肺血栓栓塞PulmonaryThromboembolism/PTE呼吸內(nèi)科楊薇基本概念(一)肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。PTE為PE的最常見(jiàn)類型，占PE中的絕大多數(shù);脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞...肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死?；靖拍?二)靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)

DVT與PTE總稱VTE,DVT和PTE是VTE的兩個(gè)不同階段引起PTE的血栓主要來(lái)源于DVT,PTE常為DVT的并發(fā)癥加運(yùn)動(dòng)圖基本概念(二)靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)

DVT與PTE總稱VTE,DVT和PTE是VTE的兩個(gè)不同階段引起PTE的血栓主要來(lái)源于DVT,PTE常為DVT的并發(fā)癥流行病學(xué)發(fā)病情況普通人群VTE:1-3‰，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬(wàn)人美國(guó)致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過(guò)90萬(wàn)，其中約29.64萬(wàn)例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬(wàn)例DVT和23.71萬(wàn)例PTE美國(guó)：DVT1‰，PTE0.5‰，VTE年發(fā)病60萬(wàn)人--PTE0.4%中國(guó)：流行病學(xué)資料十分匱乏阜外醫(yī)院：

242例住院肺血管疾病,PTE占第一位朝陽(yáng)醫(yī)院：200+例/年P(guān)TE基本特點(diǎn)高發(fā)病率高病死率:急性PE致死率為7%-11%“多發(fā)而少見(jiàn)”

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根源高漏診率高誤診率后果嚴(yán)重

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及時(shí)準(zhǔn)確診斷規(guī)范治療至關(guān)重要病因Dr.RudolfVirchow(1821-1902)Medicine&PhysicianVirchow’sTriad易繳感隱因遷素遺傳慮性（添原發(fā)赴性）筍：遺憐傳變?cè)摦愐D起V因子手突變遷、蛋寒白C缺乏抽、蛋排白S缺乏芬、抗嚷凝血默酶缺框乏……獲得冊(cè)性（簽繼發(fā)缺性）副：繼杯發(fā)于鋤某種惡臨床彼情況骨折臺(tái)、創(chuàng)惱傷、禮手術(shù)縱、惡掩性腫收瘤、勾口服碑避孕疤藥、滔制動(dòng)仙、高融齡、度女性號(hào)、恐經(jīng)濟(jì)覺(jué)艙綜燥合癥笑、產(chǎn)婦渣、腎摟病綜代合征填、涌系統(tǒng)勢(shì)性紅售斑狼小瘡、森抗曉心磷音脂抗拍體綜普合征墳、CO所PD……特發(fā)芬性——沒(méi)有右發(fā)現(xiàn)慣明確同的危闊險(xiǎn)因蘇素隱源啞性腫尋瘤？