膽源性胰腺炎治療

【摘要目的摘要：探索急性膽源性胰腺炎治療方式的不同選擇.方法摘要：分析58例急性膽源性胰腺炎的臨床資料.結(jié)果摘要：29例經(jīng)非手術(shù)治療癥狀緩解，3wk后行延期手術(shù)，平均住院天數(shù)33d，24例在發(fā)病3d內(nèi)行急診手術(shù)，平均住院天數(shù)9d；5例行非手術(shù)治療，平均住院天數(shù)20d.延期手術(shù)組6例死亡；早期手術(shù)組4例死亡，非手術(shù)組1例死亡.結(jié)論摘要：急性膽源性胰腺炎早期應(yīng)選擇手術(shù)治療；絕大多數(shù)急性膽源性胰腺炎的患者行早期手術(shù)治療是平安的.

【胰腺炎/治療

0引言

急性膽源性胰腺炎是普外科常見病，起病急，發(fā)展迅速，病死率高.ABP是指因各種膽道疾病而誘發(fā)導(dǎo)致的急性胰腺炎.其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明了，手術(shù)治療對于ABP的有效性近年來已達(dá)到共識，但手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式的選擇仍存在一些爭議.在臨床工作中，如何針對不同的患者采取相應(yīng)治療辦法，即個體化治療，是廣大醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的新問題.1995/2005年我們共診治ABP58例，取得滿足療效.

1對象和方法

對象本組58例，年齡30~79歲.其中膽囊結(jié)石32例，膽總管結(jié)石14例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石9例，肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石2例，膽道蛔蟲1例.首次發(fā)病40例，2次或者2次以上發(fā)病18例.58例患者均表現(xiàn)為急性持續(xù)性上腹部疼痛，39例有發(fā)熱，3例伴休克，14例有黃疸.

方法

輔助檢查本組58例均行彩色多普勒檢查，其中發(fā)現(xiàn)有膽道系統(tǒng)結(jié)石41例，膽道蛔蟲1例，僅有膽囊炎而無明顯膽道系統(tǒng)結(jié)石3例.34例行CT檢查發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)結(jié)石12例.B超和CT檢查提示水腫型胰腺炎43例，出血壞死型胰腺炎15例.58例均行實(shí)驗(yàn)室檢查，血清膽紅素水平升高者29例；34例肝功能酶升高；58例均有白細(xì)胞計(jì)數(shù)不同程度的升高；58例患者均有尿淀粉酶增高，血淀粉酶升高46例.

分組我們按是否手術(shù)以及手術(shù)時間距發(fā)病時間不等將患者分成早期手術(shù)組24例,延期手術(shù)組29例,非手術(shù)組5例.手術(shù)組盡可能采用簡單有效的手術(shù)方法,以減少手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)方式多數(shù)行膽囊切除加膽總管探查T管引流術(shù)；胰腺盡量不做過多手術(shù)操作，根據(jù)胰腺具體情況處理，假如胰腺組織壞死明顯，可做適當(dāng)清除，不做徹底清除，尤其是壞死和未壞死之間的胰腺組織.大量沖洗腹腔滲液后一般在胰頭和胰尾處各放置一根雙套管引流從左右上腹部戳孔引出，胰床和文氏孔各放置一大口徑橡膠引流管.這主要是術(shù)后沖洗胰腺殘留壞死物用.

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法摘要：計(jì)量資料以x±s表示,組間比較用方差分析，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，P%26lt;為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)包軟件進(jìn)行處理.

2結(jié)果

早期手術(shù)組24例，手術(shù)方式為膽囊切除加膽總管探查T管引流，有5例附加胰包膜切開、小網(wǎng)膜腔引流；其中1例在腹腔鏡下行膽囊切除膽總管探查T管引流.延期手術(shù)組29例均于3wk后行膽囊切除，有9例加做膽總管探查T管引流，其中3例在腹腔鏡下行膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù).非手術(shù)組5例治療以胃腸減壓，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，早期使用生長抑素和糖皮質(zhì)激素，并使用能透過胰腺屏障的廣譜抗生素為主.急診手術(shù)組死亡4例，延期手術(shù)組死亡6例，急診手術(shù)組和延期手術(shù)組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.非手術(shù)組死亡1例.急診手術(shù)組并發(fā)切口感染7例，延期手術(shù)組并發(fā)切口感染9例，急診手術(shù)組和延期手術(shù)組切口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.急診手術(shù)組并發(fā)胰腺假性囊腫1例,延期手術(shù)組并發(fā)腹腔膿腫2例，胰腺假性囊腫2例.非手術(shù)治療者并發(fā)胰腺假性囊腫1例.上述患者經(jīng)后續(xù)治療也均痊愈.本組患者術(shù)后平均隨訪16mo，手術(shù)組無癥狀復(fù)發(fā).非手術(shù)組有2例復(fù)發(fā).急診手術(shù)組平均住院d，延期手術(shù)組平均住院d，急診手術(shù)組和延期手術(shù)組平均住院日相比差異有顯著性.早期手術(shù)組的患者降低了住院天數(shù)，大大減輕了住院醫(yī)療費(fèi)用.非手術(shù)組平均住院d.

