醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

(2013年版）

科室：神經(jīng)內(nèi)科授課人：亓勤德時(shí)間：2013-12-24中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2013-12-17國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委）、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家對(duì)2002年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行了修訂，形成了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（可以從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)家中醫(yī)藥管理局

2013年11月20日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。

第一章總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第一章總則

第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門(mén)或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章病歷的建立

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。

門(mén)(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。

第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷。

第二章病歷的建立

第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

第二章病歷的建立

病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

第三章病歷的保管第十條門(mén)(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén)（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第十一條門(mén)(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。

第十二條門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(mén)(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)(急)診病歷歸檔。

第三打章羅病歷四的保鄉(xiāng)豐管第十雜三條舅患諒者住廢院期針間，荒住院該病歷小由所籌在病錯(cuò)區(qū)統(tǒng)膨一保沃管。戲因醫(yī)斷療活厘動(dòng)或睛者工隆作需五要,須將挨住院暮病歷革帶離止病區(qū)梁時(shí),應(yīng)當(dāng)趟由病傳區(qū)指齊定的悔專門(mén)急人員貝負(fù)責(zé)址攜帶史和保茂管。醫(yī)療鞠機(jī)構(gòu)特應(yīng)當(dāng)握在收拔到住階院患泄者檢字查檢顧驗(yàn)結(jié)谷果和馬相關(guān)影資料稿后24小時(shí)訪內(nèi)歸風(fēng)入或族者錄做入住子院病預(yù)歷。張患李者出醬院后辭，住院洞病歷圾由病膝案管夫理部神門(mén)或粘者專(兼)職人蘭員統(tǒng)秀一保胃存、椅管理。第三靠章斬病歷音的?；惫艿谑乃臈l項(xiàng)醫(yī)拍療機(jī)桂構(gòu)應(yīng)宗當(dāng)嚴(yán)臉格病腥歷管耳理，陵任何撥人不得驕隨意霞涂改辣病歷，嚴(yán)禁率偽造尊、隱伏匿、筒銷毀燭、搶押奪、番竊取擱病歷。第四慈章慚病歷狹的借戀閱與費(fèi)復(fù)制第十跟五條陵除租為患書(shū)者提孟供診包療服泡務(wù)的樂(lè)醫(yī)務(wù)鴨人員葉，以眉及經(jīng)湖衛(wèi)生冊(cè)計(jì)生反行政奪部門(mén)赤、中嫁醫(yī)藥龍管理罵部門(mén)蜻或者秩醫(yī)療恥機(jī)構(gòu)掌授權(quán)用的負(fù)緊責(zé)病霜案管讀理、賭醫(yī)療佛管理蹈的部艷門(mén)或附者人衛(wèi)員外予，其他盞任何然機(jī)構(gòu)皆和個(gè)弓人不嶄得擅敵自查伯閱患柜者病涌歷。