呼吸機(jī)使用

的氣道管理和護(hù)理醫(yī)院呼吸科呼吸機(jī)類型按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型定時(shí)型新型呼吸機(jī)有兩種或以上切換模式

使用呼吸機(jī)的指征

1.呼吸頻率>30-35次/分,或<5-10次/分

2.鼻導(dǎo)管鼻塞或面罩吸氧血?dú)夥治觯?/p>

PO2<60mmHg或PCO2>55mmHg3.COPD：PO2<55-60mmHg或

PCO2>70-80mmHg

呼吸機(jī)與病人的連接

1.經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)：插管迅速可以使用較粗的插管缺點(diǎn)：病人不易耐受插管不易固定導(dǎo)管較長吸痰不易徹底呼吸機(jī)與病人的連接

2.經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)：耐受比經(jīng)口插管好缺點(diǎn)：插管直徑最大與鼻孔相同不能使用較粗的插管吸痰不易徹底易堵塞呼吸機(jī)與病人的連接3.氣管切開優(yōu)點(diǎn)：耐受好,吸痰容易徹底,不易堵塞可長期使用缺點(diǎn)：經(jīng)過一次手術(shù)

呼吸機(jī)治療基本條件的設(shè)置

1.呼吸模式

A.控制呼吸(CMV)

呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時(shí)

B.輔助呼吸(AMV)

病人呼吸觸發(fā)機(jī)器,機(jī)器提供預(yù)定的潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機(jī)器決定用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人

C.同步間斷指令呼吸（SIMV)

機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充指令部分潮氣量和頻率由機(jī)器決定,非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機(jī)時(shí)用

D.持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)

呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣在脫機(jī)前使用

E.壓力支持通氣(PSV)

呼吸頻率由病人決定在吸氣時(shí)給予壓力,效果是增加潮氣量潮氣量由病人和機(jī)器共同決定

2.潮氣量(tidalvolumVT)

按6-8-12ml/Kg設(shè)置3.頻率(frequencyf)

按12-18/min設(shè)置

4.吸入氧濃度(FiO2)長期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40%以下,以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在40%以上時(shí),持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過24小時(shí)

5.呼氣末氣道正壓(PEEP)作用：增加功能殘氣量防止肺泡萎陷張開已萎陷的肺泡改善通氣/灌流比減少分流量有提高血氧分壓的效果

使用PEEP時(shí)胸腔內(nèi)壓增加,回心血量減少,血壓可能下降故升高PEEP時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量常用范圍5--19cmH2O

6吸呼時(shí)間比（I:E）

即吸氣與呼氣時(shí)間比，常用1:1.5,也可以1:1有人用

1.5:1,即吸呼反比。

7敏感度指病人可以將呼吸機(jī)帶起來的難易程度一般設(shè)于敏感水平即容易觸發(fā)狀態(tài)

壓力觸發(fā)：在PEEP以下2cmH2O

流量觸發(fā)：6L/min或以上

8.濕化器溫度

提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在28--32℃.機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣治療的準(zhǔn)備：1)備好呼吸機(jī)2）調(diào)節(jié)好工作參數(shù)3）向病人做好解釋。機(jī)械通氣中的病情監(jiān)測(cè)和護(hù)理

1）臨床監(jiān)測(cè)

2）儀器及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果監(jiān)測(cè)

3）氣道的護(hù)理停機(jī)前后的護(hù)理臨床監(jiān)測(cè)呼吸心率、血壓意識(shí)狀態(tài)皮膚粘膜及周圍循環(huán)狀況腹部脹氣及腸鳴音情況體溫、液體出入量痰液使用呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)和護(hù)理

（一）

密切臨床關(guān)察：包括神志、呼吸、心率、血壓、皮膚色澤、肺部體征。（二）

血?dú)獗O(jiān)測(cè)：使用呼吸機(jī)前及全過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（三）

觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。（四）

通氣力學(xué)監(jiān)測(cè)：包括潮氣量、每分鐘通氣量、氣道峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓、平均壓、氣道阻力、吸/呼比值。使用呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)和護(hù)理（五）

呼吸道的濕化及分泌物排出：包括霧化吸入、氣管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持氣道通暢。（六）氣管插管或氣管切開的護(hù)理：注意氣囊有無漏氣，在保證不漏氣的前提下，盡可能降低沖氣壓力，并需每4小時(shí)將氣囊放氣5分鐘。（七）

