護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)范例

1-1110:00患者于今日10:00出院，出院前進(jìn)行了詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括注意事項(xiàng)、飲食調(diào)理、藥物使用等方面。特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)于患者病情的觀察和及時(shí)就醫(yī)的重要性。同時(shí)還進(jìn)行了藥品的開(kāi)具和交代，囑咐患者按時(shí)服藥，并注意藥品的保存?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒑炞执_認(rèn)?；颊遆XX，男性，年齡XX歲，因膽結(jié)石于X年X月X日入院。經(jīng)過(guò)全麻下的腹腔鏡膽囊摘除手術(shù)，患者術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施到位，現(xiàn)在要求出院。醫(yī)生囑咐患者出院后應(yīng)注意休息，遵循清淡飲食，禁止食用肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達(dá)，氣血調(diào)和?；颊呒凹覍俦硎疽蚜私?。一、患者自述的記錄患者自述的記錄是醫(yī)療記錄中的客觀資料，需要記錄。在記錄時(shí)，應(yīng)盡可能記下患者的原話，并加上雙引號(hào)。如果記錄已整理，就不必加上雙引號(hào)。因?yàn)榛颊呖赡苁褂梅窖?、口頭語(yǔ)或俗語(yǔ)，不可能將患者的原話全部記錄下來(lái)。因此，在護(hù)理記錄患者自述時(shí)，通常不加雙引號(hào)。但是，如果記錄確實(shí)是患者自述的語(yǔ)言，則應(yīng)加上引號(hào)。二、病情的觀察和記錄護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，監(jiān)測(cè)和觀察患者的病情。那么，常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀，且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后續(xù)記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護(hù)士在觀察患者病情時(shí)，要觀察患者和家屬的主訴和患者的不適感覺(jué)，觀察到或檢查到的患者病情的變化，各種疾病的初期癥狀和合并癥，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。三、連續(xù)的護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化。例如，患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解或加重都應(yīng)該記錄。體溫升高后給予物理降溫，要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。四、護(hù)理措施記錄1、護(hù)士獨(dú)立操作的：如臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施。3、合作的措施：如氣管切開(kāi)、心肺復(fù)蘇、換藥等。五、護(hù)理措施效果記錄護(hù)理措施效果記錄指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察、健康教育、護(hù)理治療措施三個(gè)方面，考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施。例如，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸等。記錄患者的治療或護(hù)理效果時(shí)，應(yīng)客觀評(píng)價(jià)，避免使用主觀判斷語(yǔ)言。可以使用患者自我感覺(jué)的變化、生命體征數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀和體征的實(shí)際狀態(tài)進(jìn)行記錄。對(duì)于常規(guī)的健康宣教，可以簡(jiǎn)單記錄宣教項(xiàng)目，但對(duì)于存在不安全因素的患者，需要詳細(xì)記錄教育指導(dǎo)內(nèi)容。特殊檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理措施和用藥也需要進(jìn)行告知，并記錄患者或家屬對(duì)宣教項(xiàng)目的掌握情況。對(duì)于特殊告知項(xiàng)目，需要讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示以了解他們掌握的情況，并及時(shí)記錄。在轉(zhuǎn)床時(shí)，醫(yī)生應(yīng)下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，護(hù)士需要記錄病人轉(zhuǎn)床的情況，并在護(hù)理記錄單上標(biāo)注原床號(hào)和新床號(hào)，同時(shí)注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。在更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分可以不填寫(xiě)，直接寫(xiě)新床號(hào)即可。請(qǐng)假記錄需要包括病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間以及當(dāng)時(shí)的病情。如果病人擅自離院或拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況，也需要進(jìn)行記錄并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。護(hù)士應(yīng)該避免使用不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠涗?，必須明確表述病人的行為和護(hù)士的態(tài)度。在患者病情危重時(shí)，需要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書(shū)寫(xiě)。在長(zhǎng)期醫(yī)囑中，醫(yī)生通常不會(huì)寫(xiě)出所有的常規(guī)內(nèi)容，但是護(hù)理記錄單上需要記錄重要的護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，如醫(yī)生開(kāi)出的護(hù)理級(jí)別和巡視情況等。2、對(duì)于氣管切開(kāi)的患者，我們需要按照醫(yī)囑開(kāi)出的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，以預(yù)防呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生。這些內(nèi)容需要如實(shí)記錄下來(lái)。3、醫(yī)生開(kāi)出的觀察疼痛、陰道出血、傷口滲血等情況，我們需要記錄觀察結(jié)果。4、特殊用藥的情況需要詳細(xì)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。例如，使用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，都需要詳細(xì)記錄用藥情況。5、在進(jìn)行特殊檢查前，我們需要詳細(xì)記錄準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)。6、如果患者出現(xiàn)癥狀，醫(yī)生未給予處理意見(jiàn)，只是囑“觀察”，這同樣是醫(yī)囑，我們需要記錄醫(yī)生的全名和觀察的內(nèi)容。因此，在每天書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單時(shí)，我們需要查看醫(yī)囑和上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情并及時(shí)處理。（十二）對(duì)于突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)，例如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，我們需要詳細(xì)記錄，并在必要時(shí)讓患者或家屬簽字。（十三）對(duì)于異常的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果及藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，我們需要告知患者或家屬，并進(jìn)行記錄。（一）在記錄護(hù)理記錄單時(shí)，有些護(hù)士可能由于任務(wù)繁重或責(zé)任心不強(qiáng)，記錄缺乏真實(shí)性。有些護(hù)士可能只是坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書(shū)寫(xiě)，或者為了完成任務(wù)而馬虎從事，出現(xiàn)編造、添加記錄和主觀臆斷等情況。（二）在記錄護(hù)理記錄單時(shí)，有些護(hù)士可能對(duì)主觀與客觀的判斷混淆。對(duì)于患者的主訴資料描述不確切的情況，我們需要注明“患者自訴等”。例如，對(duì)于病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，我們需要真實(shí)記錄患者異常表現(xiàn)，而不是主觀判斷。同時(shí)，在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無(wú)法衡量、摸棱兩可的語(yǔ)言，以確保記錄的準(zhǔn)確性和參考