急性闌尾炎

acuteappendicitis教學目標1、了解闌尾的解剖生理特點及其臨床意義；2、熟悉本病發(fā)病原因、病理過程；3、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；4、熟悉急性闌尾炎病人的治療，護理措施和健康教育概念

急性闌尾炎(acuteappendicitis)是指由于闌尾腔阻塞后，細菌入侵闌尾壁而引起的急性炎性疾病。常見情緒波動，飲食無度，劇烈活動后突然起病。外科常見病，居各種急腹癥的首位。任何年齡都可發(fā)病，常見于青壯年。發(fā)病率男性高于女性。概念1886命名，1889年McBurney提出外科手術治療本病的觀點。一個世紀以來，由于外科技術、麻醉、抗菌藥物治療和護理的改進，絕大多數(shù)病人得到治愈，死亡率已降至0.1％左右。

解剖生理概要闌尾位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長約5～10cm，直徑0.5～0.7cm。解剖生理概要解剖生理概要【解剖與生理】

闌尾是位于盲腸內(nèi)后方的一個蚯蚓狀盲管，可分為基底、體、尖端3部分。其尖端可指向任何方向，常見有回腸后位、盲腸后位、盆腔位、盲腸內(nèi)側位等。解剖生理概要

其體表投影約在臍與右側髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥氏點(McBurney點)。麥氏點是選擇闌尾手術切口的標記點。

解剖生理概要

闌尾動脈系回結腸動脈的分支，是一種無側支的終末動脈，當血運障礙時，易導致闌尾壞死。解剖生理概要闌尾是一個淋巴器官，參與B淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟闌尾壁內(nèi)的大量淋巴組織在12-20歲時達高峰，以后隨年齡增長逐漸減少，60歲后消失成人闌尾切除，無損于機體的免疫功能病因急性闌尾炎發(fā)病三種學說闌尾腔梗阻學說：是最常見的病因神經(jīng)反射學說細菌感染學說:革蘭陰性桿菌和厭氧菌病理急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種類型：急性單純性闌尾炎：局限于粘膜層、粘膜下層。闌尾輕度腫脹，充血。病理

急性化膿性闌尾炎:闌尾腫脹明顯，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。闌尾周圍形成局限性腹膜炎，亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎病理壞疽性穿孔性闌尾炎：管壁壞死、穿孔，可形成彌漫性腹膜炎。闌尾周圍膿腫：大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。壞疽性闌尾炎穿孔（標本）

病理急性闌尾炎的轉歸有以下幾種：炎癥吸收消散炎癥局限化感染擴散蔓延臨床表現(xiàn)癥狀（SymPtoms）：腹痛：轉移性右下腹疼痛（疼痛特點）典型的腹病發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時（6～8小時）后轉移并局限在右下腹。約70％～80％的病人具有這種典型的轉移性腹痛的特點。部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。臨床表現(xiàn)癥狀：胃腸道癥狀：發(fā)病早期可能有厭食，惡心、嘔吐也可發(fā)生，但程度較輕。全身癥狀：早期乏力。炎癥重時出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，達38℃左右。闌尾穿孔時體溫會更高，達39℃或40℃。臨床表現(xiàn)體征（Sign)：強迫體位：病人來診時常見彎腰行走，且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時，其右髖關節(jié)常呈屈曲位。臨床表現(xiàn)體征：右下腹固定壓痛點：是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點。臨床表現(xiàn)體征：腹膜刺激征象：壓痛、反跳痛(Blumberg征)、腹肌緊張.提示闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變。右下腹包塊：如查體發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應考慮闌尾周圍膿腫的診斷。臨床表現(xiàn)其它體征：

1)結腸充氣試驗(Rovsing征)2)腰大肌試驗（Psoas)：病人左側臥，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方，位置較深。臨床表現(xiàn)其它體征：3)閉孔內(nèi)肌試驗（Obturator）：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉，引起右下腹痛為陽性。闌尾靠近閉孔內(nèi)肌，位置較低。臨床表現(xiàn)其它體征：

4)經(jīng)肛門直腸指檢：引起炎癥闌尾所在位置壓痛,壓痛常在直腸右前方。當闌尾穿孔時直腸前壁壓痛廣泛。

臨床表現(xiàn)實驗室檢查：血常規(guī)

大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高。白細胞計數(shù)升高到（10～20）×109/L，可發(fā)生核左移。部分病人白細胞可無明顯升高，多見于單純性闌尾炎或老年病人尿常規(guī)

由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在原尿中出現(xiàn)少量紅、白細胞，應與泌尿系疾病相鑒別。臨床表現(xiàn)其他檢查

鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、腹部X線平片、CT檢查等，對不典型的闌尾炎在診斷有困難時，可參考應用。