呼吸機(jī)及其管道的定時(shí)清潔、消毒。病室通風(fēng)、消毒。

氣管切開的護(hù)理

氣管套管的固定為防止氣管套管脫落，用紗帶縛于患者頸部作固定，隨著新型氣管套管固定帶的臨床應(yīng)用，認(rèn)為該帶彈性好且柔軟，固定比以往更牢固，更安全、舒適，可防病人頸部皮膚損傷。氣管切口的護(hù)理

氣管套管周圍的紗布?jí)|要保持清潔干燥，每天更換氣管套管墊1～2次，以防切口感染。以往多采用自行剪裁紗布保護(hù)切口，隨著一次性醫(yī)療衛(wèi)生材料的臨床應(yīng)用，氣管套管墊從材料到功能變化較大。標(biāo)準(zhǔn)氣管套管墊，尺寸大小合適而且厚薄適宜，適用于不同直徑大小，不同規(guī)格的氣管套；藥物氣管套管墊，具有一定的抗感染作用，能降低切口感染率，增強(qiáng)氣管套管墊保護(hù)套管處皮膚的作用。

內(nèi)套管的消毒方法目前氣管套管的材料有金屬、塑料、硅膠、聚乙烯等多種，應(yīng)根據(jù)不同的材料選擇消毒方法，如目前臨床應(yīng)用的一次性聚乙烯氣管套管，因不耐熱，故不能高壓消毒，通常每6～8ｈ煮沸消毒1次。用戊二醛浸泡5ｍｉｎ再用生理鹽水沖洗，可比煮沸消毒縮短8～10ｍｉｎ。理想的消毒方法是采用同型號(hào)多內(nèi)套管高壓蒸汽滅菌法。

3

人工氣道管理

吸痰的護(hù)理吸痰管的選用根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2.若吸痰管過粗，產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，而使肺泡陷閉，若過細(xì)則吸痰不暢，成人一般以10～12號(hào)吸痰管，長度40～50ｃｍ為宜，以保證氣道深部痰液的引流。隨著各種型號(hào)規(guī)格的一次性吸痰管的臨床應(yīng)用，逐漸取代了以往用橡膠導(dǎo)尿管改制的吸痰管。理想的吸痰管是透明、軟硬度、長度適中。吸痰的護(hù)理

吸痰時(shí)間吸痰是一項(xiàng)重要的護(hù)理操作，以往常規(guī)2ｈ吸痰1次。目前認(rèn)為吸痰間隔時(shí)間應(yīng)視病情而定，如病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度（ＳｐＯ2）下降，或患者要求吸痰等情況時(shí)再行吸痰。當(dāng)改變體位、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護(hù)理、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)應(yīng)判斷是否需要吸痰，也可根據(jù)患者痰液的性質(zhì)判斷吸痰的時(shí)機(jī)，采用非定時(shí)即適時(shí)吸痰技術(shù)可以減少定時(shí)吸痰的并發(fā)癥，如粘膜損傷、氣管痙攣等，減輕患者的痛苦。

吸痰方法

吸痰前向患者說明吸痰的重要性及必要性，以取得配合。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔、迅速，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，痰液多時(shí)忌長時(shí)間吸引，必要時(shí)間隔3ｍｉｎ以上再吸引。在吸引氣管分泌物時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰時(shí)間不超過15ｓ，吸引負(fù)壓以不超過50ｍｍＨｇ為宜。霧化吸入后行吸痰效果較好。推薦霧、拍、吸的吸痰方法即霧化吸入、翻身拍背、吸痰。吸痰前后應(yīng)給予高濃度氧氣或純氧吸入1～5ｍｉｎ。吸痰前評(píng)估病人缺氧的耐受性，單人操作吸痰前吸純氧吸入1～2ｍｉｎ，雙人操作用簡易呼吸氣囊在氧流量6～8Ｌ/ｍｉｎ下鼓肺1～2ｍｉｎ，可有效預(yù)防缺氧.若要?dú)饽曳艢?，?yīng)先行吸引口咽部分泌物，放掉氣囊內(nèi)氣后，更換吸痰管再吸引氣管內(nèi)分泌物。吸痰要領(lǐng)：

吸痰氣道要濕化，阻斷負(fù)壓輕輕插。清理口咽放氣囊，吸前拍背效果佳。先淺后深分層吸，邊吸邊轉(zhuǎn)邊觀察。每次吸痰15秒，連吸三次不再加。無菌操作最重要，莫忘吸前氧加大。

協(xié)助排痰

1.1

機(jī)械通氣患者每1～2h翻身1次，側(cè)臥90度有困難者，可以從仰臥—→左側(cè)臥45度—→仰臥—→右側(cè)臥45度—→交替翻身，用軟墊維持體位，同時(shí)用手掌面呈杯狀叩拍患者兩肺，自下而上，自邊緣到中央，利用手腕的力量，使痰液松動(dòng)，容易排出。

