腦出血診治指南Companynumber：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】 腦出血(intracerebralhemorrhage)在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為(12～15)/10萬人年。在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的15％，占所有住院卒中患者的10％-30％，我國的比例更高，為％％。腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過70％的患者發(fā)生早期血腫擴大或累及腦室，3個月內的死亡率為20％-30％。腦出血也導致了沉重的社會經濟負擔，近年來在腦出血的診療方面已經有所進展，早期、積極與合理的救治可以改善患者的臨床轉歸。院前處理院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級推薦，D級證據(jù))。診斷與評估腦征斷病因。一征1.病卒況、年血吸酒史史(包阿凝物)、濫用(如等)、血病(如等)。2.一般體格檢查、神經系統(tǒng)體格檢查與病情評估：首先對患者生命體征進行評估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評估后，進行一般體格檢查和神經系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評估病情嚴重程度、判斷患者預后及指導選擇治療措施。常用的量表有：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)；(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中(NIHSS)量表；(3)腦出血評分量表。二、影像學檢查影像學檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的金標準。因此，只要患者病情允許，都應該做影像學檢查以明確診斷和有助于了解病因。1.腦出血灶檢查：(1)CT平掃：CT平掃可迅速、準確地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況，是疑似卒中患者首選的影像學檢查方法。CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。通過CT影像圖譜，可使用易公式估算血腫的大小[血腫量=×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)，掃描層厚1cm]，但對于不規(guī)則血腫病灶，則欠準確。(2)增強CT和灌注CT：需要時，可做此2項檢查。增強CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內是提示患者血腫擴大高風險的重要證據(jù)。灌注CT能夠反映腦出血后腦組織的血流動力學變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。(3)標準MRI：標準MRI包括T1、T2及質子密度加權序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)CT，在急性期腦出血診斷應用上有其局限性，CT適應性好(4)多模式MRI：多模MR包括彌散加權成像(DWI、灌注加權成(PWI、FLAI和梯度回波序(GRE等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權成(SWI對少或微量腦出血十分敏感。2.腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解導致腦出血病變的血管及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括數(shù)字減影血管造(DSA、CTA、MRA、Crr、MRV、TCD等。(1)DSA：能清晰顯示腦血管各級分支及動脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血動脈及引流靜脈，了解血流動力學改變，為血管內栓塞治療或外科手術治療提供可靠的病因病理解剖，仍是當前血管病變檢查的“金標準”。(2)CTA和MRA：兩者是快速、無創(chuàng)性評價顱內、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動脈瘤，但陰性結果不能完全排除病變的存在。CTA上出現(xiàn)的“斑點征”(thespotsign)是早期血腫擴大的預測因子。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內靜脈竇內異常信號提示靜脈血栓形成，應該考慮行MRV或CTV檢查。三、實驗室檢查對腦出血患者都應進行常規(guī)的實驗室檢查以了解基本狀況，排除相關系統(tǒng)疾病。此外，應根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進行必要的專科檢查明確病因。常規(guī)檢查通常包括：(1)血糖、肝腎功能和電解質；(2)心電圖和心肌缺血標志物；(3)全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；(4)凝血酶原時間、國際標準化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)；(5)氧飽和度。如疑似顱內感染，可考慮做腰椎穿刺檢查；否則一般不需要做，因為無血性腦脊液不能排除腦出血。四、疾病診斷腦出血診斷可根據(jù)：(1)急性起??；(2)局灶神經功能缺損癥狀(少數(shù)為全面神經功能缺損)，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；(3)頭顱CT或MRI顯示出血灶；(4)排除非血管性腦部病因。五、卒中單元腦出血早期進展迅速，容易出現(xiàn)神經功能惡化，及時的病情評估和診斷至關重要。一項納入13個隨機對照試驗(RCT)的系統(tǒng)評價(包括缺血性和出血性卒中共3570例)顯示，與普通病房相比，進入卒中單元監(jiān)護治療可減少患者死亡及生活依賴；亞組分析表明，對腦出血患者效果同樣顯著。六、分型目前常用的腦出血分型包括按出血部位分型。部位分型使用很廣，而病因分型尚未得到足夠重視。1.部位分型：(1基底節(jié)區(qū)出血：①殼核出血；②尾狀核頭出血。)丘腦出血。(3)腦葉出血：①額葉出血；②頂葉出血；③顳葉出血；④枕葉出血(4腦干出血：①腦橋出血；②中腦出血；③延髓出血(5垂體出血(6小腦出血(7腦室出血。2病因分型(1原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出(占8％以)，少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血(2繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。七、診斷流程腦出血診斷流程應包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中第二步，是否為腦出血行C或MR以明確診斷。第三步，腦出血的嚴重程度根GC或NIHS量表評估。第四步，腦出血的分型：應結合病史、體征、實驗室檢查、影像學檢查等確定。推薦意見(1對疑似腦卒中患者應盡快C或MR檢查以明確診(級推薦A級證)。(2盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般檢查、神經系統(tǒng)檢查和有關實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學檢(級推薦C級證)。在病情和條件許可時，應進行必要檢查以明確病(級推薦c級證)。(3確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經專科病房或神經重癥監(jiān)護病房(級推薦，A級證據(jù))。(4)腦出血后數(shù)小時內常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經功能損傷，應密切監(jiān)測(I級推薦，A級證據(jù))。CTA和增CT的“點樣征”(spotsign有助于預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(5)如懷疑血管病變(如血管畸形等)或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(6)可應用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。腦出治療情。療(一)療、出南4》。(二)理與血。