病樓理血栓州來(lái)源下腔屈靜脈億徑路事：最扶多見(jiàn)(下肢性深靜儲(chǔ)脈:腘靜嗽脈上不段→攤髂靜胃脈,占50掃%-巧90異%;盆腔澡靜脈暮叢)上腔妄靜脈本徑路蠶：有劍增多(頸內(nèi)粥靜脈;鎖骨斗下靜柄脈:穿刺,留置曉導(dǎo)管,靜脈睡內(nèi)化棋療)右心庭腔栓塞找部位多發(fā)達(dá)多于西單發(fā),雙側(cè)尼多于腹單側(cè)下肺穴多于冠上肺衡，右次側(cè)多烘于左素側(cè)(根據(jù)Mo使rp匙u(yù)r拍go臨床—病理絨對(duì)照健研究遇統(tǒng)計(jì)斷，PE發(fā)生挖部位枯分布鐮如下烤：雙斤肺為26押.7稀7%，肺歡動(dòng)脈簡(jiǎn)主干12和.6哥7%，多敘發(fā)性伏占57竭.4倍%，單屈發(fā)性瓶占42阻.5物%，單遵純右題肺占29讓.1英%，單隊(duì)純左張肺占9.尖4%。)病毒理病港理狀生榜理DV臭T-相PT她E的病悉理生對(duì)理學(xué)書發(fā)展有與演羅變循環(huán)批功能賺障礙機(jī)械魄阻塞神經(jīng)留體液辰因素低糊氧肺動(dòng)彼脈收縮肺循摘環(huán)阻耀力肺動(dòng)民脈高蔽壓右室命后負(fù)買荷右室兵擴(kuò)大右心宗功能碰不全室間荷隔左航移左室階功能撿受損心輸桃出量體循筒環(huán)低筒血壓休克肺血來(lái)流減壇少，結(jié)肺扛泡死筆腔量畏增大血流亮重新發(fā)分布趴通氣柿血流蔽比例扇失調(diào)右房犁壓升神高逆卵圓易孔開(kāi)饑放線心內(nèi)水右向封左分宏流神經(jīng)看體液潑因素習(xí)支氣的管痙四攣肺泡弟表面搬活性趁物質(zhì)懲減少毛細(xì)條血管懼通透奏性增厘高肺泡境萎陷鎮(zhèn)肺水偏腫辱肺習(xí)出血甜肺不泳張呼吸旱功能教障礙(P挨O2誓↓P穗CO涂2↓禽)少見(jiàn)肺氧旗供肺動(dòng)善脈支氣丟管動(dòng)惡脈肺泡悠內(nèi)氣蒙體肺梗單死肺血雖供肺動(dòng)棕脈支氣霧管動(dòng)粥脈臨損床飲類梨型大面疏積PT定E/大塊PT赴E（ma帝ss慈iv冬e圍PT鈴E）病理禽生理坊標(biāo)準(zhǔn)南：SB羞P＜90夫mm利Hg或較揚(yáng)平時(shí)屠下降肅≥40材mm腥Hg，持莫續(xù)時(shí)奴間＞15市mi悅n。排籮除其格它致士血壓樂(lè)下降膠原因零。解剖救學(xué)標(biāo)烤準(zhǔn)：更血栓抓阻塞鮮≥2個(gè)肺光葉阻或死≥7個(gè)肺塔段非大父面積PT球E（no鵲n-絞ma板ss載iv批e賄PT葵E）次大僅面積PT苦E/次大樸塊PT貧E（su慰bm屯as饒si貢ve棍P驅(qū)TE）超聲犧心動(dòng)完圖標(biāo)轎準(zhǔn)：勒右室壇壁運(yùn)情動(dòng)幅臭度＜5m煩m，RV徑/L襯V徑＞0.勾6出現(xiàn)泄右心旗衰竭潑表現(xiàn)微：頸V充盈爆，肝雷大，湊外周喂與中虛心靜面脈壓怪↑個(gè)體受化死捕亡風(fēng)吹險(xiǎn)評(píng)敢估指趣標(biāo)臨床衛(wèi)指標(biāo)餓：休罵克或旋低血哲壓右心背功能鏡不全秤指標(biāo)即：超聲溪心動(dòng)善圖：右室喝擴(kuò)大右室浙運(yùn)動(dòng)見(jiàn)減弱右室恐壓力昨負(fù)荷騙過(guò)重螺旋CT：右勺室擴(kuò)村大右心鑰導(dǎo)管溫檢查臣：右吩心壓副力升草高心肌慌損傷鞋標(biāo)記肢物：肌鈣租蛋白T或I陽(yáng)性BN禿P或NT磨-p右ro掉BN鴉P升高危險(xiǎn)稻分層PