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文檔簡介
城市特困戶申請書一、申請人基本信息姓名:性別:年齡:身份證號碼:聯(lián)系電話:現(xiàn)住地址:二、家庭情況1.家庭人口情況家庭人口總數(shù):與申請人關(guān)系:年齡分布:2.家庭收入情況申請人是否就業(yè):家庭月收入總額:家庭是否有其他經(jīng)濟來源:3.家庭住房情況住房類型:住房面積:是否有租房:租房情況:4.家庭成員情況家庭成員有無患有重病:家庭成員有無殘疾及殘疾情況:三、申請理由1.申請人的身體情況是否有患有重病、殘疾或慢性疾?。横t(yī)院就診情況:2.家庭經(jīng)濟困難情況家庭月收入是否低于當?shù)刈畹蜕畋U蠘藴剩杭彝ソ?jīng)濟來源是否單一或不穩(wěn)定:家庭是否有大額支出:3.其他情況是否參加過其他社會救助或扶貧項目:是否有其他特殊情況:四、申請人聲明我承諾所填寫的申請材料真實、完整、準確,愿意接受政府有關(guān)部門對我提供的材料進行核查。如發(fā)現(xiàn)弄虛作假,情節(jié)嚴重將承擔法律責任。同時,我保證如在獲得城市特困戶申請資格后,將遵守相關(guān)規(guī)定和要求,積極配合相關(guān)工作人員的指導和執(zhí)行。五、申請人簽名(申請人簽名)
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