臨床路徑ClinicalPaths:ToolsforOutcomesManagementClinicalpathways

Practiceguidelines/parameters

Clinicalguidelines

Clinicalprotocols/algorithms

Clinicalbenchmarking

1ppt課件臨床路徑一、臨床路徑的定義：

臨床路徑:是一種文件，用以描述對(duì)特定類型的病人提供多學(xué)科臨床照顧的常用方法，而且為達(dá)到持續(xù)性評(píng)價(jià)和不斷完善的目的，還要記錄出現(xiàn)的反常情況（差異）并進(jìn)行解釋。

關(guān)鍵要素：病人類型、醫(yī)療照顧的常用方法、偏離標(biāo)準(zhǔn)、連續(xù)性的評(píng)估和改進(jìn)2ppt課件臨床路徑一、臨床路徑的定義：臨床路徑是一項(xiàng)病人管理的工具，它的功能有支持連續(xù)性品質(zhì)改善、有效資源的利用、和提高病人照護(hù)品質(zhì)。倫敦健康科學(xué)中心發(fā)展之臨床路徑具有許多重要的目標(biāo)，包括降低成本和增加健康照顧的需求、維持以病人為中心的高品質(zhì)照顧、和住院日數(shù)。3ppt課件臨床路徑二.起源

早在1971年美國就巳成立SITO(TheServicesInteractionTargetsforOpportunities)基金會(huì)，致力于醫(yī)療品質(zhì)的改善及醫(yī)療費(fèi)用的控制。在1981年通過以DRG(diagnosisrelatedgroup)為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，很明顯的降低了病人的住院日數(shù)。因此，減少醫(yī)療費(fèi)用及提高醫(yī)療品質(zhì)就成為大家一齊努力的方向。

4ppt課件臨床路徑二.起源

在1990年美國波斯頓(Boston)的NewEnglandMedicalCenter(NEMC)就報(bào)告施行臨床路徑的經(jīng)驗(yàn)，她們是以護(hù)理部為發(fā)展中心，參加人員為臨床醫(yī)師及護(hù)理人員，當(dāng)時(shí)稱為臨床要徑(CriticalPath)，用來代替護(hù)理計(jì)劃(nursingcareplan)及作為護(hù)理人員照顧病人的參考。但近十年來卻在澳大利亞有了迅速的發(fā)展?，F(xiàn)在，在澳大利亞的大多數(shù)醫(yī)院正在開發(fā)、檢驗(yàn)和常規(guī)地應(yīng)用臨床路經(jīng)。

5ppt課件臨床路徑二.起源

另一早期發(fā)展臨床路徑的醫(yī)院，為美國俄克拉荷馬州(Oklahoma)土耳沙市(Tulsa)的HillcrestMedicalCenter，她們也是以護(hù)理管理為中心來發(fā)展。發(fā)展臨床路徑的委員會(huì)包括醫(yī)師、護(hù)理人員及各單位的有關(guān)人員，其目的是用臨床路徑來做為照顧病人的指針。

6ppt課件臨床路徑三、目的

開發(fā)臨床路徑的主要目的是出于節(jié)省經(jīng)費(fèi)和規(guī)范醫(yī)療行為的考慮。施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結(jié)果來分析及評(píng)估治療的方法，希望借著每天對(duì)于病人的觀察與記錄，找出一種最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，而這種治療方法是可以減少醫(yī)療費(fèi)用又可以維持或改進(jìn)醫(yī)療品質(zhì)的治療模式，并且是大部份的病人可以接受的。臨床路徑希望找出最有成本效益(cost-effective)的治療模式，而達(dá)到過去一樣的治療效果，或甚至比過去更好的醫(yī)療品質(zhì)。所謂最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數(shù)(lengthofhospitalstay)，在一定時(shí)間內(nèi)不會(huì)為了同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法。7ppt課件臨床路徑四、組織成員

