外科學(xué)

創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

1醫(yī)學(xué)資料創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

TraumaandMilitaryinjury2醫(yī)學(xué)資料前言創(chuàng)傷死亡調(diào)查：美國(guó)20世紀(jì)20年代第7位

60年代第4位

35以下人群第1位中國(guó)1957年第9位

1975年第7位

1995年第4位全世界創(chuàng)傷致死100余萬(wàn)人/年傷數(shù)千萬(wàn)人/年中國(guó)死10余萬(wàn)人/年傷數(shù)百萬(wàn)人/年3醫(yī)學(xué)資料第一節(jié)創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷概論一概念和分類（一）概念

創(chuàng)傷（trauma）廣義——機(jī)械、物理、化學(xué)、生物等因素造成的機(jī)體損傷。

狹義——機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。戰(zhàn)傷（warwound）——戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗或戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境造成的機(jī)體損傷。4醫(yī)學(xué)資料一概念和分類（二）分類1、按致傷因素分類2、按受傷部位和組織器官分類3、按受傷后皮膚完整性分類4、按傷情輕重分類5、戰(zhàn)傷的特殊分類5醫(yī)學(xué)資料按致傷因素分類刃器傷鈍器傷沖擊傷擠壓傷燒傷、冷傷火器傷爆震傷毒劑傷核放射傷復(fù)合傷6醫(yī)學(xué)資料按受傷部位和組織器官分類部位（系統(tǒng)）：顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷等組織器官：腦挫裂傷氣管損傷肋骨骨折肝破裂等7醫(yī)學(xué)資料按受傷后皮膚完整性分類

（1）開(kāi)放性：擦傷（abrasion）、撕裂傷(laceration)、切割傷、砍傷、刺傷等

傷道類型：貫通傷盲管傷切線傷反跳傷等。（2）閉合性：挫傷(contusion)扭傷(sprain)

擠壓傷(crushinjury)震蕩傷(concussion)關(guān)節(jié)脫位閉合性骨折閉合性內(nèi)臟損傷等。8醫(yī)學(xué)資料按傷情輕重分類

一般分類：輕中重

各?？朴胁煌姆诸惙椒霸瓌t9醫(yī)學(xué)資料戰(zhàn)傷的特殊分類

一般分類：傷類傷部傷型傷勢(shì)等傷式分類：大出血窒息休克昏迷骨折氣胸截肢抽搐等。收容分類：救治分類后送分類傷標(biāo)：▲紅—重傷▲白—骨折▲藍(lán)—放射損傷▲黑—傳染病▲黃—化學(xué)毒劑分類牌：主要用于救治分類和后送分類10醫(yī)學(xué)資料二病理（一）局部反應(yīng)（二）全身反應(yīng)（三）組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥11醫(yī)學(xué)資料二病理（一）局部反應(yīng)—?jiǎng)?chuàng)傷性炎癥

組織細(xì)胞損害創(chuàng)傷出血、傷口污染炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放細(xì)菌侵入

血管通透性增加充血、滲出炎癥反應(yīng)

中性、吞噬細(xì)胞清除細(xì)菌、異物、壞死組織纖維蛋白滲出充填裂隙、促進(jìn)修復(fù)。休克

反應(yīng)強(qiáng)烈、滲出過(guò)多水腫代謝變化

12醫(yī)學(xué)資料二病理（二）全身反應(yīng)

1、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化

2、代謝變化

3、免疫系統(tǒng)變化13醫(yī)學(xué)資料

ACTH

下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸ADH水鈉吸收

GH尿量交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸兒茶酚胺

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)排K+H+,保Na+1、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化創(chuàng)傷疼痛緊張失血失液14醫(yī)學(xué)資料2、代謝變化

（1）基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加高血糖、高乳酸血癥、血中游離脂肪酸和酮體增加，尿素氮排出增加，

——負(fù)氮平衡。（2）水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)15醫(yī)學(xué)資料3、免疫系統(tǒng)變化創(chuàng)傷1、免疫抑制因子2、免疫抑制細(xì)胞3、神經(jīng)-內(nèi)分泌-

免疫功能網(wǎng)絡(luò)紊亂吞噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子功能下降對(duì)感染的易感性增加16醫(yī)學(xué)資料二病理（三）組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合