1.2

氣管切開咳嗽反射強(qiáng)烈的患者，在翻身叩背后脫開呼吸機(jī)，注入2～3ml霧化液，可自行咳出痰液；神志清醒且有咳嗽能力的患者，讓病人配合深呼吸，效果更佳，分2～3次即可將痰液排盡。

吸痰方法

選擇多側(cè)孔可控式透明硅膠吸痰管，內(nèi)徑約0.3～0.5cm,長度30cm以上。

單人操作吸痰前吸純氧1～2min,雙人操作用簡易呼吸囊在6～8L/min氧流量下膨肺1～2min。

操作者戴無菌手套，嚴(yán)格無菌操作，吸痰管和吸痰用生理鹽水1次1換。

吸痰方法

置入吸痰管至最深處，上提1cm再開負(fù)壓邊旋轉(zhuǎn)邊吸引邊退出，吸痰動(dòng)作宜輕柔，吸引負(fù)壓不超過0.01MPa,吸引時(shí)間不超過15s。

吸痰間隔予以純氧吸入或呼吸囊膨肺，痰液粘稠者注入2～3ml霧化液再行吸出，欲清除左支氣管內(nèi)的痰液，可將患者頭盡量左轉(zhuǎn)，便于吸痰管插入，連續(xù)吸痰不超過4次。

吸痰

氣管插管和氣管切開套管采用高容低壓氣囊套管，每24h放氣囊1次，放氣囊前先行氣管內(nèi)吸引，再行口咽部吸引，放氣囊后換1根吸痰管再吸引氣管內(nèi)分泌物。

每次吸痰均要先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸口腔及鼻腔分泌物。

吸痰

吸痰期間密切觀察病情變化，如有心率、血壓、血氧飽和度明顯改變，均要立即停止吸痰。

置入吸痰管過程中要注意觀察是否順利，避免痰痂形成或阻塞。預(yù)防吸痰可能的并發(fā)癥

預(yù)防低氧血癥。要觀察病人的心率、血壓及ＳｐＯ2情況，當(dāng)ＳｐＯ2<90%時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸氧，直至心率、血壓及ＳｐＯ2恢復(fù)到吸痰前的水平，對(duì)嚴(yán)重缺氧者，應(yīng)盡可能縮短吸痰時(shí)間，可由兩人共同完成吸痰操作。斷開呼吸機(jī)吸痰時(shí)，吸痰間歇應(yīng)給予機(jī)械通氣，臨床使用一次性吸痰三通管，在吸痰或氣道濕化時(shí)均不需分離呼吸機(jī)，保證了吸痰時(shí)的供氧。避免氣道粘膜損傷。吸痰時(shí)注意導(dǎo)管插入是否順利，遇有阻力時(shí)要分析原因，不要強(qiáng)行操作。吸痰管遇到阻力時(shí)，后退吸痰管0.5ｃｍ后開放負(fù)壓，可預(yù)防氣管損傷。防止繼發(fā)下呼吸道感染。注意無菌技術(shù)操作及吸痰物品的消毒。預(yù)防吸痰可能的并發(fā)癥3繼發(fā)感染，未嚴(yán)格無菌操作，物品消毒不嚴(yán)4支氣管痙攣5迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心律失常和低血壓。保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?，減少誤吸經(jīng)口機(jī)械通氣患者上呼吸道普遍存在細(xì)菌，特別是革蘭氏陰性桿菌，其中以大腸桿菌、不動(dòng)桿菌和綠膿桿菌為多見，其次是革蘭氏陽性球菌如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌。少數(shù)厭氧菌感染。且經(jīng)口插管干擾了咽部正常清除機(jī)制，如吞咽、咳嗽和唾液的產(chǎn)生，同時(shí)細(xì)胞表面的纖維連接蛋白降解增加，這種蛋白可阻止革蘭陰性菌粘附在咽部粘膜。保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?，減少誤吸：目前臨床上多采用一次性低壓套囊管，將氣囊充氣使氣道封閉，明顯延長氣管插管保留時(shí)間，減少氣囊壓迫并發(fā)癥，然而氣囊封閉也不能阻止咽喉部的微少吸入，且時(shí)間過久也易發(fā)生喉頭水腫等并發(fā)癥。因此，應(yīng)定期測(cè)壓，以維持正常的氣囊壓力，尤其強(qiáng)調(diào)的是在行口腔護(hù)理的同時(shí)調(diào)整氣囊壓力，并經(jīng)常用測(cè)壓表檢查氣囊是否漏氣每日至少3次。一般壓力波動(dòng)范圍在15～25cmH2O之間，或略高于氣道壓。減少胃內(nèi)細(xì)菌定植及胃內(nèi)容物返流文獻(xiàn)報(bào)道，胃內(nèi)定植的細(xì)菌是咽喉、氣管內(nèi)細(xì)菌移生的主要來源。另外，氣管內(nèi)插管和鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的使用是咽和胃誤吸的主要原因，加上胃內(nèi)容物的返流更加重了誤吸。因此學(xué)者提出采用注射器管飼初始應(yīng)至少緩慢讓食物自動(dòng)流入，每次100ml，避免加壓鼻飼，最好選用持續(xù)鼻飼滴入法，以避免一次大量使胃充盈而返流。間斷營養(yǎng)或緩慢輸入以減少誤吸，如每次喂食前注意觀察和測(cè)定胃內(nèi)殘余量及氣管內(nèi)吸痰時(shí)有無食物殘?jiān)烊搿?/p>