第十表六條蔬其匪他醫(yī)兩療機(jī)帝構(gòu)及笑醫(yī)務(wù)斃人員臣因科鴉研、癥教學(xué)朗需要刊查閱有、借氧閱病汽歷的,應(yīng)當(dāng)幻玉向患侄者就火診醫(yī)無(wú)療機(jī)窗構(gòu)提積出申鍬請(qǐng)，經(jīng)同緒意并耕辦理將相應(yīng)手手續(xù)鐵后方堂可查急閱、蹄借閱喊。查閱內(nèi)后應(yīng)亦當(dāng)立轉(zhuǎn)即歸貧還，借閱誤病歷板應(yīng)當(dāng)擠在3個(gè)工扒作日京內(nèi)歸雀還。穩(wěn)查閱稠的病罵歷資幕料不你得帶抽離患信者就辱診醫(yī)攜療機(jī)綱構(gòu)。第四諷章夕病歷烏的借狂閱與扒復(fù)制第十膜七條故醫(yī)壘療機(jī)命構(gòu)應(yīng)坊當(dāng)受地理下腸列人哲員和廉機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)豐復(fù)制時(shí)或者那查閱哲病歷慎資料喬的申男請(qǐng)，銷并依項(xiàng)規(guī)定踩提供汁病歷遭復(fù)制胳或者租查閱小服務(wù)島：春（喬一）竊患者道本人纖或者常其委毫托代熱理人尸；昨（說(shuō)二）戀死亡臟患者羨法定吸繼承噴人或?yàn)E者其快代理糖人。第四緊章朗病歷號(hào)的借連閱與邪復(fù)制第十救八條動(dòng)醫(yī)裙療機(jī)揭構(gòu)應(yīng)奔當(dāng)指隨定部醬門(mén)或禿者專濾（兼灑）職涂人員耕負(fù)責(zé)狼受理辰復(fù)制墓病歷剪資料毅的申板請(qǐng)。決受理眠申請(qǐng)亦時(shí)，擴(kuò)應(yīng)當(dāng)車要求課申請(qǐng)?jiān)耆颂岵垂┯袚]關(guān)證松明材壩料，促并對(duì)騾申請(qǐng)?jiān)牧弦男渭沂竭M(jìn)版行審片核。窯（一醬）申商請(qǐng)人嘩為患園者本馬人的口，應(yīng)當(dāng)壺提供托其有喝效身創(chuàng)份證掏明;（二掃）申貝請(qǐng)人騎為患浮者代片理人菠的，父應(yīng)當(dāng)提供決患者饒及其鉤代理毒人的原有效朽身份鎮(zhèn)證明抄，以搭及代仙理人賽與患餅者代標(biāo)理關(guān)軌系的畫(huà)法定蠻證明竊材料咐和授吸權(quán)委西托書(shū)；第四繡章足病歷戶的借荒閱與芽復(fù)制（三俱）申勻請(qǐng)人急為死浪亡患單者法津定繼杜承人灣的，贏應(yīng)當(dāng)提供勿患者蘋(píng)死亡羊證明躺、死淡亡患洗者法所定繼杯承人隙的有嗽效身河份證巨明，非死亡舟患者辱與法海定繼摔承人顫關(guān)系暢的法槳定證婦明材基料；辰（腸四）往申請(qǐng)躬人為腸死亡行患者鳴法定茅繼承鼻人代湯理人府的，困應(yīng)當(dāng)土提供善患者愉死亡虎證明陣、死現(xiàn)亡患案者法輛定繼近承人貫及其雨代理貿(mào)人的火有效五身份女證明暑，死潮亡患升者與丹法定集繼承啦人關(guān)壞系的鄰法定望證明導(dǎo)材料索，代理讀人與粒法定災(zāi)繼承叉人代席理關(guān)增系的就法定雞證明殃材料毯及授取權(quán)委飛托書(shū)。第四泉章頌病歷崇的借罰閱與匆復(fù)制第十揪九條鉛醫(yī)他療機(jī)聲構(gòu)可說(shuō)以為娛申請(qǐng)鎖人復(fù)灣制門(mén)毀（急指）診侄病歷催和住做院病壘歷中總的體情溫單錘、醫(yī)帽囑單茄、住夢(mèng)院志窄（入萍院記集錄）照、手霉術(shù)同卻意書(shū)臂、麻蔽醉同腸意書(shū)總、麻乎醉記嚴(yán)錄、氧手術(shù)中記錄尾、病佛重（泳病危淺）患似者護(hù)智理記憂錄、標(biāo)出院漏記錄嗎、輸訴血治錦療知或情同兄意書(shū)折、特題殊檢互查（預(yù)特殊岔治療衣）同朽意書(shū)目、病殖理報(bào)赤告、岔檢驗(yàn)抱報(bào)告推等輔腥助檢蠶查報(bào)鳴告單腎、醫(yī)團(tuán)學(xué)影冷像檢掀查資但料等近病歷臥資料蟻。第四墓章德病歷謊的借路閱與廚復(fù)制第二險(xiǎn)十條釀公綁安、融司法諷、人確力資當(dāng)源社珍會(huì)保索障、炎保險(xiǎn)享以及月負(fù)責(zé)喉醫(yī)療描事故胡技術(shù)已鑒定耍的部圈門(mén)，具因辦評(píng)理案核件、蘇依法湊實(shí)施邁專業(yè)想技術(shù)腿鑒定朋、醫(yī)蓋療保出險(xiǎn)審?fù)嘶驌嶂俨眉?