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)指標(biāo)處理臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷高危>15%+++溶栓或栓子切除術(shù)中危3%-15%-++住院治療-+---+低危<1%---早期出院或院外治療常候見(jiàn)熔臨畫床惑征姥象癥狀舒：表現(xiàn)姓多樣之、輕葵重不圍一，犁缺乏歉特異釋性呼吸改困難切及氣脾促（80戚%－90析%）胸痛菌：胸洲膜炎礙性胸喉痛（40金%－70仙%）心絞逐痛樣蝕疼痛債（4%－12孤%）暈厥貞（11紹%－20毫%）:可以陜是唯諒一的冷首發(fā)矮癥狀煩躁潤(rùn)不安叛、驚駐恐、灶瀕死鋪感（55％）咯血勒（11鉤%－30％）:常為災(zāi)少量掩咯血咳嗽揪（20聰%－37％）心悸卡（10詞%—18％）呼吸舊困難蟲、胸象痛、拌咯血夠三聯(lián)闖征磁＜30斬%常浙見(jiàn)鬧臨捕床半征掙象體征:缺乏所特異忙性呼吸本急促件（70％）:呼吸隱頻率>2噸0次/分心動(dòng)磨過(guò)速士（30澡%－40％）:心率>1拜00次/分血壓企變化盈，重識(shí)者可峽出現(xiàn)連血壓者下降嗓、休說(shuō)克發(fā)熱筐（43％）:多為濫中低斤熱頸靜駁脈充倚盈或滴異常獻(xiàn)搏動(dòng)菜（12園%）哮鳴槍音（5%），降細(xì)濕多羅音仇（18英%—51恒%）胸腔膝積液雀的相狀應(yīng)體昏征（24塘%—30單%）P2亢進(jìn)(2撕3%檢)常池見(jiàn)攤臨壓床具征律象疑診PT窗E者，茶注意品其DV墓T的癥敲狀、展體征(5語(yǔ)0%慌)患肢榨腫脹紋、周殲徑增緣瑞粗、咽疼痛猴或壓俊痛——注意坦測(cè)量螞雙側(cè)宿大小姐腿周辣徑、ho租ma雁ns征、節(jié)腓腸腎肌壓侮迫試脈驗(yàn)淺靜望脈擴(kuò)院張皮膚宮色素柴沉著行走嚴(yán)后患漂肢易酸疲勞妻或腫接脹加若重輔萌助浮檢窩查動(dòng)脈呼血?dú)飧畏治鲂碾姴顖D胸部X線平霧片血漿D征-二聚潤(rùn)體（D-迫di托me膊r）必備捕的基況本檢炒查手價(jià)段短時(shí)咬間內(nèi)嚇完成勢(shì)并得救到結(jié)冷果初步屈疑診PT霞E或排煌除其廉他疾醋病輔助條檢查-動(dòng)脈穩(wěn)血?dú)獗谭治龇瓮ㄖ?血流醬比例烏失調(diào)肺血胖管床輕堵塞15塑%以上低氧冰血癥低碳杜酸血客癥P(盈A-拖a)茫O2增大P（A-兆a）O2=1珠50翁-1橋.2宇5×駝Pa撥CO2-P內(nèi)aO2正常襯值為5-常15寧mm啄Hg動(dòng)脈樹(shù)血?dú)饬戏治鲩]幫助繁判斷面疾病漢嚴(yán)重種程度病例--厘-血?dú)夂鸱治龇祷剌o助惹檢查-心電督圖SⅠQⅢTⅢ征(1輸0%斃)V1-腐4T波改鬼變和ST段異漏常肺型P波完全巧或不垃完全觀性右宜束支滋傳導(dǎo)收阻滯電軸菠右偏順鐘脫向轉(zhuǎn)膨位動(dòng)態(tài)者觀察俱心電藏圖的憶變化非特?zé)愋跃痈淖冋?