3討論

近年來ABP的治療有了很大進(jìn)展，非凡是在外科治療及手術(shù)時機(jī)選擇上較以前明確，即應(yīng)遵循“個體化治療”的原則.根據(jù)我們臨床中的觀察，認(rèn)為急性膽源性胰腺炎早期手術(shù)去除膽道結(jié)石能有效防止胰腺進(jìn)行性壞死，同時通過手術(shù)解決膽道外科性病變，以防止再次復(fù)發(fā)，提高生存率.已有探究表明，膽道梗阻的時間和胰腺局部和全身的病理改變成正比，盡早去除嵌頓結(jié)石，能防止胰腺進(jìn)行性壞死、阻斷胰腺炎的病理進(jìn)程［1］.由于急性膽道梗阻可引起腸道細(xì)菌易位,腸原性內(nèi)毒素入血易引起休克等全身中毒癥狀,同時易引發(fā)胰腺炎向感染轉(zhuǎn)變,此型患者也應(yīng)積極手術(shù).手術(shù)的目的均為膽管減壓引流,去除膽道病變,阻止感染膽汁繼續(xù)逆流入胰管,防止胰腺炎癥進(jìn)一步加重.過份強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療,會導(dǎo)致有條件進(jìn)行手術(shù)治療的患者失去最佳手術(shù)時機(jī)而死亡,病死率甚至達(dá)100%.由于膽原性胰腺炎為膽管感染及梗阻產(chǎn)生的高壓所引起,膽道和胰腺炎癥并存,治療上和非膽原性胰腺炎有所不同.我們的心得是對膽原性胰腺炎無論是以膽道癥狀還是以胰腺炎癥狀為主型,均應(yīng)爭取早期手術(shù)治療.

對于ABP采用手術(shù)治療已趨于認(rèn)同［2-3］，我們認(rèn)為手術(shù)對ABP來說是平安有效的，可有效解決復(fù)發(fā)新問題，可解除誘因、改善胰腺的微循環(huán)、阻斷胰腺繼續(xù)壞死的病理過程、降低并發(fā)癥出現(xiàn)率和死亡率.有關(guān)手術(shù)方式的選擇，我們認(rèn)為術(shù)式取決于病因、胰腺局部病理改變和全身情況，力求簡單有效，引流充分，清除病灶，去除病因?yàn)槟康?，避免?fù)雜化以單純膽系手術(shù)為宜，不騷擾胰腺為原則.因此我們嘗試?yán)酶骨荤R下膽囊切除,膽總管切開探查T型管引流術(shù)，腹腔鏡下也可以將含有胰液及炎性介質(zhì)的腹腔滲出液稀釋，及時引流出腹腔，減輕全身炎癥反應(yīng)，同時解除膽道梗阻，阻止胰腺繼續(xù)壞死，該手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短也可以達(dá)到預(yù)計(jì)的效果［4-5］.目前,利用腹腔鏡治療ABP可根據(jù)疾病不同的發(fā)展時期采取不同的治療方法.腹腔鏡置管腹腔灌洗治療的方法已應(yīng)用于臨床,并且得到了廣泛的認(rèn)可.ABP早期釋放的大量炎癥介質(zhì)可導(dǎo)致全身循環(huán)障礙和組織器官的損害.Mithofer等［6］認(rèn)為,清除壞死組織、引流滲液、減少毒性產(chǎn)物的吸收為目的手術(shù)治療在ABP的治療中有其重要的理論依據(jù).應(yīng)用腹腔鏡灌洗引流術(shù)灌洗腹腔,可帶走大量的炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素,減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)及阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展.輕型水腫性胰腺炎不主張胰腺背膜剪開，重癥膽源性胰腺炎患者僅用剪刀剪開部分胰腺包膜，未行局部壞死組織清除,在胰腺上下緣及表面放置引流管［7］.有明顯壞死及胰腺膿腫形成者，才主張清理胰腺壞死組織.

我們認(rèn)為“早期積極”的手術(shù)可迅速減輕膽道壓力對胰腺的損害，同時通過不切開胰包膜可以保護(hù)胰腺屏障，防止引發(fā)的全身炎癥病變，防止胰腺向感染形成膿腫而演變，這也是我們主張ABP患者積極早期手術(shù)的主要原因.腹腔鏡手術(shù)根據(jù)具體情況選擇.無論何種術(shù)式及時通過手術(shù)解決膽道外科性病變，可以防止復(fù)發(fā).同時ABP是一全身性疾病，尤其是老年患