、商海業(yè)保緒險(xiǎn)審叨核等喊需要張，提覆出審耗核、仗查閱瓶或者彩復(fù)制錦病歷鍋資料屬要求際的,經(jīng)辦攔人員兇提供將以下岔證明碌材料哥后，寄醫(yī)療魔機(jī)構(gòu)邀可以身根據(jù)樸需要誦提供乖患者旗部分販或全指部病臭歷:（一蛾）該踢行政區(qū)機(jī)關(guān)租、司遺法機(jī)堪關(guān)、朝保險(xiǎn)怎或者干負(fù)責(zé)排醫(yī)療繡事故戴技術(shù)乞鑒定輪部門(mén)舉出具棄的調(diào)櫻取病罰歷的解法定暢證明掌；侍（且二）應(yīng)經(jīng)辦繡人本斥人有部效身束份證丹明；救（三目）經(jīng)秀辦人穗本人普有效前工作侵證明冤（需票與該窗行政舅機(jī)關(guān)材、司酒法機(jī)鐮關(guān)、堆保險(xiǎn)讀或者臥負(fù)責(zé)懼醫(yī)療肉事故圖技術(shù)律鑒定府部門(mén)腸一致趙）。宣保險(xiǎn)霉機(jī)構(gòu)胖因商蛾業(yè)保滲險(xiǎn)審遮核等略需要掃，提誤出審政核、陸查閱唉或者屈復(fù)制耀病歷亦資料懲要求升的,還應(yīng)乞當(dāng)提拔供保黃險(xiǎn)合弟同復(fù)戀印件敞、患島者本逆人或墻者其羽代理涉人同扣意的那法定贈(zèng)證明罪材料;患者科死亡漿的，貍應(yīng)當(dāng)榮提供胖保險(xiǎn)書(shū)合同池復(fù)印尺件、燈死亡掙患者糊法定元繼承捕人或后者其朗代理睬人同業(yè)意的編法定誼證明淺材料狀。合手同或積者法戀律另訴有規(guī)直定的征除外叨。第四痛章爆病歷朵的借丑閱與闊復(fù)制第二臉十一改條葡按照《病歷毀書(shū)寫(xiě)惡基本姿規(guī)范》和《中醫(yī)浸病歷圖書(shū)寫(xiě)聽(tīng)基本詢規(guī)范》要求衣，病敲歷尚焰未完鼠成，綁申請(qǐng)藏人要哪求復(fù)寶制病凳歷時(shí)摟，可駛以對(duì)桃已完鍵成病邊歷先慮行復(fù)拌制，轎在醫(yī)住務(wù)人攀員按娃照規(guī)里定完健成病違歷后痛，再均對(duì)新黨完成喚部分駝進(jìn)行率復(fù)制銅。第四急章良病歷猾的借標(biāo)閱與猛復(fù)制第二孝十二談條鳴醫(yī)療友機(jī)構(gòu)鳥(niǎo)受理強(qiáng)復(fù)制罪病歷辭資料葬申請(qǐng)陷后，吃由指段定部精門(mén)或捕者專冶（兼榴）職壯人員丑通知蹤蝶病案剩管理孩部門(mén)蘋(píng)或?qū)８Z（兼怪）職逗人員變，在界規(guī)定撒時(shí)間氏內(nèi)將爐需要炒復(fù)制師的病撐歷資套料送若至指抓定地舌點(diǎn)，徹并在脖申請(qǐng)鈴人在緩場(chǎng)的減情況丸下復(fù)仍制；似復(fù)制磁的病事歷資摔料經(jīng)偉申請(qǐng)嘆人和犯醫(yī)療援機(jī)構(gòu)酒雙方件確認(rèn)蓬無(wú)誤舅后，蠻加蓋縮慧醫(yī)療撓機(jī)構(gòu)瞇證明委印記腐。游第僑二十刪三條口醫(yī)說(shuō)療機(jī)歐構(gòu)復(fù)步制病巧歷資綢料，璃可以茂按照齒規(guī)定黎收取集工本抽費(fèi)。第五舌章扣病歷簡(jiǎn)的封魔存與罷啟封第二奴十四滾條草依法球需要難封存川病歷沒(méi)時(shí)，應(yīng)當(dāng)苗在醫(yī)廈療機(jī)艙構(gòu)或剝者其紡委托按代理柿人、瞞患者外或者假其代正理人奸在場(chǎng)獨(dú)的情罩況下抗，對(duì)握病歷匆共同遷進(jìn)行跌確認(rèn)模，簽截封病偉歷復(fù)咐制件。宿醫(yī)摟療機(jī)幕構(gòu)申監(jiān)請(qǐng)封沖存病練歷時(shí)輛，醫(yī)役療機(jī)衡構(gòu)應(yīng)移當(dāng)告穴知患習(xí)者或尖者其根代理唉人共氣同實(shí)刺施病漫歷封必存；沉但患槐者或子者其頑代理票人拒墓絕或德者放麥棄實(shí)膛施病院歷封粥存的壯，醫(yī)大療機(jī)鴿構(gòu)可黃以在采公證接機(jī)構(gòu)遲公證捉的情堪況下捷，對(duì)棉病歷顏進(jìn)行華確認(rèn)度，由孕公證貝機(jī)構(gòu)欠簽封蠶病歷旺復(fù)制篩件。第五敘章鍵病歷優(yōu)的封壺存與摧啟封第二摩十五故條站醫(yī)療脾機(jī)構(gòu)布負(fù)責(zé)捏封存叼病歷坦復(fù)制療件的齊保管家。抱第對(duì)二十蜜六條所封椒存后頸病歷拆的原給件可弊以繼你續(xù)記愚錄和穩(wěn)使用序。鴨按顫照《病歷錫書(shū)寫(xiě)虹基本閉規(guī)范》和《中醫(yī)覽病歷隨書(shū)寫(xiě)擋基本侵規(guī)范》要求錯(cuò)，病炭歷尚酷未完布成，叛需要語(yǔ)封存劑病歷貓時(shí)，增可以徐對(duì)已爽完成禽病歷貴先行忌封存混，當(dāng)革醫(yī)師街按照茅規(guī)定額完成該病歷碎后，嚴(yán)再對(duì)革新完主成部講分進(jìn)率行封投存。溫第二谷十七眉條糊開(kāi)啟春封存暈病歷滾應(yīng)當(dāng)籍在簽瞞封各貿(mào)方在郊場(chǎng)的求情況塑下實(shí)討施。第六萄章餃病歷某的保埋存第