診斷根據(jù)轉移性右下腹痛（疼痛特點）、右下腹固定壓痛點（重要體征），結合其它體征陽性表現(xiàn)和輔助檢查，做出診斷并不難，注意與其它一些疾病鑒別。鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔:病人多有潰瘍。胸腹部X線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，則有助于鑒別診斷鑒別診斷右側輸尿管結石：突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放射。B超檢查或X線攝片在輸尿管走行部位可呈現(xiàn)結石陰影。鑒別診斷婦產(chǎn)科疾病：異位妊娠破裂卵巢濾泡或黃體囊腫破裂急性輸卵管炎和急性盆腔炎，卵巢囊腫蒂扭轉:B超檢查均有助于診斷。鑒別診斷急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童。急性胃腸炎：惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀較重，無右下腹固定壓痛和腹膜刺激體征。右側肺炎、胸膜炎:有呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征。鑒別診斷膽道系統(tǒng)感染性疾病，易高熱，甚至出現(xiàn)黃疽。此外，回盲部腫瘤、局限性回腸炎、小兒腸套疊等，亦需進行臨床鑒別。治療非手術治療：急性單純性闌尾炎不能耐受手術者、闌尾周圍膿腫有局限趨勢可采取保守治療。手術治療：現(xiàn)代醫(yī)學新觀念：一旦確診立即手術手術治療急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術，若腹腔內(nèi)有膿液，可根據(jù)病情放置乳膠管引流急性闌尾炎伴穿孔：切除闌尾后，清除腹腔膿液，并根據(jù)病情放置腹腔引流管闌尾周圍膿腫：膿腫尚未破潰時按急性化膿性闌尾炎處理，若以形成膿腫，先消膿再手術預后一、治愈標準：

1、手術切除闌尾，癥狀、體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。

2、非手術治療后，癥狀、體征消失。二、好轉標準：

1、闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術治療。

2、非手術治療后，癥狀、體征減輕。

護理護理評估（一）術前評估１.健康史２.身體狀況３.心理和社會支持狀況（二）術后評估１.手術情況２.康復狀況護理護理診斷／問題（一）焦慮（二）疼痛（三）潛在并發(fā)癥出血，切口感染，粘連性腸梗阻，腹膜炎，腹腔膿腫，闌尾殘株炎及糞漏等．護理預期目標（一）病人焦慮減輕或緩解（二）病人主訴疼痛減輕或緩解（三）病人病情變化，并發(fā)癥的發(fā)生能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理．護理護理措施

（一）術前護理１.心理護理２.加強病情的觀察生命體征腹部體征禁用鎮(zhèn)靜劑，如嗎啡等３.避免增加腸內(nèi)壓力觀察期間病人禁食禁飲，輸液應用抗生素，禁服瀉藥及灌腸．護理（二）術后護理

1、根據(jù)不同麻醉，選擇適當臥位，待病情平穩(wěn)后應改為半臥或低姿半臥位

2、觀察生命體征，每一小時測量血壓、脈搏一次，連續(xù)測量三次，至平穩(wěn)。如脈搏加快或血壓下降，則考慮有出血，應及時觀察傷口，采取必要措施。護理（二）術后護理

3、飲食：手術當天禁食，術后第一天流質(zhì)，第二天進軟食，在正常情況下，第3～4天可進普食。

4、術后3～5天禁用強瀉劑和刺激性強的肥皂水灌腸，以免增加腸蠕動，而使闌尾殘端結扎線脫落或縫合傷口裂開，如術后便秘可口服輕瀉劑。術后應用有效抗生素．護理（二）術后護理

5、講解早期活動的重要性，術后24小時可起床活動，促進腸蠕動恢復，防止腸粘連發(fā)生，同時可增進血液循環(huán)，加速傷口愈合。６、孕婦手術后除觀察母體及傷口情況外，還應觀察胎心變化，保證母子平安．加強切口護理，拆線時間延長．

護理（二）術后護理

７、術后老年人要注意保暖并鼓勵其咳嗽，咳痰．并協(xié)助按壓切口，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生．

護理（二）術后護理８、術后并發(fā)癥及護理切口感染腹腔內(nèi)出血闌尾動脈出血粘連性腸梗阻腹腔感染或膿腫闌尾殘株炎糞漏護理護理評價（一）病人的焦慮程度是否得到緩解（二）病人的疼痛是否得到減輕或消失（三）病人術后并發(fā)癥是否被及時發(fā)現(xiàn)并控制護理非手術治療的護理

主要適應于單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠早期和后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。病人取半坐位，禁食24～48h，以減少腸蠕動，有利炎癥局限。靜脈或肌肉注射抗生素治療控制感染。中藥以清熱解毒，行氣活血和通理攻下為主。護理非手術治療的護理注意觀察病人體溫、脈搏、呼吸、腹部體征變化，每3～4h測量1次。若短時間內(nèi)體溫升高至38.5℃以上，脈搏100次/min以上，腹痛加重，甚至出現(xiàn)里急后重癥狀時要及時手術治療。

腹痛病人觀察期間，禁止服止痛藥物，以免掩蓋腹部體征，影響觀察。禁食期間可以輸液，若醫(yī)生允許可進米湯、雞蛋羹、藕粉之類的流質(zhì)飲食。護理健康教育

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