減少胃內(nèi)細(xì)菌定植及胃內(nèi)容物返流胃內(nèi)殘余量＞１００ml時(shí)應(yīng)予以足夠重視；避免食物返流可在管飼時(shí)和管飼后1～2ｈ將床頭抬高30～45°，采取半臥位，防止因體位不當(dāng)造成食物返流。對(duì)于氣管插管患者可采用糖原氧化試紙方法檢查氣道分泌物糖原含量，一般單純氣道分泌物含葡萄糖量≤5.04ｍmol/l，可無任何臨床癥狀；若氣道分泌物測(cè)試葡萄糖量≥7.28mmol/l，應(yīng)予以高度重視。對(duì)于便秘患者，使用緩瀉劑或低壓灌腸方法促進(jìn)排便，慎用減慢胃排空藥物和較強(qiáng)的制酸藥。實(shí)施有效消毒措施，減少交互感染

機(jī)械通氣患者除了減少自身部位內(nèi)源性感染因素外，更不可忽視外源性感染對(duì)機(jī)體的侵入。造成外源性感染的主要因素：頻繁更換通氣機(jī)管道及零部件；侵入性的操作，如留置中心靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管和吸痰等。預(yù)防交互感染的措施應(yīng)提倡：(1)每一個(gè)患者設(shè)一個(gè)護(hù)理單元，專人專護(hù)。(2)每一患者配一套專用查體用具(聽診器、血壓計(jì)、體溫表等)。實(shí)施有效消毒措施，減少交互感染(3)醫(yī)護(hù)人員在接觸患者行各項(xiàng)操作前后應(yīng)堅(jiān)持嚴(yán)格正確流動(dòng)水洗手。(4)通氣機(jī)管道每24ｈ更換一次，濕化罐經(jīng)監(jiān)測(cè)確認(rèn)每3天更換一次即可，濕化液為無菌蒸餾水。(5)吸痰操作必須戴一次性無菌手套；吸痰管避免重復(fù)使用；吸痰用具專人專用，吸引液口腔、氣道分開使用，每24小時(shí)更換一次；吸引器連接管專人專用。實(shí)施有效消毒措施，減少交互感染(6)停用通氣機(jī)后，做好終末消毒；需將通氣機(jī)所有的管路及附屬件逐一卸下，浸泡于0.2%～0.5%過氧乙酸溶液中2ｈ，然后用清水沖凈，晾干，放于薰箱內(nèi)24ｈ備用；通氣機(jī)主機(jī)部分多為電子元件，不宜用水或其他溶液清潔，需有工程師定期除塵，嚴(yán)禁粗暴操作，以防損壞；通氣機(jī)外殼可用濕紗布輕輕擦凈備用。

人工氣道濕化的管理

氣道濕化的重要性

如果吸入氣體濕化不足，粘稠的痰液更易積聚于支氣管內(nèi)，嚴(yán)重妨礙通氣功能，使氧療效減低，同時(shí)可導(dǎo)致吸入氣體在肺內(nèi)分布不均，通氣/血流比例失調(diào)，加重缺氧。有效的氣道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染的一項(xiàng)重要措施。

氣道濕化的重要性經(jīng)人工氣道吸入氣體，溫度應(yīng)達(dá)32～34℃，相對(duì)濕度達(dá)95%～100%（絕對(duì)濕度至少達(dá)36ｍｇ/Ｌ），如溫度和濕度低于以上水平，就產(chǎn)生濕度缺，如高于此水平，即可能發(fā)生液體過度負(fù)荷和病人感覺不適。人工氣道濕化的管理

