病案管理工作指導(dǎo)病案的定義

病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對其病情的主觀描述，醫(yī)務(wù)人員對病人的客觀檢查結(jié)果及對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的文件病案記錄的形式：文字；圖表；圖像；錄音等形式病案的載體：紙張；縮微膠片；磁盤；光盤等病案管理的意義?醫(yī)療方面病案是臨床實踐的原始記錄，他真實記錄了診療過程中病人所有資料，是業(yè)務(wù)人員診斷、治療和護理病人的重要依據(jù)?教學(xué)方面病案系統(tǒng)記錄了病人疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的全過程，是案例教學(xué)的重要教材，尤其是典型病例和某種疑難病例或罕見病例更是難得的實用教材?科研方面病案資料的積累可以提高臨床經(jīng)驗總結(jié)和科研結(jié)論的準(zhǔn)確性，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。?管理方面對病案分析和統(tǒng)計處理可以為醫(yī)院管理者提供大量關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度和工作效率等方面的信息，管理人員可以據(jù)此制定出正確的管理措施。?預(yù)防方面大量病案資料的積累、統(tǒng)計和分析，可為社會停工疾病分布和死因歸類的演變處資料，市疾病預(yù)防、婦幼保健、計劃生育等工作的重要參考依據(jù)。?歷史價值醫(yī)院積累和保存的病案，都客觀真實的記錄了該醫(yī)院在醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、人才培養(yǎng)和管理方面的發(fā)展史，特別是在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)方面的重大突破，是科技檔案和國家檔案的組成部分。?法律方面由于病案是病情和診療全過程的客觀原始記錄，在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等案件時是重要的法律證據(jù)。?醫(yī)療保險醫(yī)療保險公司在對醫(yī)療服務(wù)進行補償時，要對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的合理性進行評價，其主要手段是病案進行回顧性的調(diào)查病案組織管理的特點?病案組織管理工作于病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管理是相互依存、相互制約和相互促進的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息流的作用越強，反饋出來的病案質(zhì)量就越高，如果沒有科學(xué)的管理方法是是實現(xiàn)不了這些要求的。只有良好的組織管理，才能達到以病案信息指導(dǎo)醫(yī)教研實踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在提高醫(yī)教研質(zhì)量的同時提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始的良性循環(huán)。病歷質(zhì)量的責(zé)任人院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人各級各類醫(yī)務(wù)人員要對所書寫、審簽的醫(yī)療文書負(fù)責(zé)：醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員等醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控門診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)病案組織管理的任務(wù)?負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；?負(fù)責(zé)全部病案資料的統(tǒng)一管理，如門診病案的收集、整理、保管、供應(yīng)、?貯存、分類、編目、隨訪、計算機應(yīng)用和有關(guān)統(tǒng)計工作等；?檢查病案質(zhì)量；?組織開展新技術(shù)應(yīng)用；?研究病案管理的新方法。?依法收集醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析?向醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門提供統(tǒng)計報表和統(tǒng)計信息?管理及審定醫(yī)療記錄登記本門診病案管理流程1、病人初診時建立病歷2、掛號室建立姓名索引3、診療結(jié)束后，由門診病案室將門診病歷統(tǒng)一收回4、病案室簽收，由病案室保管并檢查。病案整理的意義?病案的整理是病案管理的重要環(huán)節(jié)，通過整理可以進一步了解和檢查病案資料的積累工作的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。對病案內(nèi)的材料要逐份檢查，剔除非病案的材料，若缺少某項紀(jì)錄，應(yīng)退回補齊，同時，檢查病案書寫質(zhì)量，對不符合病案書寫規(guī)定的，應(yīng)通知有關(guān)業(yè)務(wù)人員更正或添補。