最多、最危險(xiǎn)。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)胃腸道癥狀?lèi)盒?、嘔吐和上腹脹痛其他癥狀體溫升高、出汗、頭暈、乏力等臨床表現(xiàn)第8頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三體征心臟體征多無(wú)特征性發(fā)生休克、心衰和心律失常者可出現(xiàn)有關(guān)的體征第9頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查血象與紅細(xì)胞沉降率血清酶測(cè)定心電圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查放射性核素檢查放射性核素心肌顯象放射性核素心臟造影(血池掃描)第10頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三酶開(kāi)始升高時(shí)間高峰時(shí)間高峰時(shí)間敏感度天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST

8—12小時(shí)18~36小時(shí)3～5日97％肌酸激酶CPK5—8小時(shí)24小時(shí)3～4日96％乳酸脫氫酶LDH24~48小時(shí)3～6日8～14日86％血清酶譜第11頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三心電圖檢查特征性改變

寬而深的Q波(病理性Q波)或QS波

ST段抬高

T波倒置進(jìn)行性演變起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無(wú)異常或出現(xiàn)高聳的T波。數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與T波融合成單向曲線，l~2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波

ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪脭?shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，可永久存在，也可在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)恢復(fù)正常第12頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三梗塞部位異常Q波、ST—T改變反映的導(dǎo)聯(lián)前

壁廣泛前壁Vl～V6、I、aVL前間壁V1、V2、V3前側(cè)壁I、aVL、V5、V6心尖①V5、V6、I②I、Ⅱ、III均可出現(xiàn)q或Q波高側(cè)壁I、aVL，V5～V6高一肋后側(cè)壁(后壁)V5、V6、V7、V8、aVL下壁(膈面)II、III、aVF正后壁(局限性后壁)V7、V8、V9，(V1有明顯的、高大的、粗鈍的R波，ST段壓低，T直立，高大等對(duì)應(yīng)性改變)心肌梗死定位第13頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三前壁第14頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三演變第15頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷

胸痛病史

心電圖

血清酶第16頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷

心絞痛

急性心包炎

肺動(dòng)脈栓塞

急腹癥

主動(dòng)脈夾層第17頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥

最常見(jiàn)的并發(fā)癥心律失常心力衰竭休克其他并發(fā)癥心室壁瘤心臟破裂多數(shù)發(fā)生于發(fā)病頭3日內(nèi)栓塞見(jiàn)于發(fā)病后1～2周心肌梗死后綜合征肩手綜合征第18頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三原則

保護(hù)護(hù)心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能度過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持較好的心功能和生活質(zhì)量。急救處理第19頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三住院前的處理

鎮(zhèn)痛劑止痛

心室率<50／min者，注射阿托品

有室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速者用利多卡因，出現(xiàn)心室顫動(dòng)時(shí)立即電除顫

出現(xiàn)心搏驟停時(shí)應(yīng)即行胸外心臟按壓和人工呼吸等急救措施第20頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三一般處理休息：早期絕對(duì)臥床，保持安靜狀態(tài)吸氧：間斷或持續(xù)吸氧監(jiān)測(cè)：心電、血壓、呼吸等生命體征護(hù)理：第一周臥床，第二周離床，飲食，大便通暢。解除疼痛：度冷丁或嗎啡。硝酸甘油片，蘇合香丸保心丸、復(fù)方丹參等第21頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌再灌注

盡早、充分和持續(xù)開(kāi)通血管靜脈溶栓冠脈內(nèi)溶栓經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）第22頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療：適應(yīng)癥和禁忌癥尿激酶（UK）：靜脈滴注150萬(wàn)U鏈激酶（SK）：靜脈滴注150萬(wàn)U纖維蛋白溶解酶原激活劑（rt-PA）：50~100mg。

溶栓成功間接指標(biāo)：2h內(nèi)胸痛緩解；抬高的ST段回降>50%；再灌注心律失常；

CK-MB高峰前移<14h。第23頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠脈造影左前降支左回旋支右冠脈第24頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠脈內(nèi)溶栓

溶栓療效提高

副作用減少第25頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三PTCA

直接PTCA：未溶栓而進(jìn)行的PTCA

補(bǔ)救性PTCA：溶栓失敗緊急行PTCA

即刻PTCA：溶栓成功后即刻的PTCA

延期PTCA：溶栓成功后2~7天的PTCA

冠脈內(nèi)支架術(shù)：減少再閉塞和再狹窄第26頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三其它治療抗凝和抗血小板聚集：肝素阿斯匹林波立維β受體阻滯劑、ACEI、硝酸脂類(lèi)極化液療法：氯化鉀1.5g胰島素8u10%GS500ml中醫(yī)中藥治療：活血化瘀，益氣祛痰為主第27頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥治療控制休克補(bǔ)充血容量在低血壓或輕型休克患者，臨床應(yīng)估計(jì)有血容量不足，可用右旋糖酐40、706代血漿。血管活性藥物的應(yīng)用根據(jù)各個(gè)病例的不同時(shí)期、不同的臨床表現(xiàn)適當(dāng)選用。多巴胺或間羥胺靜滴。去甲腎上腺素靜滴，可與多巴胺合用。亦可選用多巴酚丁胺。有明顯的灌注不足者，可用血管擴(kuò)張劑。硝普鈉與多巴胺或多巴酚丁胺合用。其他糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能。主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療法。第28頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三消除心律失常

室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速，利多卡因靜推后靜滴維持，穩(wěn)定后可改用美西律或普羅帕酮口服維持。心室顫動(dòng)，盡快除顫緩慢心律失常，阿托品肌注或靜注

1度和2度I型的房室傳導(dǎo)阻滯，可選用阿托品、異丙腎上腺素。2度II型或第三度時(shí)，宜用臨時(shí)性人工心臟起搏治療室上性快速心律失常用洋地黃類(lèi)、維拉帕米等。不能控制時(shí)，可電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或超速抑制第29頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療心力衰竭

可用血管擴(kuò)張劑和利尿劑治療洋地黃類(lèi)在梗