組織內(nèi)的成員，就是包括管理決策者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其它醫(yī)療有關(guān)的人員。這些人組成了一個(gè)委員會(huì)，來發(fā)展推動(dòng)及評(píng)估臨床路徑。并定時(shí)開會(huì)檢討臨床路徑的實(shí)用性，使臨床路徑隨時(shí)更新又能配合醫(yī)學(xué)的發(fā)展。8ppt課件臨床路徑四.施行臨床路徑的準(zhǔn)備工作

1.計(jì)劃(planning)

從開始施行臨床路徑至最后的差異Variance)記錄及討論，在每一個(gè)步驟的流程中都必須明確地列出來。2.多元性的組織(Multidisciplinaryteam)

對(duì)該組織成員進(jìn)行有關(guān)臨床路徑的培訓(xùn)，達(dá)成共識(shí)，減少阻力；各有關(guān)參與單位，定期開會(huì)討論隨時(shí)遇到的問題。9ppt課件臨床路徑四.施行臨床路徑的準(zhǔn)備工作

3.教育(Education)

當(dāng)確定了路徑的推行策略后，就要開始教育臨床醫(yī)師、護(hù)理人員及相關(guān)的工作人員，同時(shí)要常開會(huì)說明施行臨床路徑的目的、意義。

10ppt課件四.施行臨床路徑的準(zhǔn)備工作4.設(shè)定目標(biāo)(Settinggoals)

設(shè)定明確的目標(biāo)，選擇適合施行臨床路徑的疾病或手術(shù)方法，并對(duì)有關(guān)人員說明施行路徑的益處臨床路徑11ppt課件臨床路徑

四.施行臨床路徑的準(zhǔn)備工作

5.醫(yī)師的參與(Physicianinvolvement）

(1)要有領(lǐng)導(dǎo)階層的資深醫(yī)師加入，以利臨床路徑的推動(dòng)。

(2)臨床醫(yī)師，包括施行臨床路徑有關(guān)或無關(guān)的醫(yī)師。

(3)臨床路徑的設(shè)計(jì)和每日的施行要有臨床主治醫(yī)師的推動(dòng)。

12ppt課件臨床路徑6.?？谱o(hù)理師的參與

(Nursespecialistinvolvement)借鑒以往臨床路徑實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)，?？谱o(hù)理師是推動(dòng)及施行臨床路徑最好的幫手。?？谱o(hù)理師負(fù)責(zé)照顧住院病人，病人每天的治療流程都可由?？谱o(hù)理師來評(píng)估，很快的可以發(fā)現(xiàn)治療的差異(Variance)，而馬上可以與主治醫(yī)師討論，修正不必要的差異。如果差異可以是適時(shí)改過，就不會(huì)影響整個(gè)臨床路徑的流程，也就不會(huì)造成醫(yī)療上不必要的浪費(fèi)。13ppt課件五.臨床路徑的選擇臨床路徑是控制醫(yī)療成本的一種工具(tool)，它可用來追蹤病人由住院到出院每天的治療過程，讓病人順著臨床路徑建議的治療方式進(jìn)行。同時(shí)臨床路徑也是一種系統(tǒng)(system)，它包括差異管理(variancemanagement)及質(zhì)量改進(jìn)(qualityimprovement)，而且也是醫(yī)療系統(tǒng)中各個(gè)組員間互相溝通的焦點(diǎn)。所以跟隨著臨床路徑，可以加強(qiáng)醫(yī)療計(jì)劃的連續(xù)性，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療體系間的合作性。14ppt課件五.臨床路徑的選擇選擇施行：

用于病人數(shù)量多的疾病或手術(shù)方法，且可以比較容易地形成模式的疾病管理和照顧模式

一般地：選擇使用路徑的疾病中，約60-80%

的病人可以施行臨床路徑，其余的20%則須用個(gè)案管理(casemanagement)來處理。而有些疾病是須要同時(shí)用臨床路徑及個(gè)案管理來探討的。除了這兩種方法以外，有很少部份的病人不適合用臨床路徑也不適合用個(gè)案管理，這些病人則須另外選擇管理途徑。15ppt課件六.臨床路徑的文件