組織修復(fù)的基本方式：由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、充填、連接或替代損傷后的缺損組織。理想修復(fù)：組織缺損完全由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。17醫(yī)學(xué)資料1、組織修復(fù)的基本過(guò)程（1）炎癥期——傷后立即發(fā)生，持續(xù)3~5天血管和細(xì)胞反應(yīng);免疫應(yīng)答;血液凝固和纖維蛋白溶解.目的是清除損傷后壞死組織及異物，充填傷口，為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。18醫(yī)學(xué)資料1、組織修復(fù)的基本過(guò)程（2）再/增生期——組織再生、分化和肉芽組織生成，約4~6周。成纖維細(xì)胞創(chuàng)傷局部炎癥內(nèi)皮細(xì)胞組織基質(zhì)（膠原）肉芽組織新生血管

24~48h增值、分化遷移合成、分泌脫離基膜19醫(yī)學(xué)資料1、組織修復(fù)的基本過(guò)程(3)塑性期——通過(guò)各種介質(zhì)、酶的作用和運(yùn)動(dòng)應(yīng)力作用，調(diào)整修復(fù)組織，進(jìn)一步改構(gòu)和重建，以適應(yīng)生理功能。

①膠原纖維交聯(lián)增加、強(qiáng)度增大；

②多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；

③過(guò)度豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)消退；

④傷口的粘蛋白及水分減少等。

20醫(yī)學(xué)資料2、創(chuàng)傷愈合的基本類型（1）一期愈合——組織修復(fù)以原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，局部無(wú)感染、血腫或壞死組織，疤痕較小，修復(fù)快，結(jié)構(gòu)和功能達(dá)到或接近正常組織。（2）二期愈合——以纖維組織修復(fù)為主，疤痕較大，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能。21醫(yī)學(xué)資料3、影響創(chuàng)傷愈合的因素（1）感染——最常見(jiàn)。損害細(xì)胞和基質(zhì)。（2）損傷重、壞死組織多或有異物存留。（3）局部血運(yùn)障礙：①局部血管直接受損；②傷口包扎過(guò)緊，縫合張力過(guò)大，止血帶應(yīng)用過(guò)久；③休克；④原發(fā)血管病（靜脈曲張，脈管炎等）。（4）局部處理不當(dāng)：制動(dòng)不妥、清創(chuàng)不利等。（5）全身因素：①營(yíng)養(yǎng)不良；②大量使用細(xì)胞增生抑制劑；③免疫功能低下；④全身性嚴(yán)重疾病。22醫(yī)學(xué)資料（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥

1、感染：①傷口污染；②免疫功能下降；③腸原性感染。2、休克：失血性休克、感染性休克。3、脂肪栓塞綜合征：可見(jiàn)于嚴(yán)重的長(zhǎng)管骨折。主要病變部位是肺。4、應(yīng)激性潰瘍。5、凝血功能障礙。6、器官功能障礙：①ARFARDS等嚴(yán)重內(nèi)臟并發(fā)癥；②心臟、肝功能損害；③具體部位及器官并發(fā)癥。23醫(yī)學(xué)資料第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷和治療24醫(yī)學(xué)資料一創(chuàng)傷的診斷（一）受傷史——對(duì)了解損傷機(jī)制和估計(jì)傷情及演變有重要價(jià)值。1、受傷情況：致傷原因（類型、性質(zhì)、程度）；時(shí)間、地點(diǎn)（受傷環(huán)境）；暴力大小、著力部位、作用方式（直接或間接）、作用持續(xù)時(shí)間；受傷姿勢(shì)等。25醫(yī)學(xué)資料2、傷后表現(xiàn)及演變過(guò)程

不同部位的創(chuàng)傷有不同的表現(xiàn)，相同部位的創(chuàng)傷表現(xiàn)也不盡相同；了解病情的演變可有助于判斷傷情性質(zhì)及輕重；不要忽視傷后處理情況。傷口及出血：估計(jì)失血量、口渴等。頭部損傷：意識(shí)狀態(tài)、昏迷時(shí)間、肢體運(yùn)動(dòng)情況等。

胸部損傷：呼吸情況、胸痛、咳嗽等。

……

26醫(yī)學(xué)資料3、傷前情況——既往史相關(guān)疾?。焊哐獕?、出血史、慢性消耗性疾病、陳舊骨折等；長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物史等；飲酒；手術(shù)史；藥物過(guò)敏史；輸血史。27醫(yī)學(xué)資料（二）體格檢查分清輕重緩急，急、危、重者先積極搶救，并在急救中逐漸檢查。28醫(yī)學(xué)資料（二）體格檢查1、首先觀察生命體征及面容、意識(shí)、體位等，特別注意有無(wú)窒息、休克、大出血等，然后進(jìn)行全身情況檢查。2、根據(jù)受傷史及突出體癥，詳細(xì)檢查局部。3、開(kāi)放性損傷——傷口的大小、形狀、深淺、出血情況、有無(wú)污染及異物、創(chuàng)道位置、有無(wú)液體或氣體溢出等；有的損傷檢查需在手術(shù)室進(jìn)行。29醫(yī)學(xué)資料（三）輔助檢查