：()應壓療I，C據(jù))。)壓0g時壓0g脈，0g壓目標值(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。(3)在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進行1次血壓監(jiān)測(I級推薦，C級證據(jù))。(三)血糖管理1.高血糖：無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示腦出血患者的死亡和不良轉歸風險增高。2.低血糖：低血糖可導致腦缺血損傷及腦水腫，嚴重時導致不可逆損害。需密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)，及時糾正。推薦意見：血糖值可控制在的范圍內。應加強血糖監(jiān)測并相應處理：(1)血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療；(2)血糖低于L時，可給予10％-20％葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。(四)體溫管理腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者。人院72h內發(fā)熱持續(xù)時間與臨床轉歸相關，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據(jù)。需注意的是，發(fā)病3d后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應該針對病因治療。(五)藥物治療1.止血治療：推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用(I級推薦，A級證據(jù))。2.其他藥物：推薦意見：神經保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(Ⅱ級推薦，c級證據(jù))。(六)病因治療1.口服抗凝藥(OACs)相關腦出血：2.肝素相關腦出血：3.溶栓治療相關的腦出血：4.抗血小板藥物相關腦出血：推薦意見：(1)使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應立即停藥(I級推薦，B級證據(jù))。(2)對口服抗凝藥物(華法林)相關腦出血，靜脈應用維生素K(I級推薦，c級證據(jù))、新鮮凍干血漿和PCC(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物(達比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相關腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。(3)不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關腦出血(IV級推薦，D級證據(jù))。(4)對普通肝素相關腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(5)對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關的腦出血。(6)對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權衡利弊，結合患者具體情況決定(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。(七)其他推薦意見：針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。(八)并發(fā)癥治療1.顱內壓增高的處理：推薦意見：顱內壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征(I級推薦，C級證據(jù))。需要脫水除顱壓時，應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定(I級推薦，C級證據(jù))。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。2.癇性發(fā)作：推薦意見：(1)有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)疑似為癲癇發(fā)作者，應考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。如監(jiān)測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(3)不推薦預防性應用抗癲癇藥物(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(4)腦卒中后2～3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。3.深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治：推薦意見：(1)臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成(I級推薦，C級證據(jù))。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查(I級推薦，C級證據(jù))。(2)鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體(1V級推薦，D級證據(jù))。(3)可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預防深靜脈血栓及相關栓塞事件(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(4)對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?排除凝血功能障礙所致的腦出血患者)，證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。二、外科治療(一)腦實質出血外科手術以其快速清除血腫、緩解顱高壓、解除機械壓迫的優(yōu)勢成為高血壓腦出血治療的重要方法。1.開顱血腫清除術：2.微創(chuàng)手術(minimalinvasivesurgery，MIS)：3.去骨瓣減壓術：推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術或微創(chuàng)手術治療：(1)出現(xiàn)神經功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應盡快手術清除血腫(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除(11級推薦，C級證據(jù))。(2)對于腦葉出血超過30ml且距皮質表面1cm范圍內的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或微創(chuàng)手術清除血腫(Ⅱ級推薦，D級證據(jù))。(3)發(fā)病72h內、血腫體積20～40ml、GCS>9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經嚴格選擇后可應用微創(chuàng)手術聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(4)40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術清除血腫(Ⅱ級推薦，D級證據(jù))。(5)病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術前應行血管相關檢查(CTA／MRA／DSA)排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險(Ⅱ級推薦，D級證據(jù))。(二)腦室出血1.腦室引流/溶栓藥物：2.其他：如腦內窺鏡血腫清除和腦室造口術、腦室腹腔分流術或腰椎穿刺引流術等。推薦意見：目前缺乏足夠循證醫(yī)學證據(jù)推薦治療腦室內出血的手術治療方法。腦室內運rt-P治療方法的有效性有待進一步研(Ⅱ級推薦B級證據(jù))。(三)腦積水腦室引流是一種降低顱內壓的有效方法，尤其是對腦積水患者，其主要風險是感染。對GCS評分≤8分、在臨床上有小腦幕切跡疝的證據(jù)或伴有嚴重腦室出血或腦積水的腦出血患者，應考慮顱內壓監(jiān)測和治療。推薦意見：對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內壓增(1I級推薦，B級證據(jù))。預防腦出血復發(fā)