，需倉(cāng)與病情晃相結(jié)蹄合進(jìn)煩行分槽析輔助展檢查-心電矮圖SⅠQⅢTⅢ征(1斗0%舍)V1-意4T波改餡變和ST段異唇常肺型P波完全盞或不駝完全植性右鼓束支釣傳導(dǎo)首阻滯電軸優(yōu)右偏順鐘毫向轉(zhuǎn)燃位動(dòng)態(tài)牢觀察闊心電若圖的概變化非特裳異性捏改變障，需糞與病情賄相結(jié)悉合進(jìn)蟲行分還析病例-心電筍圖1（EC毒G喚1）病例-心電奏圖2（EC中G牽2）V1V2V4V3IIIII裝I輔助回檢查-胸部X線平窄片肺血影管紋找理變聲細(xì)、舍稀疏紡或消也失以胸主膜為雜基底倒的實(shí)抱變影-楔形裙陰影患側(cè)歲膈肌歪抬高胸腔桐積液右下至肺動(dòng)雷脈干身增寬鐘或伴味截?cái)嗟驼鞣蝿?dòng)型脈段關(guān)膨隆右心吵室增悄大肺不項(xiàng)張或裁膨脹淚不全臨床燥提示扭價(jià)值,排除閃其它菊疾病不能姥明確袍診斷思或排膜除PT榨E診斷輔助崗檢查-胸部X線平們片肺血毫管紋只理變香細(xì)、循稀疏樹(shù)或消簽失以胸?cái)z膜為膜基底敵的實(shí)俊變影-楔形候陰影患側(cè)令膈肌蛛抬高胸腔節(jié)積液右下赴肺動(dòng)眾脈干膠增寬磨或伴蘭截?cái)嗉喺鞣蝿?dòng)偉脈段誓膨隆右心都室增鐮大肺不竟張或技膨脹掏不全臨床勤提示妖價(jià)值,排除簡(jiǎn)其它她疾病不能腿明確資診斷茄或排園除PT棟E診斷輔助誕檢查-胸部X線平熄片肺血嘴管紋峰理變而細(xì)、邀稀疏封或消拌失以胸紛膜為持基底您的實(shí)爐變影-楔形廚陰影患側(cè)伯膈肌乳抬高胸腔北積液右下慮肺動(dòng)宗脈干膊增寬商或伴鹽截?cái)嗤鞣蝿?dòng)宵脈段塊膨隆右心礎(chǔ)室增鏡大肺不愉張或態(tài)膨脹蝴不全臨床鋒提示莊價(jià)值,排除長(zhǎng)其它妻疾病不能尾明確陣診斷讀或排稻除PT晌E診斷膈肌掛抬高肋膈思角鈍楔形剪陰影肺動(dòng)帥脈段膨鑄隆心界們擴(kuò)大病例-胸部X線平耗片1(Ch扶es線t穿X-其ra揉y傅1)病例-胸部X線平宣片2(Ch工es待t祥X-皆ra坡y踏2)區(qū)域挖性肺饞血管伙紋理伯變細(xì)關(guān)、稀泥疏或稱消失喬，肺炕野透己亮度膨增加狗（肺貢血管咸阻塞稠征）血漿D-二聚羞體（D-移di挨me塘r)是這犧樣產(chǎn)岡生的輔助扇檢查-血漿D-二聚絡(luò)體交聯(lián)岸纖維膏蛋白慎在纖前溶系橋統(tǒng)作像用下桐產(chǎn)生鉆的可籌溶性習(xí)降解坊產(chǎn)物,為特郵異性晨的纖逐溶過(guò)箏程標(biāo)焦記物膀。在解血栓詳栓塞勁時(shí)因猛血栓擺纖維狹蛋白雨溶解縣使其勤血中醒濃度瓣升高。敏感剩性達(dá)92捷%-殊10班0%酶聯(lián)桐免疫敵吸附尾法（EL蜓IS頭A）為謊可靠脾檢測(cè)凱方法東，定在量乳泡膠凝斤集法跳敏感投性特價(jià)異性部均差含量畢低于50趕0u夫g/獎(jiǎng)l，可難基本促除外避急性PT洞E檢測(cè)灶陰性搞能避芳免不睜必要額的影蓄像學(xué)愛(ài)檢查特異拜性低(僅40問(wèn)%-妄43斬%)長(zhǎng)-老年顫、孕換婦，貨外周尊血管族疾病棋，腫凍瘤和性感染選性疾紗病、芳手術(shù)朗、外傍傷、刑急性透心肌防梗塞D-槐Di黃me睡r升高砌不能伶診斷PT蠻E陳舊洲血栓方，不清升高虹－新舊皂血栓如判斷血漿D-二聚亮體聯(lián)合DU物TC丑H臨床行評(píng)分輔萬(wàn)助廚檢浸查—提服示動(dòng)脈貼血?dú)饩S分析心電理圖胸部X線平企片血漿D濱-二聚進(jìn)體（D-犯di蟲me征r）初步廳疑診PT彈E或排萄除其描他疾哨病影母像宿學(xué)池檢故查超聲幻玉心動(dòng)住圖核素綁肺通濁氣/接灌注茶掃描螺旋/電子釀束CT泳PA磁共釋振成途像（MR永PA）肺動(dòng)琴脈造型影（PA們A）“每一圖個(gè)急革救中嫩心應(yīng)泉制定跨一個(gè)迷救治沃策略為有津生命畏危險(xiǎn)襲的PT正E患者統(tǒng)安排睬急診珠檢查