支氣管肺炎一、概述支氣管肺炎多見于嬰幼兒，多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)。病毒和細(xì)菌是各年齡期小兒肺炎的兩大主要病原。我國(guó)常見病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、腸病毒，偶有麻疹病毒，巨細(xì)胞病毒等。常見的細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等，偶有嗜肺軍團(tuán)、A族鏈球菌、厭氧菌等。其他病原體還有肺炎支原體、衣原體、曲霉菌、白色念珠菌等，其中肺炎支原體、肺炎衣原體也是小兒肺炎的重要病原,尤其在5歲以上小兒。肺炎支原體在非流行年間約占小兒肺炎病原的10%～20%,流行年份則可高達(dá)30%以上。各種細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、衣原體所致的肺炎表現(xiàn)各有其特點(diǎn)。二、臨床表現(xiàn)1、一般癥狀：起病急驟或遲緩。驟發(fā)的有發(fā)熱、拒食或嘔吐、嗜睡或煩躁、喘憋等癥狀。發(fā)病前可先有上呼吸道感染表現(xiàn)。小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽和肺部體征均不明顯；常見拒食、嗆奶、嘔吐或呼吸困難。2、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽，痰鳴，呼吸增快，呼吸可達(dá)40-80次/分；常見呼吸困難，嚴(yán)重者呼氣時(shí)有呻吟聲、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、口周發(fā)紺。WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)化特別強(qiáng)調(diào)呼吸增快是肺炎的主要表現(xiàn)，呼吸增快指：2個(gè)月以下幼嬰呼吸≥60次/分，2-12月嬰兒呼吸≥50次/分，1-5歲兒童呼吸≥40次/分。體格檢查胸部體征早期常不明顯，或僅有呼吸音變粗或稍減低。以后可聞及中、粗濕啰音；數(shù)天后，可聞及細(xì)濕啰音或捻發(fā)音；病灶融合擴(kuò)大時(shí)，可聽到管狀呼吸音，并有叩診濁音。若一側(cè)胸部叩診實(shí)音或/和呼吸音消失，則應(yīng)考慮有無合并胸腔積液或膿胸。3、其他系統(tǒng)表現(xiàn)：多見于重癥患者。⑴、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：嬰幼兒患肺炎時(shí)，常伴發(fā)嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。腹脹嚴(yán)重時(shí)致膈肌抬高，擠壓胸部，進(jìn)一步加重呼吸困難。⑵、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：嚴(yán)重肺炎患兒可出現(xiàn)脈搏增快，心音低鈍，甚至心力衰竭，表現(xiàn)為心率增快，可達(dá)160-200次/分或以上，肝臟短時(shí)間內(nèi)顯著增大，面色發(fā)紺，四肢浮腫，尿量減少。⑶、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：常見煩躁不安、嗜睡或兩者交替出現(xiàn)。少數(shù)患兒出現(xiàn)驚厥。4、并發(fā)癥：早期正確治療者并發(fā)癥少見。支氣管肺炎最多見的并發(fā)癥為不同程度的肺氣腫、肺不張，可隨著肺炎的治愈而逐漸消失。細(xì)菌性肺炎還應(yīng)注意膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎、中毒性腦病等并發(fā)癥。三、診斷1、急性起病，有呼吸道癥狀和體征。2、X線檢查肺部可見肺紋理增多，增粗，見斑片狀滲出影，若融合成片可見大片狀滲出影。由于支氣管內(nèi)分泌物阻塞，可產(chǎn)生肺不張和肺氣腫征。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)菌性肺炎病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，可達(dá)15-30×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)60-90%；但在重癥金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌肺炎者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高，甚至降低。病毒性肺炎時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多降低或正常。C-反應(yīng)蛋白檢查有助于細(xì)菌、病毒感染的鑒別。四、治療1、一般治療：保證患兒休息，避免過多刺激；室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)換氣。煩躁不安可加重缺氧可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，但不可過多使用鎮(zhèn)靜劑，避免咳嗽受抑制反使痰液不易排出。病程較長(zhǎng)者應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防治發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。2、抗感染治療⑴、抗生素治療：從病原學(xué)和抗生素合理使用角度,將小兒肺炎分成社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)兩大類。CAP是指無明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎，而HAP則指住院48h后發(fā)生的肺炎。明確為急性細(xì)菌性、肺炎支原體性、衣原體性下呼吸道感染的病人以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征；對(duì)病毒病原者病程≥7d，咳嗽明顯加重伴痰量增多和(或)膿痰增多者、外周血白細(xì)胞升高者也有經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的指征。由于小兒肺炎病原學(xué)檢測(cè)常需要侵入性操作,細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)又至少要待3～5d,故小兒肺炎多始于經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。所謂“經(jīng)驗(yàn)性”的依據(jù)是小兒肺炎病原學(xué)的構(gòu)成譜,因此CAP、HAP、新生兒感染性肺炎抗生素選用方案各不相同，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患兒肺炎嚴(yán)重程度、年齡、胸X線片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料等而選擇抗生素。常用抗生素療程:一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～7d。療程視不同病原細(xì)菌、病情輕重程度以及有無菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程7～10d,流感嗜血桿菌肺炎14d左右，葡萄球菌肺炎尤其是MRSA、MRSE療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)，平均28d左右,腸桿菌肺炎14～21d左右，銅綠假單胞桿菌肺炎21～28d左右。支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎需21d或更長(zhǎng)。真菌性肺炎療程則需1～2個(gè)月左右。⑵、抗病毒治療：與抗生素比較，抗病毒藥物較少。臨床常用利巴韋林、干擾素。利巴韋林為廣譜抗病毒藥，常用劑量10~15mg/kg.d，肌注或靜脈滴注。干擾素可霧化吸入治療或肌注給藥。3、對(duì)癥治療：病情嚴(yán)重者應(yīng)給予吸氧治療，要注意保持氣道通暢，可給予霧化吸入治療，如布地奈德；喘憋嚴(yán)重者，可給予特布他林、異丙托溴胺霧化吸入治療，必要時(shí)可甲基強(qiáng)的松龍靜脈給藥；應(yīng)注意呼吸道管理，指導(dǎo)拍背，必要時(shí)予吸痰治療。病情危重、經(jīng)積極治療缺氧仍不得改善者應(yīng)及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助通氣治療。4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療并發(fā)癥，如心力衰竭、肺氣腫、肺不張，膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎、中毒性腦病等。5、中醫(yī)藥治療。參考文獻(xiàn)：1、胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2012,第七版：1175~1185.2、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)