為避免紙張的浪費(fèi)，施行臨床路徑的文件不須要太多，但有以下幾種是必須的。1.臨床路徑發(fā)展組織的說明文件

(1)臨床路徑施行流程圖

(ClinicalPathimplementationflowchart)

在對(duì)組織成員進(jìn)行說明及教育時(shí)，都須用到此流程圖來解釋整個(gè)臨床路徑施行的方法及過程。(2)臨床要徑的展示圖

(importantpath)

在臨床路徑中，有幾個(gè)步驟或幾天的治療程序?qū)τ谡麄€(gè)路徑影響是很大的，如果這幾個(gè)步驟或治療程序有延誤，就會(huì)延長整個(gè)臨床路徑的日數(shù)，這些步驟或程序我們稱為臨床要徑。在教導(dǎo)實(shí)際治療病人的臨床醫(yī)師及?？谱o(hù)師時(shí)，要特別強(qiáng)調(diào)臨床要徑的重要性。因臨床要徑是影響病人的住院日數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用最大的所在。16ppt課件六.臨床路徑的文件

2.疾病管理的臨床路徑表

3.差異報(bào)表(variancereportingform)

施行臨床路徑后，要登記病人沒有按照臨床路徑治療的地方，并探討原因，謀求改善或避免下一次犯同樣的錯(cuò)誤，所以每一位病人在出院/本病程結(jié)束后都須要填一份差異報(bào)表。4.差異號(hào)碼系統(tǒng)

(variancecodingsystem)

把每一種施行臨床路徑所發(fā)生的差異用號(hào)碼編排，以利計(jì)算機(jī)作業(yè)。然后以此號(hào)碼系統(tǒng)與差異報(bào)表聯(lián)接，對(duì)于后來的臨床路徑電腦化是很有幫助的。17ppt課件七.臨床路徑的施行

最重要的是每天的醫(yī)療照顧和差異記錄。如果差異小，不影響整個(gè)臨床路徑，就只登記和討論。如果差異是會(huì)影響整個(gè)臨床路徑的結(jié)果，但是可以修正的，就馬上與臨床醫(yī)師討論，做必要的修正。使治療流程又回到臨床路徑上，不致于影響到整個(gè)預(yù)期的結(jié)果。如果差異不只影響到整個(gè)臨床路徑，而且是不可能修正的，則須對(duì)整個(gè)差異的發(fā)生原因及過程做詳細(xì)的討論，以避免下一個(gè)病人再次發(fā)生。18ppt課件七.臨床路徑的施行

為了達(dá)到以上的施行方針，有一些步驟是必須的

1.詳細(xì)的記錄從病人住院開始，臨床路徑表就附在病歷上，跟隨著病人的檢查及治療措施，做每天詳細(xì)的記錄，一直到病人出院才將臨床路徑表收回。此種工作，由?？谱o(hù)理師來做最適當(dāng)，登記完后在表上的每日字段下簽名，以利后段的討論工作。2.發(fā)現(xiàn)差異并隨時(shí)修正

（臨床路徑的施行不能去限制醫(yī)師的治療措施）19ppt課件七.臨床路徑的施行

為了達(dá)到以上的施行方針，有一些步驟是必須的

3.差異報(bào)表與預(yù)期成果的對(duì)照

病人出院后應(yīng)針對(duì)每一個(gè)有差異的病人做詳細(xì)的討論，這種討論會(huì)最好是由臨床醫(yī)師、?？谱o(hù)理師、病房護(hù)理人員、臨床路徑組織的成員及相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員組成，找出差異報(bào)表與預(yù)期成果不同的原因（如果這種差異是可以修正的，則討論出修正的辦法，避免下次再發(fā)生，如果大部份的病人有同樣的差異，則考慮修改臨床路徑）。雖然訂定臨床路徑相當(dāng)費(fèi)時(shí)，但臨床路徑一定要常提出來討論、修正，使其成為最合適的治療方式。20ppt課件七.臨床路徑的施行