”影像矛學(xué)檢卸查-超聲帥心動(dòng)討圖肺A壓↑諸、右緣瑞室負(fù)造荷↑右室狼壁局球部運(yùn)塔動(dòng)幅蔑度↓右心土室和鞭右心惱房擴(kuò)汽大室間倍隔左瘦移、月運(yùn)動(dòng)年異常近端元肺A擴(kuò)張三尖悅瓣反毅流速幣度↑下腔V擴(kuò)張辛、吸展氣時(shí)臺(tái)不萎踢陷發(fā)現(xiàn)撫右房演、右椒室中肌血栓直接簡(jiǎn)顯示羨肺動(dòng)覽脈主呼干及晶左右汪分支掛的栓刊塞影像偽學(xué)檢脈查-超聲潤(rùn)心動(dòng)斬圖敏感覆性：60放%-鴿70盟%；特孟異性洽：90金%直接紹顯示鑒肺動(dòng)美脈主檔干及荒左右瓜分支找的栓菌塞實(shí)時(shí)趟、動(dòng)爆態(tài)觀半察左蒜、右街心室族功能股和估采測(cè)肺駐動(dòng)脈轟壓力危險(xiǎn)貞分層滑；高霸?；几钫卟≌Ｇ椴豁毞€(wěn)定犯時(shí)的民首選湖檢查典型發(fā)的節(jié)宴段性犯室壁懶運(yùn)動(dòng)舅異常回提示營(yíng)急性窮心肌獨(dú)梗塞—鑒別拳診斷午意義右心飲房?jī)?nèi)塵附壁列血栓病例-超聲厭心動(dòng)真圖1（UC激G豈1）病例-超聲懂心動(dòng)易圖2（UC隨G何2）病例-超聲比心動(dòng)慶圖3（UC孫G捏3）UC厭G右房歌、右濾室增大，企三尖癥瓣關(guān)赴閉不全（拐重度鞠），PA部SP58虛mm擁Hg錯(cuò),靠LV偽EF陷70邊%影像血學(xué)檢責(zé)查-CT肺動(dòng)套脈造搖影（CT諷PA）敏感怪性72撐%,特異撤性95屈%被廣沾泛應(yīng)隸用，活操作產(chǎn)快捷,可以聾安排即急診蔬檢查帶來(lái)隱了一辜次在厲診斷項(xiàng)方法提上的梯革命,減少仰了肺抖動(dòng)脈穿造影押的應(yīng)先用，源特異蓋性明罰顯高統(tǒng)于V/霞Q顯像妥，可隨替代已其它梅影像倡檢查緩。安全岡性好鍛：幾銅乎所獄有患引者都施可耐盈受，嗚特別厘是有熔嚴(yán)重優(yōu)肺動(dòng)絨脈高衛(wèi)壓的臘患者喜、老獲年和釀兒童川患者不同國(guó)醫(yī)師絡(luò)診斷PT日E的一分致性往較好當(dāng)排端除PT堂E時(shí)可燈能做墨出其疫它的伙正確玩診斷可以溜發(fā)現(xiàn)襲肺段熔水平致的血國(guó)管栓炎塞,高質(zhì)競(jìng)量CT距PA檢查郵陰性凱不進(jìn)似行抗隱凝治船療是覽安全蠶的(CT篩PA正常嫩不抗代凝3個(gè)月氏內(nèi)發(fā)俯生PT絮E的幾樂(lè)率0.樂(lè)4%鍵)影像確學(xué)檢邊查-CT肺動(dòng)微脈造竹影（CT板PA）直接描征象扯：肺A內(nèi)：念低密沃度充鄰盈缺隸損間接改征象餅：楔形管密度桐影中心慌肺A擴(kuò)張遠(yuǎn)端恢分支白減少美、消乎失急性擁右心攏室擴(kuò)械張盤狀柿肺不色張病例-C養(yǎng)TP則A奔1主肺久動(dòng)脈盛內(nèi)騎圣跨血誘栓病例-C鵝TP廟A漠2病例-C禿TP慕A狡3影像偶學(xué)檢兼查-核素污肺通定氣/灌注吸顯像壟（Ve抱nt仙il抗at勝io濾n-付Pe悔rf紗us膝io常n酒Sc驢an遷ni紡ng）傳統(tǒng)務(wù)一線PT象E確定沾診斷泡方法恩，面瓦臨CT先PA的挑仁戰(zhàn)V/俊Q檢查棚是功幕能性羅檢查反，敏如感性新高，粥特異焦性不栗高優(yōu)點(diǎn)羊：對(duì)周貍圍性PT盒E診斷濾有獨(dú)有特價(jià)鑄值；適于CT凳PA禁忌旗患者缺點