第五章圍手術(shù)期患者的護(hù)理定義圍手術(shù)期是指病人入院確定手術(shù)之日起到手術(shù)后康復(fù)出院這段時(shí)期。外科護(hù)士的職責(zé)：術(shù)前全面評(píng)估患者的身心狀況，使患者具備耐受手術(shù)的良好身心條件。術(shù)中確保患者安全和手術(shù)的順利實(shí)施。術(shù)后幫助患者盡快地恢復(fù)各種生理功能，防止并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)。術(shù)前護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施㈢手術(shù)分類手術(shù)時(shí)限性擇期手術(shù)限期手術(shù)急癥手術(shù)手術(shù)范圍大手術(shù)中手術(shù)小手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)護(hù)理評(píng)估㈠健康史具體病史現(xiàn)病史既往史手術(shù)史用藥史藥物過敏史個(gè)人史：抗凝血藥、降壓藥、利尿藥、皮質(zhì)激素、降血糖藥：青霉素、普魯卡因㈡身心狀況生理狀況年齡營養(yǎng)狀況體液平衡狀況感染情況重要器官功能心血管功能呼吸功能神經(jīng)系統(tǒng)功能腎功能肝功能血液功能內(nèi)分泌功能心理社會(huì)狀況心理狀況家庭社會(huì)狀況護(hù)理診斷

焦慮與對(duì)手術(shù)不了解及手術(shù)結(jié)果的擔(dān)憂有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與禁食或進(jìn)食不足，慢性消耗性疾病，持續(xù)嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等有關(guān)

體液不足與長期嘔吐、腹瀉和出血以及液體攝取不足有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、恐懼、身體不適、陌生環(huán)境等有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏疾病有關(guān)知識(shí)，缺乏手術(shù)前、后配合知識(shí)。護(hù)理措施生理準(zhǔn)備心理護(hù)理和社會(huì)支持深呼吸胸部手術(shù)者，訓(xùn)練腹式呼吸。腹部手術(shù)者，訓(xùn)練胸式呼吸。有效咳嗽取坐位或半坐臥位，上身微前傾，先輕咳數(shù)次，再深吸氣后用力咳嗽。灌腸一般手術(shù)：術(shù)前晚用0.5%—1%肥皂水灌腸一次。直腸、結(jié)腸手術(shù)：手術(shù)前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌腸一次，術(shù)前晚及手術(shù)日晨行清潔灌腸。急癥手術(shù)禁止灌腸結(jié)、直腸手術(shù)術(shù)前傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2日起進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)前3日起口服緩瀉劑（如番瀉葉、硫酸鎂、蓖麻油）；手術(shù)前2日晚用肥皂水灌腸一次，手術(shù)前1日晚及手術(shù)日晨清潔灌腸；手術(shù)前一天口服抗生素（甲硝唑、卡拉霉素、慶大霉素）。排便練習(xí)胃腸道準(zhǔn)備飲食一般手術(shù)：手術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。胃腸道手術(shù)：術(shù)前1—2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，手術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。置胃管或洗胃適用于胃腸道手術(shù)病人呼吸道準(zhǔn)備戒煙術(shù)前戒煙2周以上抗感染適用于有肺部感染及咳膿痰的病人抗生素超聲霧化NS40ml

慶大霉素4萬Uα-糜蛋白酶5mg超聲霧化手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)。皮膚準(zhǔn)備包括剃除毛發(fā)、清潔皮膚。皮膚準(zhǔn)備時(shí)間應(yīng)越接近手術(shù)開始時(shí)間越好，若皮膚準(zhǔn)備時(shí)間已超過24小時(shí)，應(yīng)重新準(zhǔn)備。練習(xí)術(shù)中適應(yīng)性體位