——有的放矢1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查等；2、穿刺和導(dǎo)管檢查：導(dǎo)尿及留置尿管、胸穿、腹穿、腰穿、CVP監(jiān)測(cè)等；3、影像學(xué)檢查：

X線平片、CT、B超、MRI、DSA

30醫(yī)學(xué)資料（四）創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)1、危重情況（窒息、休克、大出血、心搏驟停等）應(yīng)立即搶救，再進(jìn)行檢查。2、檢查步驟應(yīng)盡量簡(jiǎn)捷，動(dòng)作謹(jǐn)慎、輕巧，與詢問(wèn)病史同時(shí)進(jìn)行。3、不要遺漏比較隱蔽的損傷。4、不可忽視異常安靜的病人。5、一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對(duì)癥處理過(guò)程中密切觀察，爭(zhēng)取盡早確診。31醫(yī)學(xué)資料二創(chuàng)傷的處理（一）急救目的：挽救生命。原則：在處理復(fù)雜傷情時(shí)，應(yīng)首先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進(jìn)行后續(xù)處理，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件。32醫(yī)學(xué)資料（一）急救

必須優(yōu)先搶救的急癥：

心跳、呼吸驟停窒息活動(dòng)性大出血張力性氣胸休克內(nèi)臟脫出腦疝等

33醫(yī)學(xué)資料（一）急救

重視

住院前創(chuàng)傷救治急癥室搶救34醫(yī)學(xué)資料1、復(fù)蘇——心肺復(fù)蘇、腦復(fù)蘇2、通氣——（1）解除氣道梗阻（2）維持呼吸道通暢（3）保障換氣功能3、止血——指壓、加壓包扎、填塞、止血帶、鉗夾等。常用急救技術(shù)35醫(yī)學(xué)資料常用急救技術(shù)4、包扎——保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折及關(guān)節(jié)脫位、固定敷料等。5、固定——制動(dòng)，減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經(jīng)，有利于防治休克和搬運(yùn)。6、搬運(yùn)——利于進(jìn)一步診斷和治療，防止重復(fù)搬運(yùn)及再損傷。36醫(yī)學(xué)資料（二）創(chuàng)傷的進(jìn)一步救治1、判斷傷情：（1）第一類：致命性創(chuàng)傷（如大出血、開(kāi)放性或張力性氣胸、窒息等）——緊急復(fù)蘇、立即手術(shù)。（2）第二類：生命體征基本平穩(wěn)，（不會(huì)立即危及生命的刺傷，胸、腎、脊柱損傷，大骨折，顱內(nèi)血腫等。）——完成必要的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)。37醫(yī)學(xué)資料1、判斷傷情

（3）第三類：潛在性損傷，診斷尚不十分清楚，生命體征及一般情況尚好，在非手術(shù)治療的同時(shí)密切觀察病情，進(jìn)一步檢查，做好手術(shù)準(zhǔn)備，必要時(shí)手術(shù)。38醫(yī)學(xué)資料（二）創(chuàng)傷的進(jìn)一步救治

2、呼吸支持：維持呼吸道通暢，保障呼吸功能（通氣、換氣）。

3、循環(huán)支持：積極抗休克（止血、輸血、輸液等），維持心臟功能。

——?jiǎng)?chuàng)傷救治的基本措施——

“A.B.C支持”39醫(yī)學(xué)資料（二）創(chuàng)傷的進(jìn)一步救治4、鎮(zhèn)靜、止痛和心理治療5、防治感染：①及時(shí)正確的清創(chuàng)和換藥；②嚴(yán)格無(wú)菌操作；③應(yīng)用有效抗生素。6、密切觀察、及時(shí)處理7、支持治療：①維持水、電平衡；②保護(hù)重要臟器功能；③選用合適營(yíng)養(yǎng)。40醫(yī)學(xué)資料（三）急救程序

原則：先救命、后治傷1、隨時(shí)把握生命體征和意識(shí)、瞳孔等情況，認(rèn)真檢查傷部，迅速評(píng)估傷情；2、迅速處理危及生命的情況；3、重