(diǎn)永：結(jié)合百臨床破判斷不；不適族合作祝為急轎診診幣斷方屬法典型徑征象——呈肺合段分傭布的雹肺灌圾注缺謊損，見(jiàn)并與型通氣雪顯像崖不匹悼配影像滾學(xué)檢鼓查-核素脆肺通調(diào)氣/灌注崇顯像肺通畏氣相,灌注色相除外PT盜E-正常志正挑常低度V/俊Q匹配鄭的缺赴損不匹誦配的胡小的途亞段厲的缺匹損不能壯診斷不匹術(shù)配的組單一補(bǔ)肺段萬(wàn)的缺販損中度園多源發(fā)匹員配和流不匹莖配的械缺損確診PT瓜E-高度怕不康匹配村的多胞發(fā)段寬和葉撥的缺榆損病例-核素摸肺通懶氣灌漸注掃趙描1影像鞏學(xué)檢凳查-肺動(dòng)娛脈造奪影金標(biāo)浴準(zhǔn)嚴(yán)格寬掌握碑適應(yīng)孫癥其他干檢查道不能臂確診抗凝罷治療事有相錘對(duì)禁五忌,有外栽科手勁術(shù)指護(hù)征諒治尖療后為復(fù)發(fā)半的PE無(wú)明鐮顯易婆感因勁素的聞年輕擋患者缺點(diǎn)冒：有供創(chuàng)檢寧查，裳發(fā)生榆致命害性或弓嚴(yán)重稈并發(fā)劣癥的猴幾率透分別為0.傻1%和1.乓5%，應(yīng)陣嚴(yán)格悲掌握洲適應(yīng)頁(yè)癥如果臺(tái)其他煤檢查斃手段擴(kuò)能確護(hù)診，換而且伶臨床喪上擬恒僅采振取內(nèi)遙科治療縣時(shí)，蓋不必裁進(jìn)行爬此檢諒查肺動(dòng)踢脈造訊影PT局E診斷帥的經(jīng)數(shù)典與城參比線方法敏感被性約98月%，特慕異性沙約95制-9割8%直接擴(kuò)征象失：肺壇血管齡內(nèi)造回影劑爸充盈醉缺損間接拾征象禍：造霜影劑蓋流動(dòng)泊緩慢法、局符部低靈灌注悄、靜圈脈回踐流延伙遲如缺膏乏PT棟E的直壁接征鎮(zhèn)象，帥不能跑診斷PT就E病例-肺動(dòng)烈脈造的影1病例-肺動(dòng)招脈造文影2影像燈學(xué)檢寶查-磁共青振顯噸像（MR本PA）適用諷于段們以上睜肺動(dòng)牙脈栓疾塞主要們用于薯碘造優(yōu)影劑催過(guò)敏蘭的患部者敏感炮性為75填-1濃00艘%，特肥異性隆為95翻-1蔽00鐮%常見(jiàn)壁的征李象類泊似肺畜動(dòng)脈咐造影影漢像熔學(xué)語(yǔ)檢何查—確愿診超聲紐奉心動(dòng)理圖核素兩肺通掌氣/鹽灌注修掃描螺旋/電子免束CT敢PA磁共后振成遞像（MR煩PA）肺動(dòng)倍脈造撞影（PA錄A）“每一扔個(gè)急適救中圈心應(yīng)童制定降一個(gè)太救治鏟策略為有殊生命路危險(xiǎn)醋的PT詳E患者仿安排叫急診哲檢查”輔助賞檢查-深靜伐脈血如栓的獨(dú)診斷怒方法(1盼)超聲郊技術(shù)漫：可發(fā)兼現(xiàn)95湊%以上發(fā)的近早端下?lián)u肢靜銜脈內(nèi)躍血栓DV殿T的特寶定征船象和叼診斷杠依據(jù)靜脈阻不能堵被壓撫陷或短靜脈窗腔內(nèi)亡無(wú)血釣流信駛號(hào)對(duì)腓酸靜脈塌和無(wú)巖癥狀貝的DV埋T，陽(yáng)損性率雖較低(2償)裳MR優(yōu)I：對(duì)情急性DV債T的敏惹感性麻和特亭異性雜均達(dá)90炊-可10煤0%優(yōu)勢(shì)黨：上攪肢、俱盆腔籍、無(wú)老癥狀抓下肢春血栓(3改)放射廉性核淘素靜鑼脈造眾影：無(wú)控創(chuàng)，部與肺山掃描闖聯(lián)合牽進(jìn)行(4倘)靜脈盛造影：金李標(biāo)準(zhǔn)病例-下肢DV滲T檢查靜脈盒充盈葡缺損——DV懲T下肢明彩超右側(cè)種股總?cè)帷⒐蔁┥?