例（氣管推移訓(xùn)練）臥位訓(xùn)練（俯臥位）仰臥位特殊病人的準(zhǔn)備糖尿病手術(shù)前控制血糖于8mmol/L原接受口服降糖藥治療者，術(shù)前改用胰島素皮下注射。心血管疾病急性心肌梗死病人6個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)，6個(gè)月以上，只要沒有心絞痛發(fā)作，在監(jiān)護(hù)條件下可施行手術(shù)。心力衰竭病人在心力衰竭控制3—4周后再施行手術(shù)。營養(yǎng)不良心血管疾病患者腦血管疾病肝、腎疾病呼吸系統(tǒng)疾病患者密切觀察病情變化大出血患者，一邊抗休克一邊手術(shù)。迅速做好定血型、配血、備皮、藥物過敏試驗(yàn)等準(zhǔn)備。禁忌灌腸，不用瀉藥，不做復(fù)雜檢查和特殊檢查。做好解釋，穩(wěn)定情緒。醫(yī)護(hù)人員密切配合，工作迅速、準(zhǔn)確。急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)后病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估身心狀況生命體征切口狀況引流管情況輸液情況肢體功能重要臟器功能的評(píng)估舒適狀況護(hù)理診斷護(hù)理措施病人的體位安置根據(jù)麻醉方式安置臥位全麻：去枕平臥，頭偏向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：去枕平臥6—8小時(shí)硬膜外麻醉：平臥4—6小時(shí)，可不去枕根據(jù)手術(shù)需要安置臥位

根據(jù)手術(shù)需要安置臥位顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，取床頭抬高15o—30o頭高腳低斜坡臥位頸、胸部手術(shù)后采用高半坐臥位腹部手術(shù)后采用低半坐臥位脊柱或臀部手術(shù)后采用俯臥或仰臥位四肢手術(shù)后抬高患肢注意：休克病人應(yīng)采用仰臥中凹臥位。維持呼吸與循環(huán)功能嚴(yán)密觀察生命體征注意血壓、呼吸和心率的改變保持呼吸道通暢防止舌后墜促進(jìn)排痰和肺擴(kuò)張深呼吸、有效咳嗽翻身、拍背超聲霧化吸痰吸氧預(yù)防低血壓老年人一般常規(guī)吸氧迅速解除舌后墜氣管插管（口咽管）靜脈補(bǔ)液飲食護(hù)理非腹部手術(shù)局麻和小手術(shù)手術(shù)后即可進(jìn)食椎管內(nèi)麻醉手術(shù)6小時(shí)后可進(jìn)食全麻手術(shù)待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失可進(jìn)食。腹部手術(shù)禁食少量流質(zhì)飲食全量流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食軟食或普食24—48小時(shí)第3—4日第5—6日第7—9日切口護(hù)理觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛等征象切口愈合分級(jí)甲級(jí)愈合：切口愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)乙級(jí)愈合：切口處有炎癥反應(yīng)，但未化膿丙級(jí)愈合：切口化膿，需切開引流處理。切口拆線時(shí)間頭、面、頸部手術(shù)后3—5天拆線減張縫合手術(shù)后14天拆線胸部、上腹部、背部、臀部手術(shù)后7—9天拆線四肢手術(shù)后10—12天拆線（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長）下腹部、會(huì)陰部手術(shù)后5—7天拆線引流管護(hù)理引流管種類胃管、導(dǎo)尿管（置于空腔臟器）胸、腹腔引流管或引流條（置于體腔）引流管護(hù)理共同原則固定通暢無菌觀察手術(shù)后不適的護(hù)理一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛最劇烈，2—3日后逐漸減輕。若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加劇，需警惕切口感染的可能。小手術(shù)后口服止痛片（強(qiáng)痛定30mgpo）對(duì)皮膚和肌肉性疼痛有較好的效果。大手術(shù)后1—2日內(nèi)常需肌肉注射哌替啶止痛（哌替啶25—75mgim），必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵。疼痛護(hù)理發(fā)熱護(hù)理手術(shù)后由于機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，術(shù)后病人體溫可略升高，但一般38℃左右，臨床上稱之為外科手術(shù)熱或術(shù)后吸收熱。若術(shù)后3—6天后仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應(yīng)。處理方法外科手術(shù)熱可不需特殊處理高熱者，物理降溫，如冰袋降溫、酒精擦浴等。惡心、嘔吐護(hù)理原因麻醉反應(yīng)最為常見急性胃擴(kuò)張、腸梗阻等處理方法平臥且頭偏向一側(cè)，以防誤吸遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止吐藥（胃復(fù)安10mgim）觀察嘔吐及嘔吐物情況腹脹護(hù)理原因胃腸功能受抑制腹膜炎或低血鉀處理方法早期下床活動(dòng)禁食、胃腸減壓、肛管排氣新斯的明0.25—0.5mgim（非胃腸道手術(shù)）糾正低血鉀和治療腹膜炎呃逆護(hù)理常見原因神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致處理方法壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物治療。尿潴留護(hù)理若病人術(shù)后6—8小時(shí)尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留。處理方法無禁忌，可協(xié)助其坐于床沿或站立排尿建立排尿反射，如聽流水聲、下腹部熱敷、自我按摩導(dǎo)尿。注意：第一次導(dǎo)尿量超過500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1—2天。第一次放尿量不超過800—1000ml。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥某些手術(shù)后特有的并發(fā)癥術(shù)后出血發(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)臨床表現(xiàn)傷口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）失血性休克表現(xiàn)（出血量大）處理方法少量出血：更換敷料、加壓包扎、使用止血藥（立止血、止血芳酸等）出血量大：補(bǔ)充血容量、手術(shù)探查止血切口感染切口感染清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染常發(fā)生于手術(shù)后4天處理方法未形成膿腫：局部理療、使用抗生素膿腫形成：拆除局部縫線，加強(qiáng)換藥，二期縫合切口感染切口裂開多見于腹部手術(shù)后及臨近關(guān)節(jié)處常發(fā)生于手術(shù)后一周分類完全裂開部分裂開處理方法完全裂開：立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口及脫出的臟器，后手術(shù)治療部分裂開：用蝶形膠布固定切口，并用腹帶加壓包扎禁忌立即回納腹腔內(nèi)容物切口裂開肺部感染和肺不張常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者臨床表現(xiàn)：術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診時(shí)呼吸音減弱、消失，局限性濕羅音處理方法翻身、拍背及體位排痰深呼吸、自行咳嗽排痰超聲霧化抗生素治療尿路感染常繼發(fā)于尿潴留尿路感染上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎畏寒、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中段尿鏡檢有大量白細(xì)胞和細(xì)菌。尿頻、尿急、尿痛。處理方法解除尿潴留使用抗生素加強(qiáng)飲水深靜脈血栓形成多見于術(shù)后長期臥床、活動(dòng)少的老年人或肥胖病人。下肢多見。處理方法抬高患肢、制動(dòng)忌經(jīng)患肢靜脈輸液嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落給予尿激酶、右旋糖酐、肝素、華法林治療。