人工鼻的應(yīng)用

目前吸濕性冷凝濕化器、熱濕交換器等多種人工鼻，用于人工氣道或機(jī)械通氣病人，它是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣中的熱和水氣收集和利用，以溫?zé)岷蜐窕霘怏w。使用時(shí)一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接，人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用，長期機(jī)械通氣患者不能單獨(dú)依靠人工鼻濕化。人工氣道濕化的管理

氣道內(nèi)滴注加濕

在呼吸機(jī)加溫濕化、霧化加濕仍達(dá)不到滿意濕化效果的情況下，常加用氣道內(nèi)直接滴注加濕?？刹捎瞄g斷或連續(xù)的方法。間斷方法，一般1～2小時(shí)/次或吸痰后，在患者吸氣時(shí)將1～2ｍｌ濕化液緩慢注入氣道內(nèi)。呂淑華報(bào)道用微量泵控制，以每小時(shí)5～15ｍｌ滴入濕化液與常規(guī)方法比較，臨床濕化效果滿意。武淑萍等認(rèn)為采用輸液泵控制持續(xù)氣道濕化，以6～8ｍｌ/ｈ滴速，對(duì)減少人工氣道并發(fā)癥有一定作用。

及時(shí)濕化方法：1）蒸汽加溫濕化，呼吸機(jī)上都帶此裝置。2）直接向氣管內(nèi)間接注入或持續(xù)滴注。3）霧化吸入：個(gè)別呼吸機(jī)帶。濕化量：按需濕化，濕化適中。約300~500ml/日。每次吸痰前、后約3~5ml，每20~60分鐘一次。微量泵15~25ml/h。人工氣道濕化的管理

噴霧器加濕

將濕化液加入到喉頭噴霧器中，對(duì)準(zhǔn)套管口擠壓氣囊，將濕化液噴到氣管內(nèi)，達(dá)到預(yù)防感染的目的。空氣濕化保持病房室內(nèi)的溫度22℃，相對(duì)濕度60%，也是一種間接的濕化方法。

人工氣道濕化的管理

濕化液的選用以往臨床上常選用生理鹽水和蒸餾水。無菌蒸餾水或0.46%鹽水更符合生理要求。因?yàn)樯睇}水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，而0.46%鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無刺激作用。國外最新研究顯示，生理鹽水不能有效稀釋痰液。故對(duì)于分泌物多且粘稠，需積極排痰患者，宜用無菌蒸餾水，因蒸餾水稀釋痰液作用較強(qiáng)，用于維持呼吸道濕潤和排痰功能的，主張用低滲鹽水，因其對(duì)氣道粘膜的刺激性較小。濕化液量成人每天200～250ｍｌ，確切的濕化量必須視室溫、空氣濕度、通氣量大小、體溫、病人的出入量多少、痰液的量和性質(zhì)作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。痰液粘稠度和吸引是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)，如分泌物稀薄，能順利通過吸引管，沒有結(jié)痂或粘液塊咳出，說明濕化滿意；如果痰液過分稀薄，而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，需經(jīng)常吸痰，提示濕化過渡，應(yīng)酌情減少。

控制呼吸道感染

防止誤吸采取正確的臥位。病人保持平臥位是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素。病情許可應(yīng)給予低半臥位或半臥位，尤其是鼻飼的病人，鼻飼前應(yīng)將氣囊維持充氣狀態(tài)，抬高床頭30～45°以避免誤吸?？谘什考闹尘`吸是機(jī)械通氣病人合并下呼吸道感染最主要的感染源。加強(qiáng)口腔護(hù)理注意口腔清潔，口腔護(hù)理2～3次/天，根據(jù)口腔ｐＨ值選用口腔清洗液。有報(bào)道，應(yīng)用通氣機(jī)24ｈ內(nèi)88%的吸氣管路被來自病人咽部的細(xì)菌寄殖，并隨某些操作進(jìn)入下呼吸道，成為肺部感染的原因之一。預(yù)防感染

吸痰前洗手。用物無菌。嚴(yán)格無菌操作，吸痰管一個(gè)部位用一根，用后浸泡消毒。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，每日更換呼吸機(jī)管道。加強(qiáng)口腔護(hù)理、胃腸減壓。氣管切開及時(shí)換藥，清洗內(nèi)外套管。定時(shí)翻身叩背，促進(jìn)痰液的引流?？刂坪粑栏腥?/p>