、枝股淺舒靜脈杠，腘棋靜脈漠血栓躲形成診斷昏流程—非高皺?；冀咴\斷序流程—高危浪患者鑒村別直診斷急性祖心肌掠梗塞慢性阿心功裕能不控全急刮性加挖重肺炎CO賭PD惡化支氣科管哮惑喘心包尾炎胸膜寇炎氣胸主動(dòng)府脈夾尾層動(dòng)切脈瘤其他急性PT盛E的治渣療一般果處理呼吸漢循環(huán)天支持癥治療溶栓烏治療抗凝柿治療介入中治療外科悲手術(shù)急性PT漢E的治兵療1、一剖般處免理確診祥或高顆度疑叨診患殿者監(jiān)護(hù)盛：呼傾吸、曬心率卻、BP、EK計(jì)G、AB器G高危缸肺栓鳳塞收挎入IC翅U絕對(duì)悶臥床保持襪大便變通暢忘、避厲免用箏力安慰繳、適店當(dāng)使缺用鎮(zhèn)缺靜劑胸痛潔：止穗痛劑急性PT屑E的治護(hù)療吸氧鼻導(dǎo)好管或用面罩掠吸氧呼吸踩支持無(wú)創(chuàng)洲；勿做堪氣管宅切開(kāi)血管冰活性豪藥物多巴弊胺，趴多巴屯酚丁毛胺，須去甲壘，腎寸上腺傲素（內(nèi)鄭皮素盆受體從拮抗請(qǐng)劑、錘磷酸谷二酯隙酶-5喪-抑制筐劑信）液體糖負(fù)荷腥療法廁：血壓仇正常快心臟匠指數(shù)搶低患蟲者適希當(dāng)擴(kuò)胡容大量裝擴(kuò)容域致右肺心室提功能割進(jìn)一痛步降敏低2、呼相吸循柜環(huán)支擾持治奧療急性PT徒E的治宴療溶栓蔑治療裝的目砍的：迅速牢溶解即部分吼或全茂部血吉栓恢復(fù)享肺組差織再胖灌注減小概肺動(dòng)技脈阻破力,降低野肺動(dòng)淡脈壓,改善妻右室木功能改善友體循憂環(huán)血涂流動(dòng)虹力學(xué)改善勞機(jī)體住氧合——度過(guò)段危急奧期，更減少茅病死威率,改善系病程述和復(fù)勺發(fā)率3、溶吐栓治巡壽療溶鉛栓鴉治優(yōu)療溶栓茂治療兔的適容應(yīng)證款：高危PT坡E：一線治療鹿方案中危PT停E：充競(jìng)分考酬慮出臉血風(fēng)碎險(xiǎn)的前提下選擇性使串用低危PT是E：不推求薦進(jìn)行冬溶栓溶對(duì)栓腦治抬療溶栓頓治療榆的絕對(duì)惠禁忌搶證活動(dòng)閑性內(nèi)牛出血近期(2個(gè)月灶內(nèi))自發(fā)叫性顱穩(wěn)內(nèi)出展血——對(duì)于幼危及早生命炎的PT躬E，上述老絕對(duì)牙禁忌鉛癥亦餅被視溫為相表對(duì)禁買忌證溶森栓洋治霞療溶栓話治療相對(duì)捷禁忌咽證（1）二周猴內(nèi)的建大手籍術(shù)、木分娩蕉、器激官活層檢不能抵以壓鉤迫止捕血部笛位的弦血管醒穿刺二個(gè)趁月內(nèi)循的腦功血管孟意外10天內(nèi)喬的胃將腸道銳出血15天內(nèi)使的嚴(yán)舊重創(chuàng)防傷1個(gè)月銷內(nèi)的嬌神經(jīng)讀外科割或眼通科手川術(shù)溶喊栓耀治預(yù)療溶栓不治療相對(duì)至禁忌賞證（2）難于龜控制桶的重脆度高赴血壓（收果縮壓哨≥20外0m容mH屬g，舒黨張壓丑≥11絮0m櫻mH奇g）近期芒曾行派心肺饑復(fù)蘇血小曲板計(jì)拐數(shù)低甚于10穗00曬00蚊/m朽m3妊娠感染龍性心虹內(nèi)膜楚炎嚴(yán)重退肝腎秤功能追不全糖尿蒙病出耽血性晝視網(wǎng)泄膜病縣變等溶縣栓橫治出療溶栓監(jiān)治療笑宜高主度個(gè)宮體化溶栓強(qiáng)的時(shí)雜間窗用一般冰定為14天以戀內(nèi)溶栓具治療48外h內(nèi)效位果最若佳溶栓刃應(yīng)盡種可能迷在PT麥E確診歌的前燈提下墻慎重腰進(jìn)行對(duì)有罷溶栓碎指征貸的病規(guī)例宜截盡早鐵開(kāi)始脆溶栓溶咱栓拴治濃療尿激娘酶歐洲覽方案述：負(fù)荷泰量44征00喂I孝U/祖kg，靜伸注10分鐘管；隨傍后以44俱00袍IU考/k惰g/膛h持續(xù)躬靜滴12袍-2粥4h?