病案整理后，就要對病案內(nèi)的各種材料按規(guī)定順序排列，使其成為一組有系統(tǒng)的病案材料。病案保管病案的存放1、按編號順序排架存放。2、病案保管的安全措施?控制病案庫的濕度和溫度：病案庫的溫度在14-18℃，相對濕度在50%-65%較為適應(yīng)，保證良好的通風(fēng)和除濕?防止陽光暴曬病案庫采用封閉式建筑設(shè)計，或安裝防陽光直射的窗戶，以防止陽光的暴曬。?防鼠、滅蟲、防霉?防塵?防火病案的利用?病人姓名檢索是為了根據(jù)病人的姓名查找門診病案的目的而編制的，主要為臨床服務(wù)。在建立病案時，每一分病案都要按病人的姓名、性別、住址、病案號、身份證號、郵政編碼等建立索引。?疾病索引是把每份病案首頁上的疾病名稱和手術(shù)名稱按一定的方法建立索引。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上實現(xiàn)的。?計算機病案檢索系統(tǒng)運用計算機技術(shù)進行病案檢索為病案的快捷利用提供了途徑，他可以從多種關(guān)鍵詞進行檢索，是醫(yī)院病案管理的發(fā)展方向，其遠期的目標(biāo)是“無紙化病案”。病案管理制度病案的質(zhì)量管理?為了給醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作和科研工作提供優(yōu)質(zhì)的病案信息服務(wù)，必須對病案進行質(zhì)量管理，為此，應(yīng)做好兩方面的工作：1、提高病案書寫質(zhì)量?制定并案書寫規(guī)則，統(tǒng)一術(shù)語，統(tǒng)一格式，實行標(biāo)準(zhǔn)化管理?建立病案書寫質(zhì)量的各項檢查制度?把病案書寫質(zhì)量作為醫(yī)務(wù)人員工作能力考核的一個依據(jù)?把病案書寫質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理的范疇2、開展病案管理質(zhì)量評價?通過以下指標(biāo)可以對病案管理進行質(zhì)量評價，從而做到反饋控制。指標(biāo)如下：病案編號準(zhǔn)確率、病人姓名索引排位準(zhǔn)確率、查找病案分科傳送準(zhǔn)確率、報告單歸檔排架準(zhǔn)確率、病案微縮膠片存貯完好率、疾病分類和編碼符合率、病案信息計算機錄入準(zhǔn)確率等病案管理委員會病案管理委員會?成員：各臨床科室主任、護理部主任、門診部主任、醫(yī)務(wù)科長、信息科長、病案室主任?職責(zé)：對醫(yī)院病案進行技術(shù)只、咨詢和自量管理的組織，在病案工作上對病案室起指導(dǎo)、?檢查作用3、病案保存期限?《醫(yī)療機構(gòu)管理條令實施細(xì)則》規(guī)定：?“醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年”?4、病案利用的主要工具?（1）病人姓名索引?（2）疾病分類和手術(shù)分類索引病案借閱制度1、病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案。除醫(yī)院病案管理委員會、質(zhì)控、醫(yī)保合療部門及涉及患者醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員外，其他組織單位或個人均不得外借。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員一次借閱不得超過50份；進修生經(jīng)科主任同意后，報請醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不得超過20天，限期不還，催收無效者，按丟失病歷論處。3、借調(diào)病歷必須履行登記手續(xù)，要求逐份填寫患者姓名、病歷號、簽字并注明借調(diào)時間和借閱目的。4、所借閱病歷不得私自復(fù)印，不得超越借閱的目的，不得進行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為，并且應(yīng)按時歸還。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性。5、所借閱或查閱的病歷應(yīng)保存整潔完好。病歷復(fù)印管理制度

一、復(fù)印內(nèi)容：1、可以復(fù)印的病歷資料包括：門急診病歷、住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。2、病歷主觀資料，原則上不予復(fù)印，因公安、司法機關(guān)偵破案件等特殊需要，須經(jīng)主管業(yè)務(wù)副院長簽字同意后，方可復(fù)印。二、復(fù)印或復(fù)制病區(qū)住院病歷者，由科主任或護士長指定專人負(fù)責(zé)攜帶病歷給予復(fù)印或復(fù)制，并按照上述程序辦理有關(guān)手續(xù)。否則，視為無效病歷。由此引發(fā)的糾紛后果直接責(zé)任人承擔(dān)。三、病案復(fù)印或者復(fù)制必須在申請人在場的情況下，由病案室工作人員進行，復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由病案室加蓋復(fù)印章，病案室按照規(guī)定收取工本費。四、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表共同在場時進行封存，封存的病案