嚴(yán)格無菌技術(shù)操作

吸痰管一次性使用，沖洗吸痰管用的無菌貯水容器要準(zhǔn)備兩個(gè)，分別供吸氣管和口咽部使用，避免交叉感染。用于通氣機(jī)回路的霧化器不能持久地保留在回路中，在每次霧化后及時(shí)卸下，清潔消毒后再使用，以減少通氣機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)。在使用蒸氣加溫濕化過程中，濕化器貯罐內(nèi)的無菌蒸餾水、過濾紙要每天更換保持無菌。呼吸機(jī)管路連接的小貯水罐所收集的冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，防止進(jìn)入濕化器或呼吸道中。呼吸機(jī)上的管道、接頭應(yīng)每隔48ｈ消毒1次。用紫外線進(jìn)行空氣消毒2次/天，保持室內(nèi)空氣新鮮，盡量減少探視。做好呼吸機(jī)的清潔消毒工作減少感染機(jī)會(huì)。使用呼吸機(jī)的合并癥（一）氣道并發(fā)癥：氣管潰瘍、壞死、出血等。（二）壓力損傷：氣胸、縱隔氣腫、肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫等。（三）通氣過度：每分通氣量過大可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。使用呼吸機(jī)的合并癥

（四）心輸出量下降與低血壓。（五）支氣管、肺感染。（六）

肺不張。其他尚可引起胃腸充氣，肝、腎瘀血等。

撤離呼吸機(jī)的護(hù)理

撤機(jī)前的準(zhǔn)備

病人的一般狀況好轉(zhuǎn)，呼吸衰竭原發(fā)病和誘因的治療有效，呼吸功能改善可考慮撤機(jī)。撤機(jī)的成功與否與撤機(jī)的時(shí)機(jī)、方式方法以及對(duì)患者的心理引導(dǎo)等均密切相關(guān)。停機(jī)前應(yīng)與患者及家屬說明撤機(jī)的必要性、可能性、安全性，講明撤機(jī)的具體步驟和過程，消除患者的恐懼心理，樹立信心，以保證撤機(jī)順利實(shí)施。撤機(jī)方法

根據(jù)患者的病情選擇恰當(dāng)?shù)某窓C(jī)技術(shù)，及時(shí)撤離呼吸機(jī)，對(duì)于病人的恢復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生極為重要。撤機(jī)時(shí)間最好選在早晨8∶00～10∶00點(diǎn)，此時(shí)患者體力、精力較充足，能較好耐受應(yīng)激。撤機(jī)方式有：直接撤機(jī)、經(jīng)Ｔ型管自主呼吸、同步間歇指令通氣（ＳＩＭＶ）、壓力支持通氣（ＰＳＶ）、ＳＩＭＶ與ＰＳＶ、分鐘指令通氣（ＭＭＶ）法等。撤機(jī)方法ＳＩＭＶ與ＰＳＶ的組合方式為臨床上最常用的撤機(jī)手段。對(duì)于長期機(jī)械通氣患者，采用此方法有較好的效果。該方法集兩種模式的優(yōu)點(diǎn)，既有利于呼吸肌的鍛煉（ＳＩＭＶ法），又可以防止呼吸肌疲勞（ＰＳＶ法），其方法是在使用ＳＩＭＶ時(shí)，設(shè)定觸發(fā)敏感度和ＰＳＶ水平，以后根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)逐步減少頻率和降低壓力支持水平，直至最后撤機(jī)。撤機(jī)方法機(jī)械通氣時(shí)間<2周，可試用直接撤機(jī)法進(jìn)行撤機(jī)，逐步增加白天停機(jī)時(shí)間和次數(shù)至白天完全停機(jī)，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下夜間停機(jī)直至24ｈ完全停用。何曉明等認(rèn)為意識(shí)清楚病人在撤離呼吸機(jī)時(shí)宜采用ＰＳＶ過渡6～24ｈ，進(jìn)而采用單純呼吸機(jī)給氧的自主呼吸方式進(jìn)行撤機(jī)。呼吸驅(qū)動(dòng)力或肺功能不全者，采用ＳＩＭＶ+ＰＳＶ脫機(jī)成功率明顯高于其它方法，是較理想的脫機(jī)方法。

撤機(jī)期間的監(jiān)測(cè)