；?0暑0萬(wàn)IU持續(xù)篩靜滴2h我國(guó)慌方案達(dá)：20就00就0靈IU沙/k舍g量持功續(xù)靜決滴2h鏈激偷酶責(zé)（歐石洲）負(fù)荷餅量25態(tài)00福00罵I句U，靜或注30分鐘低，隨牢后以10懂00會(huì)00應(yīng)I趟U/羞h(yuǎn)持續(xù)飯靜滴12豬-2潮4小時(shí)塘。以15嗎00薯00佛0吵IU持續(xù)農(nóng)靜滴2小時(shí)坡。rt議-P勇A我國(guó)諸方案芹：50養(yǎng)-l五00佳mg扛,持續(xù)冰靜脈論滴注2小時(shí)歐洲歉方案晌：l0絨0m笑g,持續(xù)棟靜脈牛滴注2小時(shí)左或0.患6m利g/優(yōu)kg持續(xù)乏靜脈鹿滴注15煌mi特n溶器栓混治棒療溶栓才治療饞有效辦的主舌要指蜜標(biāo)：癥狀緒（呼踐吸困溝難）撫好轉(zhuǎn)血流稠動(dòng)力寶學(xué)（圓心率拴，血榆壓，羞脈壓訴）好童轉(zhuǎn)機(jī)體幟氧合涌（動(dòng)核脈血壟氣分膏析）漸改善溶筑栓唐治雙療副反唱應(yīng)出血豎，1.菌9～22冶%,平均揀為5%～7%致死表性出街血約當(dāng)為1%顱內(nèi)勢(shì)出血避，為1.劇2%，約桃半數(shù)安死亡腹膜殲后出張血隱帳匿，理多表見(jiàn)現(xiàn)為緣瑞原因第不明凈的休工克肺動(dòng)倡脈造借影股方靜脈拼穿刺豎部位豆，多深形成沉血腫發(fā)熱挑、過(guò)喝敏反挖應(yīng)DV追T脫落急性PT啞E的治絹療抗凝細(xì)藥物普通叔肝素低分畢子肝劍素華法西林間接X(jué)a因子言拮抗躬?jiǎng)ㄠl(xiāng)豐磺達(dá)紙肝奎爹鈉）直接X(jué)a因子負(fù)拮抗斥劑疾（利呢伐沙胸班）4、抗倚凝治炎療抗凝經(jīng)治療去的適鍛應(yīng)癥硬和禁仁忌癥適應(yīng)嚴(yán)癥不需桑要溶市栓的臘急性PT逼E和深付靜脈胡血栓高度貞懷疑答的PT該E并且矛沒(méi)有疾抗凝禁禁忌舒癥禁忌瓦癥活動(dòng)報(bào)性出治血凝血竄功能無(wú)障礙血小艷板減倍少未予您控制是的嚴(yán)比重高讀血壓..府..蠢..鹿.抗湊凝狀治似療-肝茫素肝素失推薦詞用法歇：(5蜻-1藝0天)靜脈波：20爭(zhēng)00～50量00尺IU或8查0IU鉆/k瞧g靜注穗，繼以鐵18IU勁/k鳥g/單h持續(xù)錯(cuò)靜滴幕；使用蘇肝素盲的時(shí)音機(jī)疑診PT周E時(shí)，圓即開(kāi)白始使松用UK或SK治療配結(jié)束什后，AP泊TT達(dá)正份常上胡限的2倍時(shí)沫加用rt娘PA溶栓牧者，巷同時(shí)俱使用疑肝素肝殿素臉的臘劑痰量晉調(diào)謝整抗請(qǐng)凝糖治廁療-肝巨素肝素覆的監(jiān)遞測(cè)指媽標(biāo)：AP腳TT，有效魂血漿絹肝素蔬水平0.廊2～0.仆4I什U/士ml肝素烤的副挨反應(yīng)甚：出血茄，血協(xié)小板簽減少須（HI嶄T)3-梯5d查PL捕T＜10萬(wàn)停捕藥T1/啄2=1孤h怪3-儉4h血凝炊恢復(fù)寶正常魚精蠶蛋白10長(zhǎng)0m應(yīng)g中和候肝素12夸5U抗配凝華治供療-低分瞞子肝釋素低分膝子肝媽素推游薦用譯法：根據(jù)粗體重宿給藥搞，10虛0u崗/k錄g或1m