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點(diǎn)護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評(píng)價(jià)護(hù)理查房的方法與流程護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉?、個(gè)案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級(jí)查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(主管護(hù)師)、高級(jí)護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長).護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級(jí)護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對(duì)責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報(bào)告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對(duì)下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級(jí)護(hù)士專科護(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團(tuán)隊(duì)形式傳達(dá)醫(yī)者對(duì)患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對(duì)患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情報(bào)告及治療護(hù)理措施的實(shí)施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護(hù)理措施落實(shí)的效果，對(duì)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個(gè)過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落實(shí)是否得當(dāng)，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理質(zhì)量檢查混淆，避免只評(píng)價(jià)不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護(hù)士對(duì)話不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護(hù)士不對(duì)患者健康問題進(jìn)行互動(dòng)指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對(duì)患者不恰當(dāng)、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號(hào)：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻(xiàn)《***學(xué)院學(xué)報(bào)》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護(hù)理干預(yù)》支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因?yàn)闅夤?、支氣管的平滑肌受副交感神?jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢。加上夜間睡眠時(shí)平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時(shí)，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發(fā)作時(shí)臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時(shí)體溫可下降1℃過敏原因素血藥濃度降低護(hù)理干預(yù)環(huán)境保持避免與過敏原接觸體位調(diào)整做好心理護(hù)理合理用藥正確氧療加強(qiáng)巡視觀察加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)制定有可操作的流程及指引，制定相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以使各級(jí)護(hù)士及查房者能獲得同質(zhì)化+個(gè)性化的查房指引及培訓(xùn)，具體查房達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可涵蓋如下項(xiàng)護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)(1)患者感受到重視及專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。(2)責(zé)任護(hù)士了解患者，報(bào)告流暢符合患者實(shí)際并能互