為了達(dá)到以上的施行方針，有一些步驟是必須的

4.臨床路徑的成果報(bào)告

5.臨床路徑的散布6.個(gè)案管理(casemanagement)

個(gè)案管理主要是針對(duì)復(fù)雜而醫(yī)療費(fèi)用高的個(gè)案做分析、評(píng)估及討論，大約有百分之二十以下的病人是適合用個(gè)案管理來探討的，所以個(gè)案管理與臨床路徑有不可分的關(guān)系，對(duì)于病人數(shù)目少的疾病不適合用臨床路徑來分析，就改用個(gè)案管理。

21ppt課件臨床路徑1）病人類型病人類型指臨床表現(xiàn)近乎相同，要求的干預(yù)相同，將達(dá)到相似的干預(yù)效果的一組病人。（WALL1994，Borkwiski1994）.例如那些來到醫(yī)院只是要求接生而無需其他干預(yù)的一類病人，沒有任何特出危險(xiǎn)指征（無論母親還是胎兒）。再如一類是選擇性地為了做扁桃體切除的病人。

22ppt課件臨床路徑2）常用的照顧方法：包括對(duì)特定類型病人常規(guī)采用的一系列診斷和治療活動(dòng)，以及這些活動(dòng)的時(shí)間安排和先后次序。例如，正常轉(zhuǎn)送過來的病人住院治療的過程一般包括許多固定的醫(yī)療活動(dòng)，如在準(zhǔn)許的時(shí)間內(nèi)對(duì)婦女的檢查，和24小時(shí)內(nèi)兒科醫(yī)生對(duì)嬰兒的檢查。

23ppt課件臨床路徑3）多學(xué)科的臨床醫(yī)療：至少，臨床路徑必須詳細(xì)說明包括醫(yī)療、護(hù)理、和相互合作的保健專職人員。其他臨床醫(yī)生的參與的細(xì)節(jié)可有可無，一般不包括非臨床的活動(dòng)，但也有另外一種觀點(diǎn)認(rèn)為參與的人越多越好。當(dāng)然有些情況有充分的理由要求各科臨床醫(yī)生參與，如病理科、麻醉和影像的醫(yī)生。和通常的醫(yī)療方法不同，在這些情況下他們是受歡迎的，是慎重的，比如，當(dāng)病人的狀況出現(xiàn)了意想不到的變化而需要調(diào)整治療時(shí)。另一個(gè)極端的情況是，當(dāng)病人由于沒能來得及轉(zhuǎn)送而耽誤了，這時(shí)他們就沒必要參與了。

24ppt課件臨床路徑4）偏離標(biāo)準(zhǔn)這是指偏離醫(yī)療的常規(guī)方法，或是與醫(yī)療的常用方法不一致。他們可能是有意計(jì)劃的和需要的（值得）做的。如一種治療的實(shí)施是根據(jù)病人病情的不可預(yù)測(cè)的變化而實(shí)施。其他極端的現(xiàn)象，他們可能是不需要的，如病人的出院延期，是因?yàn)獒t(yī)生錯(cuò)過了著手做出院計(jì)劃的可能的最早時(shí)機(jī)。

25ppt課件臨床路徑5）連續(xù)性的評(píng)估和改進(jìn)為什么要注明對(duì)常規(guī)醫(yī)療模式的偏離情況？主要原因是為評(píng)估提供基礎(chǔ)，從而證實(shí)改進(jìn)醫(yī)療的所存在的發(fā)展?jié)摿ΑＴ谶@種情形下，這種連續(xù)性的評(píng)估和改進(jìn)過程被稱差異分析(Schriefer1994)。衛(wèi)生保?。ㄡt(yī)療照顧的）方法需要在最新的知識(shí)基礎(chǔ)上不斷更新。26ppt課件臨床路徑