撤機(jī)過程中要密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)狀態(tài)、末梢循環(huán)、呼吸、血壓、心率、ＳｐＯ2等情況。如動(dòng)脈收縮壓變化>20ｍｍＨｇ，舒張壓變化>10ｍｍＨｇ；脈搏>110次/分鐘，或每分鐘增加20次以上；自主呼吸頻率>30次/分鐘，或每分鐘增加10次以上；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；ＰａＯ2<60ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ2>55ｍｍＨｇ，ｐＨ<7.35時(shí)，應(yīng)恢復(fù)機(jī)械通氣.呼吸機(jī)的撤離撤離呼吸機(jī)的條件：1、一般情況好轉(zhuǎn)，神志恢復(fù)、呼吸、咳嗽、咳痰能力恢復(fù)，肺部感染基本控制。2、

呼吸次數(shù)<35次/分，自主呼吸潮氣量≥400ml。

撤離呼吸機(jī)的條件：3、血?dú)夥治?PaO2>6.6Kpa(50mmhg),PaCO2無明顯升高，PH基本正常。4、肺功能：肺活量達(dá)15ml/kg以上，最大吸氣壓>-1.96Kpa(-20cmH2O).脫離呼吸機(jī)的方法

由

CMV→SIMV→CPAP方式逐漸減少PS脫機(jī)FiO2

減少到30%加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)呼吸肌活動(dòng)耐力

機(jī)械通氣時(shí)，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，耗能增加20%～30%，尿氮排出增加，每天吸出痰液中蛋白質(zhì)約4.0g。因此要積極補(bǔ)充營養(yǎng)，以維持呼吸肌的正常功能。①營養(yǎng)供給組成。供熱量188.28～230.12kJ/(kg.d)，過多的營養(yǎng)，尤其是糖的過多攝入，可使CO2產(chǎn)生量增加而不利于脫機(jī)。故三大營養(yǎng)素供給比例為碳水化合物50%～60%，蛋白質(zhì)15%～20%［1.5～2.5g/(kg.d)］，脂肪20%～30%［2g/(kg.d)］。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)呼吸肌活動(dòng)耐力

②營養(yǎng)素的供給采用消化道和靜脈相結(jié)合的途徑。30例病人行機(jī)械通氣的當(dāng)天留置胃管，先注入生理鹽水200ml，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，待病人排氣后鼻飼高營養(yǎng)劑——安素。鼻飼量2000～3000ml/d，靜脈輸入10%葡萄糖注射液及0.9%氯化鈉注射液，同時(shí)輸入氨基酸和脂肪乳。輸入白蛋白時(shí)應(yīng)控制滴速(15gtt/min)，不與其它溶液及電解質(zhì)混合，脂肪乳應(yīng)在4～5h滴入500ml，兩瓶間隔＞10h，否則可發(fā)生高乳糜微粒血癥。脫機(jī)時(shí)的護(hù)理：

①脫機(jī)時(shí)間宜選擇在病人良好的睡眠后(早晨或上午)。②脫機(jī)時(shí)協(xié)助病人取坐位或半坐位，以減輕腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫，改善膈肌運(yùn)動(dòng)。脫機(jī)時(shí)的護(hù)理：

③脫機(jī)過程中密切監(jiān)測(cè)病人的R、P、BP、末梢循環(huán)、意識(shí)狀態(tài)，有條件時(shí)進(jìn)行心電、BP、SaO2監(jiān)測(cè)。每一脫機(jī)步驟后檢測(cè)肺功能及血?dú)獾挠嘘P(guān)指數(shù)，對(duì)病人脫機(jī)反應(yīng)作出評(píng)估，必要時(shí)暫停脫機(jī)，酌情部分或完全恢復(fù)機(jī)械通氣支持呼吸。脫機(jī)時(shí)的護(hù)理：

熟練掌握停止脫機(jī)指標(biāo)。心率增快或降低＞20/min；自主呼吸頻率增加＞10/min；潮氣量＜250ml，出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸或明顯呼吸肌參與呼吸的現(xiàn)象；血?dú)鈾z查PaO2下降＞3～6kPa；PaCO2上升＞2.6kPa；pH下降＞0.1，病人自覺明顯氣促，表情痛苦，意識(shí)模糊，出汗等。若f/VT＞80需放慢脫機(jī)速度或暫停脫機(jī)；若f/VT＞105，需恢復(fù)機(jī)械通氣。

病人神志清楚可以咳痰拔除氣管插管條件拔除氣管插管條件脫離呼吸機(jī)后應(yīng)密切觀察40分鐘如果神志變壞呼吸頻率>35次/分

PO2<60PCO2>50

應(yīng)該再上機(jī)各種報(bào)警的處置引言呼吸機(jī)-患者之間相互影響可導(dǎo)致各種情況的報(bào)警:1.有的與呼吸機(jī)功能失常有關(guān)

2.有的則與操作誤差有關(guān).在患者中的某些問題或呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)不恰當(dāng),對(duì)患者的需要來說更為敏感.