臨床路徑的主要特征有那些干預(yù)和成果在轉(zhuǎn)變實(shí)際發(fā)生的情況沒有發(fā)生的情況，為什么關(guān)于這個(gè)問題應(yīng)怎么辦誰做了調(diào)整，什么時(shí)候做的

27ppt課件臨床路徑Flymn1993描述路徑是：對(duì)多個(gè)學(xué)科可行的交流機(jī)制“幫助不同科的醫(yī)生進(jìn)行交流。28ppt課件臨床路徑

來自醫(yī)生擔(dān)憂：他們正被鼓勵(lì)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)方法效果可能不好，會(huì)忽視同一類型的不同病人之間的差異。他們不接受路徑的根本原因是自主決定的喪失。這是有道理的，如果應(yīng)用路徑的一個(gè)客觀原因僅僅是為了減輕由于個(gè)人傾向和癖好而造成的臨床活動(dòng)的改動(dòng)。但應(yīng)該指出路徑并非要求所有的情況下都必須遵循，這是不負(fù)責(zé)的。如果一個(gè)醫(yī)生想采納和一般不同的方法，他只要把變異記錄下來，然后分析就行了

29ppt課件臨床路徑

是所有的變異都要記錄，還是只記錄負(fù)向的變異，正面的例子如充血性心力衰竭病人可以比路徑規(guī)定的早一點(diǎn)出院，負(fù)面的變異如額外的資源被應(yīng)用、病人功能的恢復(fù)較預(yù)想的慢。30ppt課件臨床路徑Bower（1992）給出了一個(gè)例子：一個(gè)心肌栓塞的病人由于病房沒有床位而在CCU多住了一天。另有觀點(diǎn)認(rèn)為兩種情況都應(yīng)記錄。如果較低水平的資源利用經(jīng)常不斷的發(fā)生，則應(yīng)考慮對(duì)路徑進(jìn)行修訂。31ppt課件臨床路徑國家文件描述為：“消費(fèi)成果就是健康提供者的干預(yù)對(duì)患者健康狀況的影響”里用“消費(fèi)”使很多人不解，但這不重要，可被“病人”代替。注意，判斷成果要以沒有實(shí)施干預(yù)的病人的效果作為參照。這樣即使病人的狀況不斷地惡化也有可能是有正面的效果的。此外專家的定義大致相同。同意在概念上和實(shí)踐難點(diǎn)上的有意義的擴(kuò)展。關(guān)鍵問題是，假定健康狀況有一些不確定的不可比的因素，關(guān)鍵的問題就是如何進(jìn)行健康成果的測(cè)量。另一個(gè)問題是，在健康變化和干預(yù)之間建立因果聯(lián)系的控制的困難。但它有潛在的價(jià)值。進(jìn)一步的討論見第5章。結(jié)果測(cè)量的理由之一，需要在成本、照顧質(zhì)量、公平、和成果之間進(jìn)控制。另一個(gè)健康服務(wù)的唯一目的是健康的獲得，這一點(diǎn)需要不斷提醒所有人.在美國,一個(gè)動(dòng)機(jī)是健康提供者渴望和保險(xiǎn)公司建立有利的聯(lián)系。許多醫(yī)院常規(guī)地記錄照顧結(jié)果僅僅為了說明他們對(duì)病人健康所做的貢獻(xiàn)。澳大利亞也有相似的跡象。部分因買方包括私人保險(xiǎn)公司越來越關(guān)心和注意結(jié)果。

32ppt課件臨床路徑表3-5照顧要素的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)要素時(shí)間選擇變量員工方法評(píng)價(jià)DAY1+1hrRN按照MR-6評(píng)價(jià)出院計(jì)劃Day1NUM重視家庭支持按照DP-5的形式在第2、3天定計(jì)劃手術(shù)前救護(hù)Post-手術(shù)選中的藥物總之，盡量避免主觀因素引起的變量。團(tuán)隊(duì)能夠解決分歧和誤解?？扇〉霓k法是寫下兩個(gè)路徑，而不是在一個(gè)路徑下指出不同的處理33ppt課件臨床路徑