因此必須及時(shí)解決.常見的報(bào)警類型

機(jī)械呼吸機(jī)的常用報(bào)警.無能源(電動(dòng)的或氣動(dòng)的)2.呼吸暫停.壓力報(bào)警,低和高回路壓力,低和高基線 壓力(PEEP/CPAP)和回復(fù)至基線壓力故障.高和低呼出潮氣量(VT)或每分鐘呼出氣量 (MV)

5.低和高呼吸頻率(f)

6.不恰當(dāng)?shù)腡I或TE

7.吸入溫度報(bào)警

8.高和低FIO2報(bào)警

美國呼吸監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(ARRC)對(duì)優(yōu)先報(bào)警水平分為三級(jí)

報(bào)警事件監(jiān)測(cè)方面一級(jí)水平1)電源故障(含使用內(nèi)置電池)*電源控制系統(tǒng)2)無氣體輸送*回路壓力,回 路流速,時(shí)間 監(jiān)測(cè),CO2分析3)無氣源*氣動(dòng)控制系統(tǒng)4)超量氣體供應(yīng)*回路壓力,回 路流速,時(shí)間監(jiān)測(cè)5)呼氣閥故障*同上6)計(jì)時(shí)上的故障*同上二級(jí)報(bào)警水平

報(bào)警事件監(jiān)測(cè)方面1)電池?zé)o電源(非使用時(shí))*電源控制系統(tǒng)2)*回路泄漏*回路壓力,回路流速3)空氣-氧氣混合器故障FIO2傳感器4)回路部分阻塞回路壓力,回路流速5)加熱器/濕化器故障回路中的溫度探頭6)PEEP降低或超過回路壓力7)誤觸發(fā)回路壓力,回路流速8)其他電動(dòng)或子系統(tǒng)的限值電動(dòng)和氣動(dòng)系統(tǒng)監(jiān)視器‘出格’,對(duì)輸送氣體無明顯即刻影響三級(jí)報(bào)警水平報(bào)警事件監(jiān)測(cè)方面1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)回路壓力,回路流速,計(jì)時(shí)監(jiān)測(cè)器驅(qū)動(dòng)方面的改變2)阻抗(所有阻力之和)同上方面改變3)內(nèi)源性PEEP>回路壓力,回路流速,計(jì)時(shí)監(jiān)測(cè)器

5cmH2O確認(rèn)和解決報(bào)警情況發(fā)生了報(bào)警,醫(yī)師主要反應(yīng)是確定患者通氣是否適當(dāng).最重要的解決方法是將患者與呼吸機(jī)脫開,并用復(fù)蘇皮囊進(jìn)行人工通氣,1.若患者情況改善,問題即在于呼吸機(jī).例如機(jī)械故障包括泄漏,呼氣閥故障,電源故障,安裝呼吸回路不恰當(dāng),I/E比設(shè)置和不協(xié)調(diào)的參數(shù)設(shè)置.2.若患者無改善,問題即在患者身上.患者上的問題包括氣道阻塞,氣胸,肺栓塞,心臟問題和氣體滯留.低壓報(bào)警常見原因

1.患者的連接脫開

2.呼吸回路泄漏

1)連接到濕化器,過濾器或積水杯的主要管道

2)連接在呼吸回路吸氣肢中的MDI連接器

3)近端的壓力監(jiān)測(cè)器

4)監(jiān)測(cè)流速的管路

5)呼出氣的監(jiān)視器

6)回路中封閉的吸引管

7)溫度監(jiān)測(cè)器

8)呼氣閥泄漏:破裂或泄漏的閥,未密封的閥或閥的連接不適當(dāng)?shù)蛪簣?bào)警常見原因3.氣道泄漏1)使用了最小泄漏技術(shù)2)氣囊充氣不夠

3)導(dǎo)向氣囊泄漏4)插管上的氣囊破裂5)胸腔導(dǎo)管泄漏高壓報(bào)警常見原因

1.常見的:.患者咳嗽

b.氣道內(nèi)分泌物或粘液

c.患者咬’口腔插管’2.氣道上的問題:.口腔內(nèi)或咽喉后管道彎曲

b.導(dǎo)管管口觸及隆突

c.插管位置改變

d.氣囊在插管口膨出高壓報(bào)警常見原因3.與患者有關(guān)的情況:.順應(yīng)性降低(氣胸或滲液) b.氣道阻力增加(分泌物,粘液性水腫或氣管痙攣)患者對(duì)抗呼吸機(jī)(例如與呼吸機(jī)的設(shè)置不同步)護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